Clinical Guide to Transfusion
Background
Acest capitol descrie când și cum se utilizează albumina, produs proteic din plasmă, și prezintă alternativele terapeutice la albumină.
Albina din serum este cea mai abundentă proteină din plasmă. Ea are o greutate moleculară de aproximativ 67 de kilodaltoni, cu o vâscozitate serică scăzută. Este o moleculă foarte solubilă care este încărcată negativ în general, dar este capabilă să se lege atât de cationi, cât și de anioni.
Albumina serică este responsabilă pentru aproximativ 80% din presiunea oncotică plasmatică totală (cunoscută și sub denumirea de presiune osmotică coloidală). Această presiune este importantă pentru menținerea unor niveluri adecvate de apă în sistemul circulator. În general, un gram de albumină atrage 18 ml de apă prin activitatea sa oncotică; astfel, o perfuzie de 25 g de albumină extinde volumul plasmatic cu 450 ml.
Albumina serică este sintetizată în ficat la o rată de aproximativ 16 g pe zi la un adult sănătos. Mai mulți hormoni pot crește capacitatea organismului de a sintetiza albumina, dar malnutriția, stresul, medicamentele și îmbătrânirea pot scădea producția. Albumina serică se pierde cu o rată de 12 g la 500 ml de sânge pierdut; astfel, în cadrul unei hemoragii de patru unități, albumina pierdută va fi înlocuită în întregime prin sinteză normală în trei zile.
Eficacitatea și siguranța albuminei
Albumina purificată din plasma umană a fost utilizată ca agent terapeutic încă din anii 1940, în ciuda controversei continue cu privire la eficacitatea și siguranța sa în comparație cu alte coloizi și cristaloizi. Multe publicații de cercetare și analize sistematice au încercat să rezolve această controversă.
Două meta-analize de la sfârșitul anilor 1990 au indicat că utilizarea albuminei pentru tratamentul hipovolemiei, arsurilor sau hipoalbuminemiei a fost asociată cu o creștere a mortalității.1,2 Cu toate acestea, studiile examinate au fost de mici dimensiuni și au implicat populații eterogene de pacienți.
În 2004, un studiu controlat randomizat (RCT) de mari dimensiuni efectuat pe 6.997 de pacienți australieni din cadrul unității de terapie intensivă (ICU) care au fost supuși resuscitării cu fluide, studiul Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între 4% albumină și soluție salină.3 De asemenea, nu au existat diferențe semnificative între albumină și soluție salină atunci când au fost evaluate zilele petrecute în ICU, zilele de spitalizare, zilele petrecute la ventilator sau insuficiența multiorganică. Deoarece studiul SAFE a constatat că albumina nu a fost nici utilă, nici dăunătoare, clinicienii de ambele părți ale argumentului privind albumina au folosit acest studiu pentru a-și susține punctul de vedere. Analizele pe subgrupuri ale studiului SAFE nu au demonstrat un beneficiu al perfuziei de albumină la pacienții hipoalbuminemici.
Un RCT multinațional din 2013, studiul Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL), nu a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește mortalitatea la 28 de zile a pacienților din terapie intensivă cu hipovolemie care au fost tratați cu coloizi (inclusiv albumină) față de cristaloizi (risc relativ, RR, 0,96; interval de încredere de 95%, IC, 0,88-1,04).4 În cadrul studiului Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS), adăugarea albuminei la terapia cu cristaloizi în cazul sepsisului sever/șocului septic nu a modificat mortalitatea la 28 de zile la 1.818 pacienți (RR 1,0; IC 95% 0,85-1,05).5
O analiză sistematică Cochrane din 2013 a arătat din nou că albumina nu a avut niciun beneficiu sau prejudiciu în comparație cu cristaloizii pentru resuscitarea fluidelor la pacienții aflați în stare critică (traumatisme, arsuri și postoperator); RR cumulat pentru deces cu albumină a fost de 1,01 (IC 95% 0,93-1,10).6 Această analiză a constatat, totuși, că un tip de coloid, hidroxietil amidonul (HES), poate contribui la un risc crescut de deces (RR 1,10; IC 95% 1,02-1,19). La pacienții cu disfuncție hepatică, o metaanaliză a arătat un beneficiu pentru albumină după paracenteza de volum mare; tratamentul cu albumină a redus disfuncția circulatorie postparacenteză (odds ratio, OR, 0,39; IC 95% 0,27-0,55), hiponatremia (OR 0,58; IC 95% 0,39-0,87) și mortalitatea (OR 0,64; IC 95% 0,41-0,98) în raport cu tratamentul cu alte coloizi.7 Studii prospective mai mici au sugerat, de asemenea, beneficiul potențial al albuminei la pacienții cirotici cu peritonită bacteriană spontană,8 precum și la pacienții cu sindrom hepatorenal în asociere cu terlipresină.9,10
Efectele secundare specifice albuminei includ un risc foarte rar de anafilaxie. Până la momentul redactării acestui articol nu au fost raportate cazuri de transmitere a virusului imunodeficienței umane (HIV), hepatitei sau a altor virusuri, dar există un risc teoretic de transmitere a variantei bolii Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Există unele preocupări pentru anumite populații de pacienți în ceea ce privește osmolalitatea, conținutul de sodiu, pH-ul și stabilizatorii produsului (caprilat, N-acetiltriptofanat și aluminiu).11, 12
Descrierea produsului
Albumina umană este preparată din plasmă donată folosind un proces numit fracționare.
