Close-Up: Când pacienții de la Hospice trăiesc prea mult

SAN DIEGO – Moartea a venit uneori încet la unul dintre cele mai mari și mai respectate ospicii din țară. Acest lucru nu este neobișnuit. Dar iată o întorsătură: pentru unii pacienți, nu a venit deloc.

În timp ce hospice-urile tratează în mod normal pacienți cu mai puțin de 6 luni de trăit, San Diego Hospice deservea adesea oameni care mai aveau mult timp rămas.

Nu mai este cazul. În urma unui audit federal în curs de desfășurare și a unei investigații interne, numărul de pacienți ai hospice-ului non-profit a scăzut cu sute de persoane, deoarece își direcționează mai strict serviciile doar către cei care se află în intervalul de 6 luni.

Consumul de bani rezultat a forțat-o să reducă 260 de angajați și să închidă un spital cu 24 de paturi în această lună.

În întreaga țară, hospice-urile cu politici de admitere generoase s-ar putea să se afle și ele pe suport vital. Medicare, care finanțează masiv programele de hospice, ia măsuri drastice împotriva obiceiului din ce în ce mai mare al industriei de a-i îmbrățișa pe cei a căror moarte nu este iminentă.

Nu este clar câte programe de hospice sunt investigate. Dar există cu siguranță un nivel crescut de control, a declarat J. Donald Schumacher, președinte și director executiv al Organizației Naționale de Hospice și Îngrijire Paliativă.

De fapt, Biroul Inspectorului General al Serviciilor de Sănătate și Servicii Umane a făcut, în ultimii ani, din astfel de investigații o prioritate. În 2012, de exemplu, planul de lucru al agenției a inclus o revizuire și o evaluare continuă a „caracterului adecvat al cererilor de plată pentru îngrijiri spitalicești generale ale hospice-urilor”. În plus, planul pentru 2013 subliniază necesitatea de a examina relațiile dintre ospicii și căminele de bătrâni: „OIG a constatat că 82% dintre cererile de rambursare ale hospice-urilor pentru beneficiarii din centrele de îngrijire medicală nu îndeplineau cerințele de acoperire Medicare.”

„Ne confruntăm cu o perioadă de concentrare mult mai extraordinară asupra liniilor directoare și a reglementărilor”, a declarat Kathleen Pacurar, președinte și director executiv al San Diego Hospice, care a fost nevoită să își reducă personalul cu aproximativ 30%.

Hospicele, o afacere în plină expansiune

De ce acest reflector asupra hospice-urilor? Pentru că este o afacere în plină expansiune, o industrie de 14 miliarde de dolari care a deservit aproximativ 1,65 milioane de persoane în Statele Unite în 2011. Aceasta reprezintă aproximativ 45% din toți cei care au murit în acel an, estimează asociația hospice.

Medicare a plătit pentru beneficiile hospice pentru 84% dintre acești pacienți. Atunci când sunt folosite în mod corespunzător pentru a oferi pacienților muribunzi îngrijiri paliative în loc să continue tratamentele medicale inutile, îngrijirile hospice pot economisi bani de la guvern, au arătat cercetările.

La San Diego Hospice, problemele au început atunci când oficialii federali au lansat un audit al admiterilor din 2009-2010, care este încă în curs de desfășurare. O investigație internă la ospiciu a dezvăluit că nu a documentat întotdeauna în mod corespunzător faptul că pacienții mai aveau 6 luni sau mai puțin de trăit, potrivit lui Pacurar.

Auditul federal a determinat Medicare să suspende temporar rambursările către ospiciu în noiembrie; ospiciul a încetat pentru scurt timp să mai primească pacienți noi.

Într-o declarație în care a răspuns la întrebările despre cazul San Diego, Centers for Medicare & Medicaid Services a spus: „Ne luăm în serios responsabilitatea de a proteja banii contribuabililor de fraude și abuzuri. Colaborăm cu această unitate pentru a ne asigura că nevoile imediate ale pacienților sunt satisfăcute, monitorizând în același timp în mod activ facturarea pentru a preveni abuzurile sau fraudele.”

