Detecția herniei miofasciale pe ecografia dinamică și imagistica prin rezonanță magnetică
Abstract
Hernia musculară este o cauză neobișnuită de umflătură a piciorului. Ea poate fi detectată în stadii incipiente doar dacă există un indice de suspiciune ridicat. Este frecventă la nivelul extremității inferioare în comparație cu extremitatea superioară. Mușchiul tibial anterior din picior este frecvent implicat. Sonografia dinamică și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt pilonii în diagnosticul lor, care demonstrează un defect facial cu hernierea fibrelor musculare. Raportăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 23 de ani care a prezentat o umflătură nedureroasă în fața anterolaterală a gambei superioare stângi. Ecografia dinamică efectuată cu o sondă de înaltă rezoluție a demonstrat un defect al fasciei care acoperă tibialis anterior cu hernierea fibrelor musculare externe, care a crescut în timpul dorsiflexiei și s-a redus în poziția decubit dorsal în repaus. Rezonanța magnetică a piciorului stâng a confirmat constatările.
1. Introducere
Hernia musculară se mai numește și hernie miofascială. Hernia musculară a extremității inferioare este o entitate rară și este adesea asimptomatică. Hernia musculară simptomatică apare frecvent la nivelul gambei și provoacă dureri cronice la nivelul gambei din cauza afectării nervilor. Defectul fascial focal cu hernierea musculară rezultată în grăsimea subcutanată se prezintă clinic ca o masă de țesut moale. Clinicienii trebuie să nu uite să ia în considerare hernia miofascială în diagnosticul diferențial al durerii cronice de picior sau al neuropatiei. Prezentăm un caz de hernie musculară a mușchiului tibialis anterior din cauza defectului fascial suprapus care se prezintă ca o masă palpabilă detectată la ecografia dinamică și IRM.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 23 de ani a prezentat o umflătură nedureroasă în fața anterolaterală a părții superioare a gambei stângi de 1 an de zile. Tumefacția era proeminentă în poziția în picioare și se reducea în poziția culcat în repaus. Nu existau antecedente de traumatisme. La examenul local, o tumefacție difuză apărea în fața anterolaterală a gambei superioare stângi în poziția în picioare, care accentua dorsiflexia piciorului și se reducea în poziția culcat pe spate. Nu era sensibilă. Temperatura și culoarea pielii suprapuse erau normale. Ecografia locală (USG) efectuată cu o sondă liniară de înaltă rezoluție (frecvență: 7-12 MHz) în poziția în picioare a arătat o fascie ecogenă intactă care acoperă tibialis anterior superior la locul umflăturii [figura 1(a)] și un defect de 9,9 mm în fascia ecogenă în direcția antero-posterioară care acoperă tibialis anterior în treimea superioară a piciorului, care se prelungește spre superoinferior pe o lungime de aproximativ 5,5 cm la locul umflăturii. A existat o hernie a fibrelor externe ale mușchiului tibialis anterior prin acest defect [figurile 1(b) și 1(c)]. Hernia musculară a prezentat o reducere în poziția culcat [Figura 1(d)]. S-a efectuat un RMN limitat (static) al piciorului stâng în repaus pentru confirmarea constatărilor USG prin realizarea de secvențe coronale T1 și T2 (figurile 2(a) și 2(b)), urmate de secvența axială PD saturată de grăsime (figurile 3(a) și 3(b)), după plasarea unui marker la locul de umflătură difuză. IRM a confirmat un defect fascial care acoperă tibialis anterior și care măsoară 1,2 cm în lățime, extinzându-se superoinferior pe o lungime de 5,5 cm, cu hernie musculară rezultată și umflătură spre exterior a tibialis anterior. Fibrele exterioare ale tibialului anterior au evidențiat un semnal hiperintens subtil pe secvența saturată de grăsime PD, sugerând edemul muscular [Figura 3(c)]. Pacientul a fost trimis la departamentul de ortopedie pentru repararea defectului miofascial, pe care l-a refuzat.