Ce înseamnă „necesar din punct de vedere medical” în Medicare?

iulie 9, 2021admin

„Necesar din punct de vedere medical” este un standard pe care Medicare îl folosește atunci când decide dacă va acoperi un serviciu sau un articol de îngrijire a sănătății. Acest lucru se aplică la orice, de la vaccinuri antigripale și screening-uri preventive, la dializă renală și scaune cu rotile. Dar ce înseamnă cu adevărat această sintagmă și cum vă afectează pe dumneavoastră ca beneficiar?

Definiția Medicare de „necesar din punct de vedere medical”

Potrivit Medicare.gov, serviciile sau consumabilele de îngrijire a sănătății sunt „necesare din punct de vedere medical” dacă:

Sunt necesare pentru a diagnostica sau trata o boală sau o vătămare, o afecțiune, o boală (sau simptomele acesteia).
Îndeplinesc standardele medicale acceptate.

În conformitate cu această definiție, anumite servicii, echipamente medicale și medicamente nu sunt considerate necesare din punct de vedere medical și nu sunt acoperite de Medicare:

Servicii stomatologice de rutină, inclusiv examene dentare, curățări, plombări și extracții
Servicii oftalmologice de rutină, inclusiv examene oftalmologice, ochelari sau lentile de contact
Majoritatea serviciilor auditive, inclusiv examene non-diagnostice și aparate auditive
Acupunctură
Vitamine
Medicamente fără prescripție medicală

În unele cazuri, Medicare poate acoperi un serviciu pe care în mod normal nu îl acoperă dacă este legat de o procedură acoperită. De exemplu, în timp ce majoritatea îngrijirilor dentare de rutină nu sunt acoperite în mod normal, Medicare va acoperi un examen dentar care face parte dintr-un examen preoperator dacă sunteți pe cale să beneficiați de un transplant de rinichi sau de înlocuirea unei valve cardiace. Medicare va plăti, de asemenea, pentru extracțiile dentare care sunt necesare pentru a vă pregăti gura pentru radioterapie în cazul unei boli neoplazice (de exemplu, cancerul care implică gura sau maxilarul).

Ca un alt exemplu, serviciile oftalmologice de rutină nu sunt acoperite de Medicare și, în mod normal, veți plăti costul integral pentru examene oftalmologice, lentile de contact și ochelari de vedere. Cu toate acestea, dacă vă operați de cataractă pentru implantarea unei lentile intraoculare, Medicare vă ajută să acoperiți costul lentilelor de corecție (fie o pereche de ochelari, fie un set de lentile de contact). Veți plăti 20% din suma aprobată de Medicare, iar franșiza Medicare Partea B se aplică.

Servicii necesare din punct de vedere medical în cadrul Original Medicare

Original Medicare este programul guvernamental de asistență medicală, alcătuit din Medicare Partea A (asigurare de spital) și Partea B (asigurare medicală). Partea A a Medicare acoperă serviciile și tratamentele necesare din punct de vedere medical pe care le primiți într-un mediu de internare, inclusiv:

Îngrijiri spitalicești
Îngrijiri la un centru de asistență medicală calificată*
Îngrijiri de tip hospice
Servicii de sănătate la domiciliu

*Medicare acoperă îngrijirile de asistență medicală atunci când îngrijirile necalificate, de custodie (cum ar fi ajutor pentru sarcinile zilnice, cum ar fi scăldatul sau mâncatul) nu sunt singurele îngrijiri de care aveți nevoie. Această acoperire este, în general, pentru o perioadă limitată de timp.

Medicare Partea B acoperă serviciile și îngrijirile necesare din punct de vedere medical de care ați putea avea nevoie într-un cadru ambulatoriu, cum ar fi:

Examinări de bunăstare
Examinări preventive
Certe vaccinări, inclusiv vaccinurile antigripale
Radiografii
Teste de laborator
Servicii de sănătate mintală
Cerite medicamente eliberate pe bază de rețetă pe care nu vi le administrați singur (cum ar fi medicamentele intravenoase)

Servicii necesare din punct de vedere medical în cadrul planurilor Medicare Advantage

Programul Medicare Advantage (cunoscut și sub numele de Medicare Partea C) este o altă opțiune pe care o puteți avea ca beneficiar Medicare. Planurile Medicare Advantage sunt disponibile prin intermediul companiilor de asigurări private care încheie contracte cu Medicare și reprezintă o altă modalitate de a beneficia de acoperirea Medicare Partea A și Partea B.

