Cu ventilatoarele pe terminate, medicii spun că aparatele sunt suprasolicitate pentru Covid-19

În timp ce spitalele și guvernanții trag un semnal de alarmă cu privire la lipsa ventilatoarelor, unii medici de terapie intensivă pun sub semnul întrebării utilizarea pe scară largă a aparatelor de respirație pentru pacienții cu Covid-19, spunând că un număr mare de pacienți ar putea fi tratați în schimb cu un suport respirator mai puțin intensiv.

Dacă iconoclaștii au dreptate, punerea pacienților cu coronavirus pe ventilatoare ar putea fi puțin benefică pentru mulți și chiar dăunătoare pentru unii.

Ce care determină această reevaluare este o observație derutantă despre Covid-19: Mulți pacienți au niveluri de oxigen în sânge atât de scăzute încât ar trebui să fie morți. Dar ei nu gâfâie după aer, inimile lor nu se precipită, iar creierele lor nu prezintă semne de stingere din cauza lipsei de oxigen.

publicitate

Acest lucru îi face pe medicii de terapie intensivă să suspecteze că nivelurile de oxigen din sânge, care timp de zeci de ani au condus deciziile privind asistența respiratorie pentru pacienții cu pneumonie și detresă respiratorie acută, ar putea să îi inducă în eroare cu privire la modul de îngrijire a celor cu Covid-19. În special, tot mai mulți sunt preocupați de utilizarea intubației și a ventilatoarelor mecanice. Aceștia susțin că mai mulți pacienți ar putea primi un suport respirator mai simplu, neinvaziv, cum ar fi măștile de respirație folosite în apneea de somn, cel puțin pentru început și poate pe durata bolii.

„Cred că am putea într-adevăr să susținem un subgrup al acestor pacienți” cu un suport respirator mai puțin invaziv, a declarat Sohan Japa, medic de medicină internă la Brigham and Women’s Hospital din Boston. „Cred că trebuie să fim mai nuanțati în ceea ce privește pe cine intubăm.”

publicitate

Acest lucru ar ajuta la ameliorarea unei penurii de ventilatoare atât de critice încât statele se străduiesc să le achiziționeze, iar unele spitale iau măsura fără precedent (și în mare parte netestată) de a folosi un singur ventilator pentru mai mulți pacienți. Și ar însemna că mai puțini pacienți cu Covid-19, în special cei în vârstă, ar risca să sufere efectele cognitive și fizice pe termen lung ale sedării și intubației în timp ce sunt conectați la un ventilator.

Nimic din toate acestea nu înseamnă că ventilatoarele nu sunt necesare în criza Covid-19 sau că spitalele greșesc dacă se tem să rămână fără ele. Dar, pe măsură ce medicii învață mai multe despre tratarea Covid-19 și pun sub semnul întrebării vechile dogme despre oxigenul din sânge și necesitatea ventilatoarelor, ar putea fi capabili să înlocuiască dispozitivele mai simple și mai disponibile pe scară largă.

O rată de saturație a oxigenului sub 93% (normalul este de 95% până la 100%) a fost luată de mult timp ca un semn al unei potențiale hipoxii și al unei iminente deteriorări a organelor. Înainte de Covid-19, atunci când nivelul de oxigen scădea sub acest prag, medicii susțineau respirația pacienților lor cu dispozitive neinvazive, cum ar fi presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP, dispozitivul pentru apnee în somn) și ventilatoarele cu presiune pozitivă bilaterală în căile respiratorii (BiPAP). Ambele funcționează prin intermediul unui tub într-o mască facială.

În caz de pneumonie severă sau de detresă respiratorie acută care nu are legătură cu Covid-19, sau dacă dispozitivele noninvazive nu stimulează suficient nivelul de oxigen, medicii de terapie intensivă apelează la ventilatoare mecanice care împing oxigenul în plămâni la o rată și o forță prestabilite: Un medic introduce un tub de plastic de 10 inci pe gâtul pacientului și în plămâni, îl atașează la ventilator și îi administrează o sedare puternică și de lungă durată pentru ca pacientul să nu se poată lupta cu senzația că nu poate respira singur.

