Cavitatea medulară

Clavica adultului

În ciuda acestora, clavicula nu este considerată a fi esențială, deoarece rezecția totală (claviculectomie) duce la o afectare redusă a funcției, cu condiția ca capetele musculare să fie reatașate (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot și Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al., 2007). Claviculectomia totală poate fi o procedură de salvare utilă pentru situațiile clinice în care restaurarea anatomiei osoase claviculare normale este imposibilă. Jockeyii prezintă un număr disproporționat de fracturi claviculare, iar perioada lungă de timp necesară pentru vindecarea fracturii întârzie revenirea la muncă și la echitație în general. O excizie chirurgicală completă a fragmentului lateral nu duce la nicio pierdere funcțională, iar jocheul se poate întoarce la muncă mai repede, fără teama de repetarea unei astfel de leziuni (Middleton et al., 1995).

Absența congenitală a claviculelor este rară și tinde să prezinte o tendință familială. Pacientul nu suferă nicio pierdere de putere la nivelul membrului superior și nicio restricție în mișcare. De fapt, absența bilaterală a claviculei duce la hipermobilitate în această regiune, astfel încât umerii pot fi apropiați în linia mediană atunci când brațele sunt aduse în față și marginile scapulare pot fi făcute să se suprapună atunci când brațele sunt aduse în spate (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). În aceste circumstanțe, mușchii care în mod normal s-ar atașa la clavicula osoasă își găsesc în schimb ancorarea într-o bandă fibroasă oblică.

Suprafața superioară este mai netedă decât cea inferioară și este preponderent un loc de atașare a mușchilor (Fig. 9-2A). Mușchii se separă în mod clar în cei care sunt atașați la fața medială a osului (sternocleidomastoidian și marele pectoral) și cei care sunt atașați mai lateral (trapezul și deltoidul). Zona intermediară (treimea mijlocie) care este lipsită de atașamente musculare a fost adesea folosită de anesteziști ca un loc anatomic adecvat pentru administrarea unui bloc supraclavicular la nivelul plexului brahial (Bollini et al., 2006). Acesta este, de asemenea, locul ales pentru prelevarea sângelui atunci când presiunea venoasă este scăzută, deoarece vena subclaviculară nu se poate prăbuși în acest punct deoarece este susținută de claviculă și de învelișurile fasciale ale acesteia. Locul este, de asemenea, esențial pentru o înțelegere clară a modelului de fractură care se observă la acest os (a se vedea mai jos). Pe această suprafață se poate găsi uneori un șanț între atașamentele trapezului și deltoidului. Aceasta este cauzată de o comunicare venoasă între venele cefalică și jugulară externă și reprezintă o rămășiță embriologică a unui canal venos anterior de mari dimensiuni (Frazer, 1948).

Suprafața inferioară a claviculei prezintă locuri de atașare bine dezvoltate atât pentru mușchi, cât și pentru ligamente (Fig. 9-2B). La capătul medial, extinzându-se de la suprafața inferioară pe marginea anterioară, se află fațeta articulară pentru primul cartilaj costal. Aceasta este în general continuă cu suprafața articulară sternală, dar poate apărea o fațetă complet separată și a fost raportată doar la om, deși funcția sa nu este încă pe deplin înțeleasă (Redlund-Johnell, 1986). Posterolateral la aceasta se află o zonă aspră pentru atașarea ligamentului costoclavicular (romboidal) foarte puternic. Acesta este un stabilizator major al claviculei și leagă strâns suprafața sa inferioară de prima coastă și de cartilajul costal al acesteia. Atașamentul clavicular al ligamentului poate fi atât de puternic încât să producă o depresiune profundă (fosa romboidală) care poate fi detectată pe radiografii și poate fi confundată cu necroza avasculară, osteomielita leziuni ale țesuturilor moi, cum ar fi o tumoare (Pendergrass și Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) sau gomajul sifilitic (Steinbock, 1976). De asemenea, fosa romboidală este considerată utilă pentru estimarea sexului și a vârstei la persoanele adulte (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

Musul sternohioidian mic se poate atașa la marginea posterioară a extremității sternale extinse, dar rareori lasă urme pe os. Mușchiul mare pectoral se extinde de la marginea anterioară pe suprafața inferioară, iar posterior acestuia se află mușchiul subclavicular, care ocupă un șanț de-a lungul axei suprafeței inferioare. Funcția acestui mușchi este de a stabiliza clavicula în timpul mișcărilor umărului (Cave și Brown, 1952). Subclaviusul nu poate fi palpat din cauza localizării sale profunde, care poate avea în mod fortuit un rol de protecție pentru a împiedica fragmentele unei fracturi cominutive să străpungă vasele subclaviculare (Ellis și Feldman, 1993). În special la bărbații tineri activi din punct de vedere fizic, atât tendoanele mușchiului subclavicular, cât și cele ale mușchiului scalenus anterior pot cauza obstrucția intermitentă a venei subclaviculare. Îndepărtarea primului mușchi ameliorează situația, cu o afectare redusă a integrității funcționale a centurii (McCleery et al., 1951).

