Cistotomie – Îndepărtarea pietrelor la vezica urinară

Calculi chistici

Calculii chistici, numiți și pietre la vezica urinară sau uroliți, sunt frecvent întâlniți atât la câini, cât și la pisici. Există patru tipuri predominante de calculi vezicali: struvit, oxalat de calciu, purină și urat. Între 5-15% dintre calculii vezicii urinare au o compoziție mixtă. Opțiunile de tratament și factorii de risc depind de tipul de calcul prezent, de aceea fiecare calcul vezical este prezentat mai jos:

1. Struvite

Calculele de struvită sunt compuse din fosfat de magneziu și amoniu hexahidrat (figura 1A & B).

Figura 1A. Cristale de struvită în sedimentul de urină. Fotografie oferită de Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figura 1B. Calculi de struvită. Fotografie realizată prin amabilitatea Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Pietrele de struvită sunt cele mai frecvente pietre la vezica urinară la câini și sunt adesea asociate cu infecții bacteriene ale tractului urinar. Pisicile au mai frecvent struviți sterili, ceea ce înseamnă că pietrele nu sunt asociate cu o infecție a tractului urinar. Deoarece câinii de sex feminin au un risc crescut de infecții ale tractului urinar, pietrele de struvită apar cel mai frecvent la câinii de sex feminin. Calculii de struvită pot fi dizolvați printr-o dietă de dizolvare a struvitei +/- administrarea unui antibiotic adecvat pe baza culturii și sensibilității urinei. Acest proces de dizolvare poate dura de la săptămâni până la luni.

1. Oxalat de calciu

Pietrele de oxalat de calciu pot fi asociate cu acidurie (urină acidă) și hipercalcemie (niveluri crescute de calciu în sânge) (figura 2) (figura 2). Anumite rase de pisici și câini sunt predispuse, cum ar fi pisicile cu părul lung și rasele de câini de talie mică (rasele Schnauzer miniatural, Lhasa Apso, Shih Tzu și Yorkshire terrier). Din nefericire, calculii de oxalat de calciu nu pot fi dizolvați prin management medial.

Figura 2. Calculi de oxalat de calciu. Fotografie obținută prin amabilitatea Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purine

Pietrele de purină sau urați sunt alcătuite din 3 grupuri de compuși: oxipurine, aminopurine și metilpurine (figura 3).

Figura 3. Pietre de urat. Fotografie realizată prin amabilitatea V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Aceste pietre sunt mai frecvente la câini decât la pisici. Ele sunt adesea observate la animalele cu vârsta mai mică de 7 ani. Urații se formează de obicei secundar unei boli hepatice, cum ar fi șunturile vasculare portosistemice. Anumite rase de câini, cum ar fi dalmațienii sau buldogii englezi, sunt predispuse la tulburări metabolice care determină un nivel ridicat de urați în urină. Este posibilă dizolvarea pietrelor de urat cu o dietă restrictivă de purină și cu medicamente. Cu toate acestea, dacă există o afecțiune subiacentă, cum ar fi o boală de ficat, aceasta trebuie tratată mai întâi.

1. Cistină

Pietrele de chistină sunt frecvent întâlnite la câinii care au un defect genetic. Ele sunt observate de obicei la Newfoundland, Teckel, Basset hound, Bulldog englez, Chihuahua, Yorkshire Terrier, Terrier irlandez și câini de rasă mixtă. Se întâlnește cel mai frecvent la câinii masculi. Calculii de cistină canină pot fi dizolvați pe cale medicală, dar acest lucru nu a avut succes la pisici.