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Cea mai mare contribuție se datorează eforturilor combinate ale chirurgilor militari care au observat hernii musculare la recruții militari care se antrenează în mod activ; altfel, apare ca cazuri sporadice. Cea mai mare parte a lucrărilor anterioare privind herniile de gambă se găsește în literatura medicală franceză, care se bazează pe experiența militară . Ihde, în 1929, a raportat o serie de 12 pacienți cu hernii ale gambei și a recunoscut descrierea anterioară făcută de Richet în 1853 și prima definiție reală oferită în 1861 de Mourlon ca fiind „deplasarea mușchiului dincolo de aponevroza sa ruptă” . Hernia musculară este cauzată de un defect focal în învelișul fascial. Ea este clasificată de Ihde în constituțională (congenitală) și traumatică (dobândită). Cauzele congenitale se pot datora unei slăbiciuni generale a fasciei musculare (insuficiență mezodermică) sau pot apărea în locurile de perforare a nervilor și vaselor. Cazurile dobândite sunt secundare traumatismelor, așa cum se observă în cazul traumatismelor penetrante, al traumatismelor directe care cauzează fracturi apropiate cu ruptură fascială și al traumatismelor indirecte (forța aplicată asupra mușchiului contractat cauzând ruptură fascială) . Creșterea presiunii intracompartimentale observată în hipertrofia musculară sau în sindromul de compartiment de efort cronic (CECS) potențează herniația . Exercițiul cardiovascular regulat și activitatea fizică determină hipertrofia musculară cu o creștere de 20% a volumului muscular. CECS este o formă reversibilă de presiune intramusculară anormal de crescută în timpul efortului fizic sau al exercițiilor fizice, secundară neconformității țesutului osteofascial la creșterea volumului muscular indusă de exercițiu . Incidența reală a herniei piciorului nu este cunoscută, deoarece majoritatea sunt asimptomatice și rămân nediagnosticate și nu sunt aduse în atenția medicului. În literatura de specialitate sunt descrise aproximativ 200 de cazuri de hernii musculare . Soldatul militar, sportivii, alpiniștii și schiorii reprezintă populația demografică cu cel mai mare risc, care este predispusă la CECS. Defectele fasciale sunt găsite la 15-50% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale, chiar și în cazul unei examinări preoperatorii normale .
Compartimentul tibial anterolateral este cea mai frecventă localizare din cauza compartimentului fascial superficial și strâns . Un indice ridicat de suspiciune și conștientizare a unei hernii musculare ajută la diagnosticarea precoce a acesteia. La nivelul gambei, mușchiul tibial anterior este cel mai frecvent implicat și cel mai des raportat în literatura de specialitate. Fascia tibialului anterior este mai vulnerabilă la traumatisme, deoarece este cel mai slab punct fascial din membrul inferior . Alți mușchi implicați sunt peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius și flexor digitorum longus. La nivelul coapsei pot fi observate, de asemenea, hernii multiple în cadrul aceluiași mușchi și o implicare simetrică bilaterală. Hernia indusă iatrogenic, care implică rectus femoris și vastus lateralis, poate apărea ca o complicație în urma unui lambou perforator anterolateral al coapsei și după recoltarea de fascia lata pentru repararea ligamentului încrucișat. Incidența mai mică a herniei musculare într-un compartiment peroneal se datorează unei suprafețe subcutanate relativ mari care se aliniază pentru creșterea complianței.