Surghiul subclavicular este delimitat de crestele anterioare și posterioare care dau atașament la straturile anterioare și, respectiv, posterioare ale fasciei clavipectorale. Intersecția tendinoasă a mușchiului omohioidian este legată de creasta posterioară printr-o slingă fascială care este derivată din lamina profundă a stratului investitor al fasciei cervicale profunde. Last (1973) a sugerat că, la făt, mușchiul omohioidian aparține inițial grupului de mușchi infrahioidieni în formă de curea, dar, printr-un proces de migrare, atașamentul său se deplasează lateral de-a lungul claviculei pentru a-și adopta poziția finală la nivelul crestăturii suprascapulare. Adevărul acestei afirmații este oarecum îndoielnic și nu pot fi găsite alte referințe care să se refere la o astfel de formă neobișnuită și extinsă de migrare musculară. Cu toate acestea, este interesant de remarcat faptul că toți mușchii împărtășesc aceleași confinări fasciale și aceeași alimentare nervoasă (ansa cervicalis).

Fereastra nutritivă claviculară se găsește de obicei pe marginea posterioară în cele două treimi mediale, lateral față de punctul de maximă concavitate posterioară. Numărul de foramine nutritive asociate cu clavicula a fost investigat pe larg, cel mai frecvent fiind raportat un foramen dublu, urmat de un singur foramen și apoi de foramine triple sau cvadruple (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). Acest lucru susține lucrările anterioare care raportează variabilitatea numărului de foramine nutritive asociate cu clavicula (Parsons, 1916) și poate avea o anumită legătură cu numărul de centre de osificare primară care formează arborele (a se vedea mai jos). Artera nutritivă este derivată din artera suprascapulară în momentul în care trece adânc pe burta inferioară a mușchiului omohioidian. Alte foramine pot fi prezente în axa claviculei, dar acestea vor fi văzute ca trecând direct prin os (canaliculi claviculare). Acestea sunt formate prin trecerea nervilor supraclaviculari care sunt prinși în timpul dezvoltării timpurii a osului (Turner, 1874). După ce ies din os, nervii își continuă cursul pentru a alimenta pielea de deasupra mușchiului mare pectoral.

Celălalt ligament de susținere a claviculei este ligamentul coracoclavicular de la extremitatea laterală a osului (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Acest ligament este separat în două părți – partea conoidă (în formă de con), care se întinde de la procesul coracoid al scapulei până la tuberculul conoid de pe suprafața inferioară a claviculei, și partea trapezoidală care trece ca o foaie mai orizontală de la linia trapezoidală de pe procesul coracoid până la creasta trapezoidală de pe suprafața inferioară a claviculei. Tuberculul conoid se află mai posterior și mai medial față de creasta trapezoidală și, ocazional, poate fi vizibil un șanț, care marchează trecerea arterei subclaviculare, chiar medial față de tubercul (Ray, 1959). Între procesul coracoid și claviculă poate exista o articulație, deși nu este frecventă (Lewis, 1959; Aiello și Dean, 1990; Nalla și Asvat, 1995). Este reprezentată în mod egal la bărbați și la femei și, într-un studiu amplu, Kaur și Jit (1991) nu au constatat că este prezentă înainte de vârsta de 13 ani. În locul unei articulații adevărate, poate apărea o comunicare osoasă sau cartilaginoasă și, deși aceasta cauzează rareori simptome, o anumită limitare a mișcării umărului poate rezulta din interferența cu rotația scapulară liberă (Liebman și Freedman, 1938; Chung și Nissenbaum, 1975; Chen și Bohrer, 1990). Cho și Kang (1998) au constatat că articulația nu era prezentă la persoanele cu vârsta mai mică de 40 de ani și au sugerat că prezența acesteia era corelată semnificativ cu creșterea vârstei. În mod interesant, ei nu au găsit nicio corelație semnificativă între dimensiunea scapulei și prezența articulației.

Musul deltoid se atașează anterior la creasta trapezoidală, iar mușchiul trapez posterior la creasta trapezoidală. Există o zonă netedă de os situată între creasta trapezoidală și anexele trapezului și aceasta marchează locul în care mușchiul supraspinos trece în imediata apropiere a claviculei pe măsură ce se extinde de la fosa supraspinoasă a scapulei până la tuberculul mare al humerusului. Bursa subacromială poate ocupa această poziție.