Simptome

Cele mai frecvente simptome asociate cu calculi la vezica urinară includ stranguria (efort pentru a urina), polakiuria (urinare în cantități mici și frecvente), hematuria (sânge în urină) sau urinarea necorespunzătoare (urinare în casă). Aceste semne clinice pot fi aceleași pentru infecțiile tractului urinar, de aceea se recomandă diagnosticarea pentru a exclude aceste două afecțiuni. Ocazional, un calcul vezical poate migra din vezica urinară și poate obstrucționa uretra. Semnele clinice ale unei obstrucții a vezicii urinare includ eforturi pentru a urina cu o producție minimă de urină, vocalize, vărsături, scăderea poftei de mâncare și letargie. Animalele care nu pot urina pot dezvolta anomalii electrolitice grave, modificări ale tensiunii arteriale, aritmii cardiace, insuficiență renală și chiar moarte. Obstrucția urinară este considerată o urgență și tratamentul imediat de către un medic veterinar este esențial.

Diagnostic

Radiografiile abdominale (raze X) sunt cel mai definitiv instrument de diagnostic pentru detectarea majorității uroliților (figura 4 + 5A).

Figura 4. Radiografia (raze X) a unei vezici canine cu uroliți multipli.

Cu toate acestea, nu toți calculii pot fi văzuți pe radiografii. Prin urmare, poate fi necesară ultrasonografia sau cistografia cu dublu contrast. Cistografia cu contrast este un studiu medical cu colorant utilizat pentru a evidenția calculii radiotransparenți pe radiografii.

Diagnosticurile suplimentare care sunt recomandate includ analiza de urină și urocultură. Un sumar de urină poate furniza informații cu privire la gravitatea specifică a urinei și pH-ul urinei care pot sugera ce tip de uroliți sunt prezenți. Un sumar de urină informează, de asemenea, medicul veterinar dacă este prezentă cristaluria. În timp ce cristaluria poate sugera suprasaturarea cristalină, aceasta nu confirmă sau infirmă prezența pietrelor la vezica urinară. După cum s-a discutat anterior, unele pietre la vezica urinară, cum ar fi pietrele de struvită, pot fi asociate cu o infecție a vezicii urinare. Prin urmare, o cultură și o sensibilitate a urinei ne va oferi informații cu privire la prezența unei infecții urinare, precum și la antibioticele adecvate pentru tratarea infecției.

În cele din urmă, sunt adesea indicate analizele de sânge. Acest lucru este pentru a exclude prezența altor procese patologice, cum ar fi hipercalcemia (niveluri ridicate de calciu în sânge) sau bolile hepatice, care pot predispune animalele la anumite tipuri de pietre la vezica urinară.

Tratament – medical vs. chirurgical

Dacă tipul de piatră este cunoscut și este susceptibil de dizolvare, se poate încerca un tratament medical. Cu toate acestea, de multe ori nu se cunoaște tipul de calcul prezent sau dacă este un tip care poate fi dizolvat. Prin urmare, se va recomanda intervenția chirurgicală.

Intervenția chirurgicală

Cea mai frecventă procedură chirurgicală pentru calculi chistici este cistotomia. Pentru această procedură se face o incizie în cavitatea abdominală. Vezica urinară este localizată și izolată (figura 6A).

Figura 6. A) Vezica urinară este izolată în afara cavității abdominale și menținută în poziție cu suturi. B) Se face apoi o incizie în vezica urinară. Fotografii prin amabilitatea Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Se face apoi o mică incizie în vezica urinară (figura 6B). Pietrele sunt identificate și îndepărtate (figura 7A). Adesea se plasează un cateter de la uretră la vezica urinară și apoi invers, pentru a spăla orice pietre rămase care ar fi putut migra în uretră. Odată ce toate pietrele sunt îndepărtate, peretele vezicii urinare este suturat la loc, urmat de închiderea peretelui abdominal (figura 7B).

Figura 7. A) Calculul vezical este identificat și îndepărtat. B) După ce toate pietrele sunt îndepărtate, peretele vezicii urinare este suturat și închis. Fotografii prin amabilitatea Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Ocazional, o mostră din mucoasa vezicală poate fi trimisă pentru cultură și sensibilitate. După procedură se pot efectua radiografii pentru a confirma îndepărtarea tuturor pietrelor din vezica urinară.