În Canada, albumina este furnizată ca produs proteic din plasmă de origine umană care este o soluție sterilă, fără latex, cu un pH fiziologic și o concentrație de sodiu de 130-160 mmol pe litru. Sunt prezenți stabilizatori, dar conservanții nu sunt incluși în mod obișnuit. Procesele de inactivare virală au loc în timpul procesului de fracționare. Soluțiile normale de albumină sunt lichide limpezi, ușor vâscoase, a căror culoare variază de la aproape incolor la galben pal, chihlimbar sau verde. Consultați Tabelul 1 pentru o listă a preparatelor de albumină disponibile prin intermediul Serviciului Canadian de Sânge.
Albumina este de obicei disponibilă în două concentrații: 5% și 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Multe jurisdicții folosesc încă aceste indicații, dar pe baza unor analize sistematice recente, inclusiv cele discutate mai sus, unele ghiduri mai noi limitează utilizarea acestui produs la înlocuirea volumului în șocul hipovolemic.
Două recomandări canadiene (Columbia Britanică și Ontario) sunt publicate pe site-urile provinciale respective14, 15 Aceste recomandări diferă ușor, dar sunt de acord că albumina ar fi, în general, indicată în următoarele situații:
Preparate cu albumină 25%:
- Pacienți cu afecțiuni hepatice și peritonită bacteriană;
- Pacienți cu volum mare (>5 litri) paracenteză la pacienții cirotici;
- Sindromul hepatocardiacal tip 1.
Preparate cu 5% albumină:
- Schimbul terapeutic de plasmă;
- Lovitură termică care implică >50% din suprafața totală a corpului, dacă nu răspunde la cristaloid.
Nu există dovezi solide care să susțină utilizarea albuminei în următoarele:
- Chirurgie cardiacă;
- Reanimare volumetrică pentru hipovolemie;
- Ischemie cerebrală/ leziune cerebrală hipovolemică;
- Hipoalbuminemie;
- Hipotensiune arterială în timpul tratamentului prin dializă.
Contraindicații
Albumina este contraindicată la:
- Pacienți care nu ar tolera o creștere rapidă a volumului de sânge circulant.
- Pacienți cu antecedente de reacție alergică la albumină.
Dosare și administrare
Volumul și viteza de perfuzie trebuie determinate de situația clinică. Cu toate acestea, debitele de perfuzie pentru soluțiile de albumină 5% nu trebuie să depășească 5 ml pe minut, în timp ce debitul pentru albumina 25%, din cauza naturii sale hiperosmotice, nu trebuie să depășească 1-2 ml pe minut. Monitorizarea pacienților pentru suprasarcină circulatorie și hiperhidratare este recomandată în cazul perfuziilor cu albumină 25%. Dozele de albumină sugerate sunt indicate în tabelul 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumina este compatibilă cu soluțiile intravenoase standard de electroliți și carbohidrați, cum ar fi soluție salină normală, lactat Ringer, PlasmaLyte și D5W, dar nu trebuie să fie co-infuzionată cu soluții care conțin alcool sau hidrolizate proteice. Albumina nu trebuie diluată cu soluții hipotone, cum ar fi apa sterilă pentru preparate injectabile, deoarece poate duce la hemoliză severă.
