Diagnosticul și tratamentul delirului terminal

Antecedente Un anumit grad de pierdere a funcției cognitive apare la majoritatea pacienților în săptămâna sau două înainte de deces (1,2). Scenariul tipic prezentat personalului de spital este un apel târziu în noapte de la o asistentă din salon care spune: „Domnul Jones este confuz, ce ar trebui să facem?”. Acest Fast Fact trece în revistă aspectele legate de evaluare și management în cazul delirului terminal. Consultați Fast Fact #60 pentru o discuție suplimentară despre tratamentele farmacologice ale delirului.

Terminologia delirului: Termenul „confuzie” nu este un termen descriptiv precis – poate însemna orice, de la delirium, demență, psihoză, obtuzitate sau encefalopatie. Delirul poate fi caracterizat de o stare hiperactivă/agitată, o stare hipoactivă sau un amestec dintre cele două. Semnul distinctiv al delirului este o schimbare acută a minții și a atenției, fie cu o gândire dezorganizată, fie cu o distracție ușoară, fie cu un nivel fluctuant al conștiinței. Acesta este adesea însoțit de tulburări de percepție cu iluzii, deliruri sau halucinații. „Delirul terminal” nu este un diagnostic distinct, deși este o expresie folosită în mod obișnuit. Acesta implică delirul la un pacient în ultimele zile/săptămâni de viață, în care tratamentul cauzei subiacente este imposibil, nepractic sau nu este în concordanță cu obiectivele îngrijirii (3,4).

Evaluarea delirului (1-5): Pacienții au nevoie de o evaluare focalizată, care să includă orientarea către persoană, loc, timp, situație medicală și opțiuni de tratament pentru a caracteriza mai bine confuzia. Clinicienii ar trebui să utilizeze unul dintre cele câteva instrumente validate de evaluare a delirului pentru a ajuta la cuantificarea și documentarea funcției cognitive. A se vedea Fast Fact #160. Prevenirea și identificarea cauzei medicale a delirului sunt, de obicei, cele mai eficiente mijloace de reducere a morbidității cauzate de delir. Cauza delirului este, de obicei, multifactorială. În mediul spitalicesc, printre vinovații obișnuiți se numără infecțiile (urinare, pulmonare, gastrointestinale etc.) și medicația, în special anticolinergicele (de exemplu, medicamentele antisecreționare precum scopolamina, antihistaminicele și antidepresivele triciclice), sedativele-hipnoticele (de exemplu, benzodiazepinele) și opioidele, precum și agoniștii dopaminergici (de exemplu, levo-dopa sau ropinorolul), care pot provoca halucinații și iluzii. Deranjamentele metabolice (sodiu anormal, calciu ridicat sau nivel scăzut de glucoză sau oxigen); patologia SNC, sevrajul de droguri/alcool, durerea necontrolată, imobilitatea, deshidratarea și lipsa somnului sunt alți factori care contribuie frecvent. Gradul de pregătire clinică pentru a identifica aceste cauze ale delirului este determinat de înțelegerea traiectoriei bolii și de obiectivele generale ale îngrijirii (vezi Fast Fact #65).

Tratamente non-farmacologice: Acestea reprezintă pilonul principal în managementul deliriumului și ar trebui utilizate indiferent de tipul de delirium (1-6).

• Alterați stimularea senzorială din mediul înconjurător, după cum este necesar: de exemplu, poate fi cel mai bine să opriți televizorul dacă sunetele distrag atenția sau derutează pacientul.
• Solicitați rudelor/prietenilor/persoanelor familiare să vă viziteze și să reorienteze pacientul către situația medicală.
• Realizați reamintiri frecvente ale timpului/locului/mediului medical.
• Pachetul ABCDE (Trezirea/coordonarea respirației, monitorizarea delirului și exerciții fizice precoce/mobilitate) a fost utilizat pentru a preveni și gestiona delirul în mediile de terapie intensivă (6).