Există și alte proceduri chirurgicale care pot fi luate în considerare în cazul calculilor chistici, cum ar fi uretrostomia prescrotală, uretrostomia scrotală și uretrostomia perineală. Uretrostomia scrotală va fi explicată mai în detaliu mai jos.

Îngrijire postoperatorie

În mod obișnuit, animalele rămân o noapte în spital pentru monitorizare în timpul recuperării lor. Este imperativ ca animalul să poarte în permanență un guler electronic pentru a preveni linsul, autotraumatizarea și deteriorarea reparației chirurgicale până la vindecare. De obicei, se recomandă două-trei săptămâni de restricție a exercițiilor fizice pentru a permite vezicii urinare să se vindece. Medicamentele pentru durere, antiinflamatoarele și antibioticele sunt prescrise la discreția chirurgului. În funcție de materialul de sutură utilizat, poate fi necesară o monitorizare pentru îndepărtarea suturii. Un management medical suplimentar poate fi justificat pe baza analizei calculilor și/sau a culturii și sensibilității. Animalele pot continua să facă eforturi pentru a urina, să aibă urinări frecvente sau hematurie (sânge în urină) timp de 3-4 zile după operație.

Complicații potențiale

Complicațiile acestei proceduri sunt rare. Complicațiile posibile includ dehiscența inciziei, scurgeri, infecții, formarea de stenoză/țesut de granulație sau ratarea unui calcul în vezica urinară în timpul operației.

Prognostic

Prognosticul pentru o cistotomie este excelent. Cu toate acestea, este important de reținut că, în funcție de tipul de calculi prezenți, poate apărea recidiva calculilor. Recomandările în ceea ce privește managementul medical și prevenirea calculilor vor fi făcute după analiza calculilor.

Uretrostomie escrotală

După cum am menționat anterior, un calcul vezical poate migra ocazional și obstrucționa uretra. Acest lucru se întâmplă mai frecvent la câinii și pisicile masculi, deoarece uretra lor este anatomic mai mică decât la femele. Având în vedere că aceasta este o urgență chirurgicală, o procedură chirurgicală suplimentară poate fi recomandată pentru a preveni apariția unei obstrucții uretrale la câinii masculi cu multiple episoade de pietre la vezica urinară. Cea mai frecventă procedură chirurgicală la câinii masculi este cunoscută sub numele de uretrostomie scrotală. Vă rugăm să consultați pagina suplimentară a DVSC despre Uretrostomia perineală pentru a citi despre cea mai frecventă procedură chirurgicală la pisicile masculine.

Uretrostomia scrotală este o nouă deschidere creată chirurgical în uretră pentru a ocoli zona îngustă în care apare de obicei obstrucția. Se face o incizie prin piele și uretră la nivelul scrotului (figura 8A & 8B). Căptușeala uretrei este apoi suturată la piele (figura 8C).

Figura 8. A) Se face o incizie cutanată în scrot. B) Se face o a doua incizie în uretră. C) Căptușeala uretrală este apoi suturată la piele pentru a crea o deschidere uretrală mai mare. Fotografie oferită de Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

Această procedură are ca rezultat o deschidere mai largă a uretrei pentru trecerea pietrelor mici. Este important de reținut că, dacă animalul este intact, acesta va trebui să fie castrat pentru a fi supus acestei proceduri. Printre posibilele preocupări postoperatorii se numără hemoragia (sângerare la locul intervenției chirurgicale timp de câteva zile sau săptămâni), infecții recurente ale tractului urinar (15% din cazuri), iritarea intermitentă a pielii cu urină, necesitatea de a menține părul tuns în jurul noii deschideri și, rareori, obstrucția recurentă din cauza pietrelor urinare. Cu toate acestea, majoritatea câinilor se descurcă foarte bine cu această procedură. Îngrijirea postoperatorie și recuperarea sunt similare cu cele de mai sus pentru o cistotomie.