Diagnosticul și tratamentul granulomului piogenic oral: o serie de cazuri | Revista Odontológica Mexicana
Introducere
Granulomul piogenic este o creștere tumorală non-neoplastică în țesuturile gurii sau ale pielii. Este cel mai frecvent tip de hiperplazie la nivelul gurii; histologia sa relevă o proliferare a țesutului de granulație cu infiltrat inflamator și o mare capacitate angiogenică; din aceste motive, în mod normal sunt prezente neoformații vasculare de diferite diametre, aceste formațiuni prezintă un debut și o finalizare bruscă în interiorul țesutului.1 Din punct de vedere histologic, această leziune poate fi clasificată în două grupe: atunci când se constată că vasele capilare sunt organizate în lobi de țesut granulomatos înconjurate de o bandă subțire de colagen, formațiunea se numește „hemangiom lobular capilar”, în timp ce atunci când formațiunile vasculare sunt întrepătrunse în țesut fără o ordine aparentă, se numește „hemangiom capilar non lobular”.2
Etiologia acestui tip de leziuni nu este încă foarte clară. Se consideră că este o leziune reactivă la mai mulți stimuli de grad scăzut, printre care se numără traumatismele repetate, agresiunile, factorii hormonali și anumite medicamente. Incidența ridicată a acestei leziuni în timpul sarcinii este asociată cu nivelurile ridicate de estrogen și progesteron.2
Lesiunile reactive hiperplasice sunt foarte frecvente în afecțiunile bucale. Kadeh a determinat că granulomul piogenic constituie 37% din toate leziunile reactive gingivale la pacienții cu vârsta de 30,4 (± 14,9) ani.3
Epivatianos et al au raportat o prevalență mai mare la femei (1:1,5) și prezența factorilor etiologici locali în 16% din toate cazurile.4
Din punct de vedere clinic, granulomul piogenic apare ca o masă moale, cu creștere rapidă, posibil pediculată, cu suprafața lobulată de dimensiuni variabile și nuanță roșiatică. Poate fi ulcerat și prezintă o propensiune ridicată la sângerare.2 Localizarea sa principală este gingia (75% din toate cazurile). Poate apărea mai rar pe buze, limbă, mucoasa orală și palat. Leziunile sunt mai frecvente la nivelul maxilarului superior, în zonele anterioare și în zona vestibulară a gingiei. Unele leziuni se extind în zonele interproximale și implică aspectele linguale și vestibulare ale gingiei.1,2
În mod tradițional, tratamentul de elecție pentru acest tip de leziuni este excizia chirurgicală completă cu chiuretaj subperiostal. Pentru a evita recidivele, potențialii factori iritanți trebuie, în egală măsură, îndepărtați (placa bacteriană, restaurări debordante etc.).1 Prin urmare, scopul prezentului articol a fost de a arăta o serie de cazuri în care aplicarea unei tehnici de excizie precise, precum și îndepărtarea factorilor contributivi, au scăzut considerabil probabilitățile de recidivă.
Prezentare de cazCazul 1
O pacientă de sex feminin, sănătoasă din punct de vedere sistemic, în vârstă de 34 de ani, a fost trimisă la Clinica de Masterat de Parodontologie a Universității San Martin de Porres din cauza unei leziuni gingivale localizate lângă dinții 3,4 și 3,5. Pacienta a informat despre o creștere gingivală sângerândă de aproximativ un an, care a fost tratată la momentul respectiv prin rezecție. Aceasta a raportat o creștere treptată a unei noi leziuni, care a dus la disconfort și sângerare la masă și la periajul dinților, deoarece leziunea a atins planul ocluzal. Pacienta a informat că nu este însărcinată și nici nu urmează vreun tratament hormonal.
Examinarea clinică a evidențiat o leziune gingivală inflamatorie la nivelul dinților 3,4 și 3,5. Măsurând aproximativ 15 x 9 mm. Leziunea acoperea fața vestibulară a coroanei clinice, era fermă, lobulată, de textură aspră și sângera la stimulare (figurile 1și 2). Evaluarea parodontală nu a evidențiat pungi parodontale; s-a observat prezența plăcii bacteriene și s-a determinat un indice de igienă orală O’Leary de 18,75. Evaluarea radiografică a evidențiat absența contactului interproximal între dinții 3.4 și 3.5, precum și prezența de material de restaurare în zona interproximală (Figura 3).