Extremitatea medială (sternală) a claviculei are o formă aproximativ ovală și se poate extinde pe suprafața inferioară pentru a se articula cu primul cartilaj costal (Fig. 9-2C). Doar partea inferioară a feței sternale este în contact cu manubriul, deoarece restul suprafeței se proiectează în sus, dincolo de stern, în fosa jugulară. Articulația este sinovială, cu un disc fibrocartilaginos intraarticular, care este legat ferm de capsula articulară și de o serie de ligamente puternice, contribuind astfel la mobilitatea articulației. Ligamentele sternoclaviculare anterioare și posterioare susțin aspectele lor respective ale articulației, în timp ce ligamentul interclavicular unește marginile superioare ale celor două clavicule. În acest ligament se pot dezvolta oscioarele suprasternale (a se vedea capitolul 8). Ligamentul costoclavicular este suportul principal al acestei articulații, legând strâns suprafața inferioară a claviculei de suprafața superioară a primei coaste și de cartilajul costal al acesteia (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Datorită rezistenței acestui ligament în special, articulația rareori se dislocă, dar dacă o face, atunci tinde să fie deplasată anterior (Salvatore, 1968). În urma luxației, este obișnuit ca ligamentul costoclavicular să se rupă, deși este puțin probabil ca acest lucru să ducă la o afectare funcțională pe termen lung a articulației (Cyriax, 1919). Luxația acestei articulații poate provoca complicații grave, inclusiv compromiterea vasculară care poate să nu fie imediat evidentă, de aceea diagnosticarea precoce și reducerea ulterioară a luxației este esențială (Mirza et al., 2005).

Extremitatea laterală a claviculei poate fi fie îngustă, fie lată și cu aspect spatulat și se articulează cu apofiza acromionară a scapulei la nivelul articulației acromioclaviculare (Fig. 9-2D) (Terry, 1934; Keats și Pope, 1988). Fațeta articulară are o formă ovală și este mică în comparație cu fața sternală. Articulația este de natură sinovială și poate conține, de asemenea, un disc fibrocartilaginos intraarticular. Această articulație este menținută în poziție de ligamentul coracoclavicular puternic în partea inferioară și de ligamentul acromioclavicular mult mai slab în partea superioară. Un mecanism necunoscut, prin care osteoliza atraumatică a aspectului cel mai lateral al claviculei poate apărea în urma unei leziuni medulare, a fost raportat în literatura de specialitate (Roach și Schweitzer, 1997). Această afecțiune osoasă (abreviată AODC – osteoliză atraumatică a claviculei distale) a fost, de asemenea, raportată în asociere cu hiperparatiroidismul, scleroza sistemică progresivă, artrita reumatoidă și chiar ca urmare a activităților repetitive legate de stres, cum ar fi ridicarea greutăților (Madsen, 1963; Halaby și DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). O bună trecere în revistă a acestei afecțiuni este oferită de Schwarzkopf et al. (2008).

Mișcările claviculei sunt pasive și sunt determinate de mișcările scapulei. O mișcare specifică la capătul acromial are ca rezultat o mișcare opusă la capătul sternal, deoarece clavicula acționează ca un balansoar fiind legată în jos de ligamentul său coracoclavicular în lateral și de ligamentul costoclavicular în medial (Inman et al., 1944). Aceste ligamente leagă extremitățile claviculei atât de strâns încât cea mai frecventă leziune este fractura care apare, în general, în locul cel mai slab, adică între cele două ligamente, în zona neprotejată de atașamentele musculare și la joncțiunea dintre cele două curburi ale axei.