Dar pentru că la unii pacienți cu Covid-19, nivelul de oxigen din sânge scade la niveluri greu de văzut, până la 70 și chiar mai jos, medicii îi intubează mai devreme. „Datele din China au sugerat că intubarea timpurie ar împiedica inima, ficatul și rinichii pacienților cu Covid-19 să cedeze din cauza hipoxiei”, a declarat un medic veteran de medicină de urgență. „Acesta a fost tot ceea ce a condus la luarea deciziilor privind asistența respiratorie: Intubați-i și puneți-i pe un ventilator.”

Pentru a fi siguri, mulți medici încep simplu. „Cele mai multe spitale, inclusiv al nostru, folosesc mai întâi strategii mai simple, neinvazive”, inclusiv dispozitivele de apnee și chiar canulele nazale, a declarat Greg Martin, medic de îngrijire critică la Emory University School of Medicine și președinte ales al Society of Critical Care Medicine. (Canulele nazale sunt tuburi ale căror două vârfuri, ținute sub nări cu ajutorul unui elastic, livrează aer în nas). „Nu necesită sedare, iar pacientul poate participa la îngrijirea sa. Dar, dacă saturația de oxigen devine prea scăzută, puteți obține o mai mare livrare de oxigen cu un ventilator mecanic.”

Întrebarea este dacă medicii de la terapie intensivă transferă pacienții la ventilatoarele mecanice prea repede. „Aproape întregul arbore de decizie este condus de nivelurile de saturație a oxigenului”, a spus medicul de medicină de urgență, care a cerut să nu fie numit pentru a nu părea că își critică colegii.

Nu este nerezonabil. La pacienții care se află pe ventilatoare din cauza unei pneumonii non-Covid-19 sau a unei detrese respiratorii acute, un nivel al oxigenului din sânge de 80 de grade poate însemna moarte iminentă, fără spațiu pentru a da mai mult timp de lucru suportului respirator noninvaziv. Medicii se folosesc de experiența lor cu ventilatoarele în aceste situații pentru a-și ghida îngrijirea pacienților cu Covid-19. Problema, a declarat săptămâna aceasta pentru Medscape medicul de terapie intensivă Cameron Kyle-Sidell, este că, deoarece medicii americani nu au văzut niciodată Covid-19 înainte de luna februarie, ei își bazează deciziile clinice pe condiții care s-ar putea să nu fie ghiduri bune.

„Este greu să schimbi calea ferată atunci când trenul merge cu un milion de kilometri pe oră”, a spus Kyle-Sidell, care lucrează la un spital din New York. „Aceasta ar putea fi o boală complet nouă”, ceea ce face ca protocoalele de ventilație dezvoltate pentru alte afecțiuni să fie mai puțin ideale.

Cum medicii învață mai multe despre această boală, totuși, atât experiența din prima linie, cât și câteva studii mici îl determină pe el și pe alții să se întrebe cum și cât de des sunt folosite ventilatoarele mecanice pentru Covid-19.

Primul lot de dovezi se referă la cât de des mașinile nu reușesc să ajute. „Contrar impresiei că, dacă pacienții extrem de bolnavi cu Covid-19 sunt tratați cu ventilatoare, aceștia vor trăi, iar dacă nu sunt tratați, vor muri, realitatea este mult diferită”, a declarat medicul geriatru și de îngrijiri paliative Muriel Gillick de la Harvard Medical School.