Tratamente farmacologice: Nu există un consens clar cu privire la rolul medicamentelor pentru tratarea delirului. Medicamentele antipsihotice au fost utilizate de mult timp pentru a trata delirul. Un studiu timpuriu, de calitate scăzută, efectuat la pacienții cu HIV cu delirium a sugerat că haloperidolul, dar nu și lorazepamul, a fost superior față de placebo la gestionarea simptomelor de delirium (7). Cu toate acestea, cercetările ulterioare nu au demonstrat în mod clar că antipsihoticele scurtează durata delirului sau reduc agitația și morbiditatea asociate cu acesta (8-11). Interpretarea cercetărilor este o provocare, având în vedere că există mai mulți agenți antipsihotici diferiți disponibili, o gamă largă de doze, diverse populații de pacienți, diferite rezultate de interes și întrebări nerezolvate cu privire la faptul dacă tratamentul farmacologic ar trebui să difere în funcție de un tip de delirium hiperactiv vs. hipoactiv. Punctele de mai jos încapsulează provocările în interpretarea dovezilor în ceea ce privește tratamentul farmacologic al delirului.

• Un studiu controlat cu placebo (9) efectuat pe pacienți internați în cadrul unui ospiciu sau al unei unități de îngrijiri paliative și un alt studiu controlat cu placebo (10) efectuat pe pacienți aflați într-o unitate de terapie intensivă, nu a constatat nicio diferență semnificativă nici cu ziprasidona sau risperidona (antipsihotice de a doua generație), nici cu haloperidolul (un antipsihotic de prima generație) în ceea ce privește ameliorarea simptomelor de delirium, a duratei sau a severității.
• Un studiu controlat randomizat care a evaluat efectul lorazepamului cu haloperidol programat față de haloperidol programat singur pentru delirium agitat la sfârșitul vieții (11) a constatat că adăugarea de lorazepam a redus semnificativ agitația la 8 ore în comparație cu haloperidolul singur.
• În ciuda acestui fapt, două domenii de consens par să rămână.
  • a. Pacienții hiperactivi care reprezintă un pericol pentru ei înșiși sau pentru ceilalți (smulgând linii sau tuburi, lovind îngrijitorii etc.), în ciuda modificării comportamentului și a mediului, ar trebui să fie tratați farmacologic. În mod notabil, nu există o abordare medicamentoasă bazată pe dovezi în acest sens, iar opțiunile rezonabile de tratament ar putea include antipsihotice (în special dacă simptomatologia include halucinații sau iluzii) sau sedative, cum ar fi benzodiazepinele sau dexmedetomidina, dacă se consideră că prognosticul este scurt.
  • b. Pacienții cu delir terminal ar trebui să fie tratați farmacologic dacă cei care îi îngrijesc sunt de părere că delirul este o sursă de suferință. În aceste circumstanțe, este important să se ia în considerare obiectivul terapeutic în contextul prognosticului pacientului. Dacă sedarea este acceptabilă sau chiar obiectivul la un pacient pe moarte, o doză sedantă de benzodiazepină sau un antipsihotic sedativ, cum ar fi clorpromazina, este probabil o abordare prudentă, chiar dacă se știe că aceste medicamente tulbură claritatea cognitivă.

1. Yennaurjalingam S et al. Cercetarea durerii și a delirului terminal la vârstnici. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Incidența, cauzele și rezultatul delirului la pacienții cu cancer avansat. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, și Jane S. Saczynski. „Delirul la persoanele în vârstă”. The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitația și delirul la sfârșitul vieții. „Nu am putut să-l gestionăm”. JAMA. 2008; 300(24): 2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham și Brian K. Unwin. „Delirul la persoanele în vârstă: evaluare și gestionare”. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., și Timothy D. Girard. „Prevenirea delirului în unitatea de terapie intensivă”. Clinici de îngrijire critică 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. Un studiu dublu orb de Haloperidol, Clorpromazină și Lorazepam în tratamentul delirului. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol în tratamentul delirului: un studiu dublu-orb, randomizat, controlat. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. „Eficacitatea risperidonei orale, a haloperidolului sau a placebo pentru simptomele de delir în rândul pacienților în îngrijire paliativă: un studiu clinic randomizat”. JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. „Haloperidol și ziprasidona pentru tratamentul delirului în boli critice”. New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. „Efectul lorazepamului cu haloperidol vs haloperidol singur asupra delirului agitat la pacienții cu cancer avansat care primesc îngrijiri paliative: un studiu clinic randomizat.” Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Version History: Editat inițial de David E Weissman MD. Ediția a 2-a publicată în iulie 2005; Ediția a 3-a, mai 2015. Ediția a 4-a editată de Elizabeth Bukowy DO pentru a reflecta modificările aduse dovezilor.

Conflicte de interese: Niciunul raportat