După ce a fost deschis, flaconul de albumină trebuie aruncat dacă nu este perfuzat în decurs de patru ore.
Stocare și transport
Vezi tabelul 1 pentru temperaturile de stocare pentru diferitele preparate de albumină disponibile prin intermediul Serviciului Canadian de Sânge. Termenul de valabilitate variază între doi și cinci ani, în funcție de procesul de fabricație. O dată de expirare este menționată pe fiecare ambalaj și data de expirare a fiecărei unități trebuie verificată înainte de administrare.
Produsul nu trebuie administrat dacă este expirat sau dacă:
- soluția a fost înghețată sau depozitată în alt mod în condiții necorespunzătoare;
- soluția este tulbure sau conține material sub formă de particule (de ex.de ex. sticlă sau plută); sau
- fialele cu soluție sunt deteriorate.
Alternative la albumină
Alternativele la terapia cu albumină includ alte soluții coloide și cristaloide. În general, agenții terapeutici de expansiune a volumului plasmatic utilizați clinic pot fi clasificați în trei mari categorii:
- cristaloizi
- coloizi (de exemplu, albumina)
- soluții hipertonice (ca alternative la albumina 25%).
Cristaloizii cei mai frecvent utilizați în clinică sunt soluția salină normală, PlasmaLyte și Lactatul Ringer. Avantajele terapiei cu cristaloizi față de majoritatea soluțiilor coloidale includ scăderea cheltuielilor, creșterea debitului de urină și o structură chimică mai simplă care este ușor de metabolizat și excretat. Dezavantajele cristaloizilor sunt observate în primul rând în situațiile care necesită volume mari pentru resuscitare clinică, ceea ce poate duce la edem periferic și pulmonar, precum și un potențial de hipercloremie la pacienții cu disfuncție renală.
Coloizii diferă de cristaloizi prin faptul că au o capacitate crescută de a reține apa în compartimentul intravascular. În cazul în care există o permeabilitate normală a membranei, coloizii nu pătrund în compartimentele interstițial sau intracelular și pot crește preferențial volumul plasmatic. Pe lângă albumină, coloizii disponibili în prezent în Canada pentru utilizare terapeutică includ:
- Dextrans (D40, D70)
- Gelatine (haemaccel)
- Hidroxietilamidon (HES) (Volulyte®, Voluven® și Hextend)
Dezavantajele potențiale ale terapiei cu coloizi includ:
- costul, coloizii fiind semnificativ mai scumpi decât cristaloizii;
- diminuarea concentrației de hemoglobină a primitorului în urma perfuziei;
- diluarea proteinelor plasmatice, inclusiv a factorilor de coagulare; și
- supraîncărcarea circulatorie.
Chiar dacă alte coloizi, cum ar fi produsele HES, sunt mai ieftine decât albumina, acestea pot fi asociate cu efecte secundare crescute.16 În 2013, a fost emis un aviz al Health Canada prin care se recomandă medicilor că mortalitatea crescută, leziunile renale și insuficiența hepatică au fost asociate cu utilizarea soluțiilor HES și că soluțiile HES sunt acum contraindicate la pacienții cu sepsis, afecțiuni hepatice severe sau insuficiență renală cu oligurie și anurie, care nu sunt legate de hipovolemie.17
Credite de dezvoltare profesională continuă
Bolnavii și profesioniștii din domeniul sănătății care participă la Programul de menținere a certificării (MOC) al Colegiului Regal Canadian pot solicita citirea Ghidului clinic de transfuzie ca activitate de dezvoltare profesională continuă (DPC) în cadrul Secțiunii 2: Credite de autoînvățare. Lectura unui capitol este echivalentă cu două credite.
Recunoștințe
Autorii, Gwen Clarke și Matthew Yan, o recunosc pe Susan Nahirniak, MD, FRCPC, ca autor al unei versiuni anterioare a acestui capitol.
Suntem aici pentru a vă răspunde la întrebările dumneavoastră despre Ghidul clinic de transfuzie. De asemenea, am aprecia ideile dvs. cu privire la modul de îmbunătățire a Ghidului. Vă rugăm să ne contactați prin intermediul formularului de feedback al Ghidului clinic.
.