Cercetătorii din Wuhan, de exemplu, au raportat că, din 37 de pacienți cu Covid-19 în stare critică care au fost puși pe ventilatoare mecanice, 30 au murit în decurs de o lună. Într-un studiu american efectuat pe pacienți din Seattle, doar unul dintre cei șapte pacienți cu vârsta peste 70 de ani care au fost conectați la un ventilator a supraviețuit; doar 36% dintre cei mai tineri de 70 de ani au supraviețuit. Iar într-un studiu publicat luni de JAMA, medicii din Italia au raportat că aproape 90% dintre cei 1.300 de pacienți în stare critică cu Covid-19 au fost intubați și puși pe un ventilator; doar 11% au primit ventilație neinvazivă. Un sfert dintre ei au murit în secția de terapie intensivă; 58% se aflau încă în secția de terapie intensivă, iar 16% fuseseră externați.

Pacienții mai în vârstă care supraviețuiesc riscă leziuni cognitive și respiratorii permanente din cauza faptului că au fost sub sedare puternică timp de multe zile, dacă nu săptămâni, și din cauza intubației, a spus Gillick.

Sigur, simpla nevoie de ventilatoare la pacienții cu Covid-19 sugerează că mulți dintre cei din studii erau atât de grav bolnavi încât șansele lor de supraviețuire erau slabe, indiferent de îngrijirile pe care le primeau.

Dar una dintre cele mai grave consecințe ale Covid-19 sugerează un alt motiv pentru care ventilatoarele nu sunt mai benefice. În sindromul de detresă respiratorie acută, care rezultă din devastarea plămânilor de către celulele imune și care ucide mulți pacienți cu Covid-19, sacii de aer ai plămânilor se umplu cu un lichid galben gumos. „Acest lucru limitează transferul de oxigen de la plămâni la sânge chiar și atunci când un aparat pompează oxigen”, a spus Gillick.

Când pacienții se înrăutățesc, protocoalele dezvoltate pentru alte afecțiuni respiratorii cer creșterea forței cu care un ventilator livrează oxigen, a cantității de oxigen sau a ratei de livrare, a explicat ea. Dar dacă oxigenul nu poate trece în sânge din plămâni în primul rând, aceste măsuri, în special o forță mai mare, se pot dovedi dăunătoare. Nivelurile ridicate de oxigen deteriorează sacii de aer din plămâni, în timp ce presiunea ridicată pentru a forța intrarea mai mult oxigen dăunează plămânilor.

Într-o scrisoare publicată săptămâna trecută în American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, cercetătorii din Germania și Italia au spus că pacienții lor cu Covid-19 nu seamănă cu ceilalți cu detresă respiratorie acută. Plămânii lor sunt relativ elastici („compliant”), un semn de sănătate „în contrast puternic cu așteptările pentru SDRA severă”. Nivelul lor scăzut de oxigen din sânge ar putea fi rezultatul unor lucruri pe care ventilatoarele nu le rezolvă. Astfel de pacienți au nevoie de „cea mai mică ventilație posibilă și blândă”, au spus ei, argumentând împotriva creșterii presiunii chiar dacă nivelul de oxigen din sânge rămâne scăzut. „Trebuie să avem răbdare.”

„Trebuie să ne întrebăm dacă folosim ventilatoarele într-un mod care are sens pentru alte boli, dar nu și pentru aceasta?”. a spus Gillick. „În loc să ne întrebăm cum raționalizăm o resursă limitată, ar trebui să ne întrebăm cum putem trata cel mai bine această boală?”

Cercetătorii și medicii din prima linie încearcă. Într-un mic studiu publicat săptămâna trecută în Annals of Intensive Care, medicii care au tratat pacienți cu Covid-19 în două spitale din China au constatat că majoritatea pacienților nu au avut nevoie de mai mult decât de o canulă nazală. Dintre cei 41% care au avut nevoie de un suport respirator mai intens, niciunul nu a fost pus imediat pe un ventilator. În schimb, li s-au administrat dispozitive neinvazive, cum ar fi BiPAP; nivelul de oxigen din sângele lor „s-a îmbunătățit semnificativ” după o oră sau două. (În cele din urmă, doi din șapte au avut nevoie să fie intubați.) Cercetătorii au concluzionat că cea mai confortabilă canulă nazală este la fel de bună ca BiPAP și că o cale de mijloc este la fel de sigură pentru pacienții Covid-19 ca și utilizarea mai rapidă a unui ventilator.