Acesta este osul cel mai frecvent fracturat din schelet și aproape 80% din toate fracturile claviculare se vor produce la joncțiunea dintre segmentele medial și lateral, doar 15% dintre fracturi apărând la nivelul extremității laterale și 5% la nivelul extremității mediale (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). Fracturile apar, în general, în urma unei violențe indirecte, cum ar fi o cădere pe mâna întinsă sau o cădere pe umăr. În urma unei fracturi, mușchiul trapez este incapabil să susțină greutatea membrului, iar fragmentul lateral este deprimat și tras medial de către mușchii teres major, latissimus dorsi și pectoralis major. În ciuda dificultății de imobilizare a osului, fractura se va reunifica, în general, în orice circumstanțe, deoarece clavicula prezintă o capacitate de vindecare remarcabilă (Ghormley et al., 1941). Vindecarea focarului de fractură este rapidă, sugarii prezentând unirea în aproximativ 2 săptămâni, copiii în 3 săptămâni, adulții tineri în 4-6 săptămâni și adulții maturi în aproximativ 6 săptămâni (Rowe, 1968). Neuniunea după 4-6 săptămâni este rară (Ghormley et al., 1941). Cu toate acestea, fracturile claviculare nu trebuie luate în considerare cu ușurință, deoarece pot apărea diverse complicații, de ex. unirea întârziată, non-unirea persistentă, durere cronică, parestezii reziduale, sensibilitate locală, alterarea funcției umărului ca urmare a deformării sau a durerii, pierderea parțială a mișcării umărului, sindromul de ieșire toracică, leziuni ale canalului toracic, compresia arterei sau venei subclaviculare, tromboză sau pseudoanevrism, pneumotorax, hemotorax, paralizie a plexului brahial, refracturare și deces (Kitsis et al, 2003). Prezența mușchiului subclavicular asigură faptul că ruptura vaselor majore este rară în urma fracturii, deși se spune că aceasta a fost cauza morții dată pentru Sir Robert Peel atunci când a fost aruncat de pe cal în Hyde Park (Evans, 2006).

Fracturile extremității laterale reprezintă aproape jumătate din toate fracturile claviculare care nu se unesc, deși ele reprezintă doar aproximativ 15% din fracturile claviculare în ansamblu (Gurd, 1941; Neer, 1968). Această neunire poate duce la o resorbție a fragmentului lateral al claviculei (Yochum și Rowe, 1987) și este, în general, mai frecventă la vârstnici (Robinson, 1998).

Proxima apropiere a claviculei de teaca neurovasculară axilară importantă poate duce la o serie de sindroame clinice. Bateman (1968) a comparat clavicula cu constricția întâlnită într-o clepsidră, în care structurile sunt canalizate împreună înainte de a se dispersa din nou de o parte și de alta a osului. El a rezumat că leziunile supraclaviculare tind să aibă ca rezultat perturbări neurologice, în timp ce o combinație de tulburări neurologice și vasculare indicau leziuni fie în spatele claviculei, fie în regiunea infraclaviculară.

Hiperostoza sternocostoclaviculară este o afecțiune clinică care a fost descoperită aproape exclusiv la japonezi. Etiologia sa este incertă, dar poate fi de origine bacteriană, deoarece este adesea întâlnită asociată cu pustuloza palmară și plantară (Beck și Berkheiser, 1954; Resnick et al., 1981; Chigra și Shimizu, 1989). Procesul inflamator se întinde pe mai mulți ani și are perioade de exacerbare urmate de remisiune. Pacientul se prezintă, în general, cu dureri în partea superioară a toracelui și a centurii scapulare. Examenul radiologic relevă o hiperossificare periostală și endosteală a sternului, claviculelor, coastelor superioare și a țesuturilor moi din jur. Inflamația cronică duce la hiperostoză progresivă și, în cele din urmă, la osificarea țesuturilor moi. După câțiva ani de inflamație cronică, poate apărea fuziunea articulațiilor sternoclaviculare (Carroll, 2011). În această afecțiune, claviculele sunt adesea descrise ca fiind mărite simetric și asemănătoare unei bâte.

Clavicula adultă tinde să supraviețuiască cu succes inhumării datorită învelișului său gros de os compact și, prin urmare, are o anumită valoare atât în investigațiile medico-legale, cât și în cele antropologice (Lin, 1991). Ea poate fi utilă în determinarea sexului (Thieme și Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit și Singh, 1966; Steel, 1966; Singh și Gangrade, 1968; Rogers și colab., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou și colab., 2012), estimarea vârstei la moarte (Walker și Lovejoy, 1985; Kaur și Jit, 1990; Stout și Paine, 1992; Langley-Shirely și Jantz, 2010; Brough și colab, 2013), estimarea staturii (Jit și Singh, 1956), evaluarea rasială (Terry, 1932), stabilirea mâinii (Longia et al., 1982; Steele și Mays, 1995) și identificarea personală (Sanders et al., 1972).

Clavicula este neobișnuită sub un alt aspect. Este în general recunoscut faptul că osul stâng este de obicei mai lung decât cel drept în cadrul unui individ, deși cel drept este în general cel mai robust (Auerbach și Raxter, 2008). Mulți autori au atribuit acest lucru unor factori diferiți, inclusiv încărcarea diferențială, asimetria ligamentară sau vascularizația dominantă. Mays et al. (1999) au concluzionat că o astfel de asimetrie se datorează unei inhibiții a creșterii longitudinale din cauza unei polarizări a încărcăturii mecanice, în special prin compresie axială.