În general, numărul de pacienți ai San Diego Hospice a scăzut de la 1.000 la aproximativ 600, deși Pacurar a declarat că continuă să accepte toți pacienții eligibili. Ea a spus că cifrele au scăzut din mai multe motive: hospice-ul admite mai puțini pacienți din cauza criteriilor mai stricte, a externat aproximativ 100 de pacienți care nu sunt considerați a fi în termen de șase luni de la deces și primește mai puțini pacienți noi din cauza publicității negative.

Este posibil ca lucrurile să se înrăutățească. În declarația sa, CMS a adăugat că orice plăți în plus trebuie rambursate către Medicare. Pacurar a spus că ea crede că guvernul nu va merge atât de departe încât să paralizeze de fapt ospiciul, dar nu există nicio modalitate de a ști.

„Aceasta este partea cea mai dificilă a ceea ce trece organizația noastră”, a spus ea. „Suntem printre primii care trec printr-un audit atât de amplu și există necunoscutul a ceea ce caută.”

Nu este oare faptul că a trăi mai mult un lucru bun?

Cum s-a întâmplat această încurcătură? Marea problemă pare să fie tendința hospice-ului de a nu da afară pacienții atunci când au trăit mai mult de 6 luni.

„Vorbeam cu personalul meu zilele trecute și le-am spus să se uite la procentele de pacienți care sunt aici peste 6 luni”, a spus Pacurar. „Unul dintre membrii personalului meu a spus: „Cred că este un lucru cu adevărat uimitor atunci când avem pacienți care rămân pentru o perioadă lungă de timp, deoarece demonstrează că orice am face, le prelungește viața.””

Și aici este problema. Dacă pacienții se recuperează, Medicare se așteaptă ca aceștia să părăsească programul hospice. Pacienții pot rămâne într-un program de hospice finanțat din fonduri federale pentru mai mult de 6 luni, dar numai dacă sunt recertificați ca fiind încă susceptibili de a muri în termen de 6 luni.

„Este o situație fără ieșire: de multe ori acești pacienți au un prognostic prelungit pentru că am fost acolo și am lucrat cu ei”, a spus Pacurar.

În 2011, de exemplu, 475 din cei 3.700 de pacienți ai San Diego Hospice – 12,8% – au rămas mai mult de 180 de zile, potrivit datelor statului California. Hospice-ul a declarat că aceste cifre par să fie corecte.

Un alt aspect: Medicare plătește o sumă fixă pentru fiecare zi în care un pacient se află în hospice, variind de la 153 de dolari pentru îngrijire de rutină la 896 de dolari pentru asistență permanentă. Chiar și cu aceste niveluri variate de plată, este greu pentru hospice-uri să facă bani în perioadele de timp intensiv în care pacienții sunt înscriși pentru prima dată și în ultimele săptămâni și zile din viața lor. În schimb, profiturile vin, de obicei, în perioadele intermediare, când pacienții necesită mai puțină atenție. Acest lucru creează un stimulent pentru hospice-uri de a continua să servească pacienții cât mai mult timp posibil, chiar și ani de zile.

„Cu cât un pacient rămâne mai mult timp, în general, cu atât mai bine hospice-ul este capabil să facă față acestor costuri și, probabil, are o oportunitate mai mare de a obține o marjă financiară mai mare pentru acel pacient”, a declarat Theresa M. Forster, vicepreședinte pentru politica și programele hospice la National Association for Home Care & Hospice, o asociație comercială națională pentru agențiile de îngrijire la domiciliu, hospice-uri și organizații de asistență la domiciliu.

Pacurar a declarat că San Diego Hospice nu a avut în vedere beneficii financiare atunci când a permis pacienților – inclusiv celor tratați la domiciliu – să continue să primească servicii chiar dacă nu se aștepta ca aceștia să moară în curând.