„Experiența anecdotică din Italia că au fost capabili să susțină un număr de oameni folosind aceste metode”, a spus Japa.

Pentru a fi „mai nuanțată cu privire la cine intubăm”, așa cum sugerează ea, începe cu punerea sub semnul întrebării a semnificației nivelurilor de saturație a oxigenului. Aceste niveluri deseori „par mai mult decât îngrozitoare”, a declarat Scott Weingart, un medic de terapie intensivă din New York și gazda podcastului „EMCrit”. Dar mulți dintre ei pot vorbi în propoziții complete, nu raportează dificultăți de respirație și nu prezintă semne de anomalii ale inimii sau ale altor organe pe care le poate cauza hipoxia.

„Pacienții din fața mea nu seamănă cu niciunul pe care l-am văzut vreodată”, a declarat Kyle-Sidell pentru Medscape despre cei pe care i-a îngrijit într-un spital din Brooklyn greu încercat. „Arătau mult mai mult ca și cum ar fi avut rău de înălțime decât pneumonie.”

Pentru că datele din SUA privind tratarea pacienților cu Covid-19 sunt aproape inexistente, lucrătorii din domeniul sănătății zboară pe nevăzute atunci când vine vorba de îngrijirea unor astfel de pacienți derutanți. Dar, din punct de vedere anecdotic, a spus Weingart, „am avut un număr de oameni care s-au îmbunătățit și au renunțat la CPAP sau la fluxul ridicat care ar fi fost intubați de 100 din 100 de ori în trecut”. Ceea ce el numește „acest răspuns instinctiv” de a pune oamenii pe ventilatoare dacă nivelul de oxigen din sânge rămâne scăzut cu dispozitive neinvazive „este cu adevărat rău”. … Cred că acești pacienți se descurcă mult, mult mai rău pe ventilator.”

Acesta ar putea fi din cauză că cei care sunt intubați sunt cei mai bolnavi, a spus el, „dar nu asta a fost experiența mea: Lucrurile se înrăutățesc ca rezultat direct al intubației”. Nivelurile ridicate de forță și de oxigen, ambele în căutarea restabilirii nivelului de saturație a oxigenului la normal, pot leza plămânii. „Aș face tot ce-mi stă în putință pentru a evita intubarea pacienților”, a spus Weingart.

Unul dintre motivele pentru care pacienții cu Covid-19 pot avea niveluri aproape hipoxice de oxigen în sânge fără a prezenta gâfâielile obișnuite și alte semne de afectare este faptul că nivelul de dioxid de carbon din sângele lor, care se difuzează în aer în plămâni și este apoi expirat, rămâne scăzut. Acest lucru sugerează că plămânii încă își îndeplinesc sarcina critică de a elimina dioxidul de carbon, chiar dacă se luptă să absoarbă oxigenul. Și acest lucru amintește mai mult de răul de altitudine decât de pneumonie.

Dispozitivele neinvazive „pot oferi o anumită cantitate de sprijin pentru respirație și oxigenare, fără a avea nevoie de un ventilator”, a declarat medicul de terapie intensivă și pneumolog Lakshman Swamy de la Boston Medical Center.

O problemă, totuși, este că CPAP și alte aparate cu presiune pozitivă reprezintă un risc pentru lucrătorii din domeniul sănătății, a spus el. Dispozitivele împing particulele de virus aerosolizate în aer, unde oricine intră în camera pacientului le poate inhala. Intubația necesară pentru ventilatoarele mecanice poate, de asemenea, să aerosolizeze particule de virus, dar după aceea aparatul este un sistem izolat.

„Dacă am avea o cantitate nelimitată de echipament de protecție și dacă am înțelege mai bine ce face de fapt acest virus în ceea ce privește aerosolizarea și dacă am avea mai multe camere cu presiune negativă, atunci am putea folosi mai multe” dispozitive de asistență respiratorie neinvazivă, a spus Swamy.

.