La examenul clinic, hernia musculară se poate prezenta ca o umflătură palpabilă, o masă de țesut moale sau un nodul subcutanat. Ea poate fi solitară, multiplă sau bilaterală. De obicei, este reductibilă la culcare. Poate fi ireductibilă atunci când există un mușchi strangulat. Pacientul se poate plânge de durere, disconfort, slăbiciune, crampe sau neuropatie. Se înrăutățește la statul în picioare și la activitatea fizică. La examinare, pot apărea sensibilitate locală și scăderea sensibilității dacă există o afectare nervoasă asociată. Hernia de tibialis anterior este pronunțată la rezistența la dorsiflexia piciorului. Dacă este reductibilă, se poate aprecia defectul fascial. Hernia musculară este frecvent întâlnită la adolescenți și la adulții tineri care se prezintă cu o tumefacție care apare sau se mărește la statul în picioare în erecție sau când mușchiul afectat este contractat. Umflătura se reduce atunci când pacientul este în decubit dorsal sau când mușchiul este relaxat. Diagnosticul diferențial al herniilor musculare sunt varicele, angioamele, malformația arteriovenoasă, lipoamele, mușchiul rupt (o pseudohernie) și tumorile țesuturilor moi . Ecografia dinamică și RMN-ul sunt diagnostice în detectarea unui defect miofascial. Ecografia dinamică detectează umflătura musculară prin defectul fascial la contracția musculară și se reduce la relaxare. Sonografia este avantajoasă deoarece este în timp real, hernia musculară este detectată în timpul examinării dinamice, iar natura leziunii poate fi prezentată pacientului, ceea ce ajută la reasigurare. Examinarea se face în poziția în picioare sau prin contracția mușchiului. Se face o marcare a pielii suprapuse, deoarece masa poate fi dificil de simțit. Se utilizează o sondă de înaltă frecvență (mai mult de 7,5 MHz) după aplicarea generoasă de gel de cuplare. Câștigul și focalizarea sunt setate pentru a optimiza câmpul apropiat. Transductorul este aplicat ușor, deoarece o presiune puternică poate șterge o hernie .
Musul normal este acoperit de o fascie ecogenă subțire. În cazurile ușoare, fascia este subțiată fără defect demonstrabil. Există o ușoară umflătură musculară cu o înălțare a fasciei suprapuse. În cazurile evidente, marginile defectului sunt clar definite cu umflătură spre exterior și hernierea mușchiului prin defect. Mușchiul herniat și mușchiul neherniat adiacent sunt mai puțin ecogene decât mușchiul normal din cauza anizotropiei sau a atrofiei cauzate de traumatisme repetitive de grad scăzut. Hernia lui Frank dă un aspect de ciupercă, cauzând un contur superficial convex cu mușchiul herniat care se suprapune peste defectul fascial. Aspectul în formă de spiță cauzat de septurile fibroadipoase ecogene normale se observă în timp ce acestea sunt prinse prin defectul fascial și radiază din centrul defectului în fascia. În câteva cazuri, o pulsație arterială proeminentă poate fi identificată la Doppler de contur sau de putere, susținând teoria herniei musculare în locurile de slăbiciune unde vasele penetrează fascia. USG este relativ ușoară și are costuri reduse. USG-ul dinamic 3D cu redarea suprafeței îmbunătățește vizualizarea planurilor focale și a proeminenței musculare și este superior ultrasonografiei tradiționale bidimensionale .
Cu toate că este costisitor, IRM-ul confirmă hernia musculară în cazul constatărilor USG echivoce. Aceasta vizualizează mai bine demarcația musculofascială și permite cuantificarea divizării fasciale și a herniei musculare. Ecografia dinamică și IRM-ul încorporează imagini rapide cu mișcări musculare forțate (dorsiflexie și flexie plantară la gleznă) și permit o mai bună vizualizare și localizare a herniei și a defectului fascial. Defectul se află în stratul profund al fasciei profunde. Acesta poate subția sau ridica stratul superficial al fasciei profunde care se află deasupra mușchiului . Tratamentul herniei de tibialis anterior este controversat. Herniile asimptomatice nu necesită un tratament specific și reasigurarea rupturii. Herniile ușor simptomatice răspund adesea la un tratament conservator cu restricționarea exercițiilor fizice și utilizarea unui suport elastic. Opțiunea chirurgicală este închiderea directă a defectului. Totuși, aceasta determină o creștere a presiunii intracompartimentale accentuată în perioada postoperatorie de edemul care determină recidive. Deschiderea fascială poate fi reparată cu un plasture de fascia lata sau cu o grefă periostală. Cu toate acestea, aceasta poate fi o cauză a sindromului de compartiment și necesită un donator suplimentar. Prin urmare, tratamentul recomandat este fasciotomia longitudinală care previne apariția sindromului de compartiment .
4. Concluzie
Hernia musculară este o cauză neobișnuită de umflătură la nivelul extremității inferioare care poate provoca dureri cronice de gambă și neuropatie. Este frecventă la nivelul extremității inferioare în comparație cu extremitatea superioară. Tibialis anterior este frecvent implicat. Ecografia dinamică și IRM sunt investigațiile de elecție în depistarea lor.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.