Pentru a face lucrurile și mai complicate, evoluția îngrijirii hospice a făcut mai dificilă estimarea a cât mai au de trăit pacienții hospice.

Conceptul hospice a evoluat

Când mișcarea hospice a început în urmă cu aproximativ 40 de ani, s-a concentrat pe pacienții cu cancer, ale căror luni de viață rămase ar fi fost adesea destul de clare. Acum, mișcarea hospice cuprinde o gamă mai largă de persoane considerate a fi bolnave în fază terminală, inclusiv cele cu afecțiuni precum bolile de inimă și boala Alzheimer. În general, este mai greu de prezis când vor muri acești pacienți în comparație cu cei cu cancer.

„Aici a început să devină mai gri”, a spus Pacurar. „Industria a devenit mult mai largă în ceea ce privește pacienții pe care i-am preluat și, prin urmare, prognosticul a devenit mai dificil.”

O altă întorsătură: nu este un secret pentru hospice că anumite tipuri de pacienți sunt mai scumpe de tratat (cum ar fi cei cu cancer), iar altele sunt mai ieftine de tratat (cei cu Alzheimer și cei din căminele de bătrâni).

De fapt, un studiu din 2011 al Journal of the American Medical Association a constatat că hospicele cu scop lucrativ erau mai predispuse decât omologii lor nonprofit să găsească modalități de a evita înscrierea pacienților mai scumpi. „Hospicele care deservesc cei mai nevoiași pacienți se pot confrunta cu obstacole financiare dificile pentru a oferi îngrijiri adecvate în acest sistem de plată fixă pe diurnă”, se arată în studiu.

Un alt studiu, acesta publicat în Health Affairs, raportează că multe hospice refuză să accepte pacienți care necesită tipuri de tratamente costisitoare, cum ar fi chimioterapia (care poate fi folosită pentru a reduce nivelul durerii), alimentația intravenoasă și transfuziile de sânge.

Hospicele se află sub supraveghere federală pentru mai mult decât pentru alegerea pacienților.

În 2011, Bloomberg News a relatat că dezvoltarea hospice-urilor a fost alimentată de bonusurile de înscriere pentru angajați și de comisioanele acordate căminelor de bătrâni care trimit pacienți. Anchetatorii au susținut că acest lucru a determinat hospice-urile să accepte pacienți care nu erau eligibili pentru acest serviciu.

În timp ce Medicare se concentrează pe problema pacienților care zăbovesc în hospice, Schumacher de la National Hospice and Palliative Care Organization a subliniat că o treime dintre pacienți primesc îngrijire în hospice doar în ultima săptămână de viață. „Aceasta este una dintre cele mai mari îngrijorări ale mele”, a spus el. „Ei nu primesc toate beneficiile serviciilor de hospice.”

Pacurar, de la San Diego Hospice, a spus că un alt grup de pacienți are nevoie de mai multă atenție: cei care sunt pe moarte, dar nu se află în acea fereastră de 6 luni care îi face eligibili pentru îngrijiri de hospice – cu alte cuvinte, pacienții pe care hospice-ul ei obișnuia să fie dispus să îi trateze.

Pacurar, de la San Diego Hospice, a spus că un alt grup de pacienți are nevoie de mai multă atenție: cei care sunt pe moarte, dar nu se află în acea fereastră de 6 luni care îi face eligibili pentru îngrijiri de hospice – cu alte cuvinte, pacienții pe care hospice-ul ei era dispus să îi trateze. Aceștia vor rămâne sub îngrijirea medicilor lor obișnuiți.

„Ce te faci cu pacienții care poate că nu vor muri mâine, dar mai au un an sau doi în care au nevoie de un nivel mai ridicat de îngrijire?”, a întrebat ea. „Vedeți cum asistența medicală încearcă să își dea seama de acest decalaj.”