Potrivit legii, planurile Medicare Advantage trebuie să acopere cel puțin același nivel de acoperire medicală ca și Original Medicare, inclusiv toate serviciile necesare din punct de vedere medical în cadrul Medicare Partea A și Partea B (cu excepția îngrijirii în ospicii). Cu toate acestea, planurile individuale Medicare Advantage au, de asemenea, flexibilitatea de a acoperi servicii suplimentare care nu sunt considerate necesare din punct de vedere medical în cadrul Original Medicare; acestea pot include beneficii precum servicii oftalmologice sau stomatologice de rutină, programe de sănătate și wellness, servicii auditive sau medicamente pe bază de prescripție medicală acoperite în cadrul Medicare Partea D.

Planurile Medicare Advantage pot varia destul de mult atunci când vine vorba de beneficiile specifice pe care le acoperă, așa că verificați întotdeauna cu planul individual dacă sunteți interesat de un anumit serviciu.

Dacă doriți ajutor pentru a găsi opțiuni de planuri Medicare care să acopere servicii specifice de îngrijire a sănătății, un agent de asigurări licențiat eHealth vă poate ajuta să căutați o acoperire care să se potrivească nevoilor dumneavoastră specifice și bugetului. Pur și simplu ridicați telefonul și sunați pentru a vorbi cu un agent de asigurări licențiat sau folosiți instrumentul nostru de căutare a planurilor de pe această pagină pentru a căuta opțiuni de planuri în zona dumneavoastră.

Ce se întâmplă dacă Medicare nu acoperă un serviciu pe care îl consider necesar din punct de vedere medical?

În cele mai multe cazuri, dacă Medicare decide că serviciul sau echipamentul dvs. nu corespunde definiției sale de necesar din punct de vedere medical, nu veți fi acoperit și va trebui să plătiți din buzunar costul total.

Cu toate acestea, aveți câteva opțiuni în cazul în care Medicare nu acoperă un serviciu sau un articol de îngrijire a sănătății de care credeți că aveți nevoie.

Solicitarea unei decizii de acoperire în avans

Dacă nu sunteți sigur dacă un serviciu sau un articol de care ați putea avea nevoie este acoperit, puteți solicita Medicare o decizie de acoperire în avans, care este un document de la Medicare care vă informează dacă un anumit serviciu sau echipament este acoperit și care ar putea fi costurile dumneavoastră. Modul în care faceți acest lucru depinde de faptul dacă aveți Original Medicare sau un plan Medicare Advantage.

Dacă sunteți înscris în Original Medicare și medicul dumneavoastră, un alt furnizor de servicii medicale sau furnizorul consideră că Medicare probabil (sau cu siguranță) nu va acoperi un anumit serviciu sau un anumit echipament, acesta vă poate da o „Notificare anticipată de neacoperire a beneficiarului”, care este o notificare în care se precizează ce nu va acoperi Medicare și motivele neacoperirii, precum și care vor fi costurile dumneavoastră estimate. De aici, puteți decide dacă doriți totuși să continuați să obțineți procedura sau echipamentul, având în vedere că este posibil să trebuiască să plătiți anumite costuri sau, în unele cazuri, întregul cost, din buzunar. Rețineți că o Notificare anticipată de neacoperire a beneficiarului nu este necesară pentru serviciile sau articolele care nu sunt niciodată acoperite de Medicare.

Dacă sunteți înscris în Medicare Partea C, puteți solicita o decizie anticipată de acoperire din partea planului dumneavoastră Medicare Advantage. Aceasta este o notificare din partea planului dumneavoastră Medicare Advantage care vă permite să știți dacă un anumit serviciu este acoperit și care ar putea fi costurile dumneavoastră.

Contestarea unei decizii de neacoperire

Dacă ați primit deja un serviciu sau un echipament și Medicare v-a refuzat cererea de rambursare, aveți dreptul de a contesta decizia. Procesul de apel funcționează diferit în funcție de faptul că aveți Original Medicare sau un plan Medicare Advantage. De asemenea, aveți dreptul de a solicita un apel accelerat dacă așteptarea unei decizii standard vă poate pune în pericol sănătatea. Pentru mai multe informații, aruncați o privire la această publicație online despre procesul de apeluri Medicare aici.