Aspect frontal al leziunii.
Occlusal view of the lesion.
Periapical X-ray of the lesion area. Absence of interproximal contact between teeth 3.4 and 3.5.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.
An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.
Lesion excision.
Lesion removed.
Histopathological examination: proba a fost compusă din epiteliu acantic, prezentând hiperplazie pseudoepiteliomatoasă, lamina proprie, canale vasculare acoperite cu celule endoteliale, infiltrat inflamator compus din limfocite, plasmocite, histiocite și ocazional celule polimorfonucleare (figura 6). Diagnosticul clinic a fost confirmat cu aceste constatări.
Epiteliu acantic care prezintă hiperplazie pseudoepiteliomatoasă, lamina proprie, canale vasculare acoperite cu celule endoteliale, infiltrat inflamator compus din limfocite, plasmocite, histiocite și polimorfe ocazionale.
Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.
Control visit after one week.
During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).
Vizită de control după șapte luni.
Cazul 2
O pacientă de sex feminin în vârstă de 37 de ani a solicitat un consult la Clinica de masterat în parodontologie a Universității San Martin de Porres. Pacienta a informat despre o leziune gingivală în creștere și sângerândă care a avut debutul în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină și care a persistat timp de nouă luni după terminarea sarcinii.
Examinarea clinică a evidențiat o leziune gingivală inflamatorie la nivelul dinților 1.1 și 2.1. Leziunea măsura aproximativ 9 x 9 mm și acoperea o treime din coroana clinică; leziunea era asimptomatică, fermă, lobulată, de textură aspră, sângerând la stimulare (figura 9). Evaluarea parodontală nu a evidențiat pungile parodontale, cu toate acestea, s-a observat prezența plăcii bacteriene; s-a obținut un indice de igienă orală de 50% (O’Leary).
Lesion front view.
Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).
Periapical X-ray at the level of teeth 1.1 and 2.1. Presence of crest loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).
Lesion removal, extreme bevel incision.
Gingivoplasty.
Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).
(HE 5x) Epiteliu acantic, hiperplazie pseudoerpitelimatoasă, lamina proprie, canale vasculare aparente și infiltrat inflamator. (HE 10x) Canale vasculare acoperite cu celule endoteliale, infiltrat inflamator compus din limfocite, plasmocite, histiocite și polimorfe nucleare ocazionale.
Control: volumul leziunii a scăzut după o săptămână, cu toate acestea, o nuanță roșiatică a persistat în zonă, prin urmare pacientul a fost menținut în observație. După șase luni, pacientul a prezentat o recidivă de intensitate mai mică (7 x 7 mm) (Figura 15). Placa dentară a fost la fel de bine observată, indicele de igienă orală obținut (O’Leary) a fost de 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.
Lesion recurrence after six months.
Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).
Vizită de control la șapte luni după a doua intervenție.
Cazul 3
O femeie sănătoasă din punct de vedere sistemic, în vârstă de 29 de ani, a solicitat un consult din cauza unei leziuni gingivale vechi de trei ani, localizată în sectorul anterior al maxilarului superior. Pacienta a raportat debutul leziunii în timpul sarcinii și creșterea progresivă a leziunii fără prezența durerii. Evaluarea clinică a evidențiat o tumoră moale, mobilă, pediculată, măsurând aproximativ 20 x 16 mm, localizată la nivelul dinților 23 și 24. Tumora era de o nuanță rozalie și prezenta focare de keratinizare (Figura 17). Evaluarea parodontală a evidențiat pungi parodontale și un indice de igienă orală de 78% (O’Leary). Examenul radiografic a evidențiat un tartru interproximal în zona leziunii gingivale (Figura 18).
Front view of the gingival lesion, located at the level of teeth 2.3 and 2.4.
Periapical X-ray, lack of bone loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.
Incision around the pedicle.
Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.
Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.
Control after eight days.
Case 4
A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.
Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).
Front view of the lesion.
Lateral view of the lesion.
Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).
Wound after lesion removal.
Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).
Pseudoepithelial hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and erythrocyte ingurgitation, inflammatory infiltrate with histiocyte and neutrophil predominance.
Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. Evoluția a fost favorabilă, cu o mai bună menținere a nivelului de igienă orală și fără recidivă a leziunii până la o perioadă de urmărire de șase luni.
Cazul 5
Un pacient de sex masculin în vârstă de 27 de ani, sănătos din punct de vedere sistemic, a solicitat un consult din cauza unei leziuni gingivale localizate la nivelul dinților 3,3 și 3,4. Pacientul a informat că are antecedente necontencioase.
Examinarea clinică a evidențiat o leziune gingivală inflamatorie de aproximativ 9 x 9 mm, care acoperă parțial zonele linguală și vestibulară ale coroanei clinice. Leziunea era fermă, netedă și lobulată (figurile 26și 27). Evaluarea parodontală a evidențiat prezența plăcii bacteriene și a calculilor, precum și un indice de igienă orală de 40% (O’Leary).
Vedere frontală a leziunii.
Occlusal view of the lesion.
Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.
Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.
Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.
Discussion
Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Factorii de iritație pot fi calculi dentare, o igienă orală deficitară, unele infecții nespecificate, precum și restaurări supraconturate.1,5-11 Cauzat de această iritație, țesutul conjunctiv fibro-vascular subiacent devine hiperplazic și există o proliferare a țesutului de granulație, ceea ce duce la formarea granulomului piogenic.1,4 Pentru a determina diagnosticul de granulom piogenic, trebuie avuți în vedere anumiți factori, cum ar fi modificările hormonale din timpul pubertății sau al sarcinii, administrarea anumitor medicamente și anumite tipuri de traumatisme1,4,5.
În cazul de față, prezența granulomului piogenic a fost descrisă în relație cu sarcina, factori locali precum absența contactului interproximal, prezența calculilor și indici slabi de igienă orală.
Din punct de vedere histologic există două tipuri de granulom piogenic: primul se caracterizează prin capilare proliferante care se organizează în lobi. Acest tip de PG se numește hemangiom capilar lobular (LCH). Al doilea tip (non LCH) constă în proliferare vasculară asemănătoare cu țesutul de granulație. În comparație cu zona centrală a non-LCH, zona lobulară a LCH conține cantități mari de capilare cu diametru mic. Diferențele descrise sugerează că aceste două tipuri histologice reprezintă entități diferite.1,6-12 Examinarea la microscop a granulomului piogenic relevă o mare proliferare vasculară asemănătoare cu țesutul de granulație, se poate observa țesut format din stromă fibrotică endotelială, cu capilare abundente acoperite cu celule endoteliale groase. Epiteliul stratificat poate fi hiperplazic, subțiat sau ulcerat. Exsudatul purulent, care conferă numele acestui tip de leziune, nu este întotdeauna prezent.11
În ceea ce privește tratamentul, Powell a descris utilizarea laserului Nd YAG pentru excizia acestei leziuni, deoarece sunt suportate riscuri mai mici de sângerare atunci când îl comparăm cu alte tehnici chirurgicale.1
Verma et al6 au raportat utilizarea unui laser cu colorant pulsat pompat cu lampă flash într-o masă de țesut de granulație care nu a răspuns la tratamentele convenționale; ei au ajuns la concluzia că țesutul a răspuns favorabil. Tay et al13, după o urmărire de trei ani a unui tratament efectuat cu laser cu colorant pulsat pompat cu lampă flash, au raportat 0% recidivă după efectuarea tratamentului într-o singură ședință pentru 25% dintre pacienți, două ședințe 40%, trei ședințe 30% și șase ședințe 5%.
Ishida și Ramos-Silva14 au descris criochirurgia ca fiind o tehnică foarte utilă pentru tratamentul granulomului piogenic; ei au raportat că mucoasa orală, datorită moliciunii și umezelii sale, este un loc ideal pentru această tehnică. Pe de altă parte, Ghodsi15 a comparat tratamentul care a efectuat o excizie chirurgicală, realizată într-o singură ședință, și care a prezentat 0% recidivă, cu criochirurgia, realizată într-o singură ședință pentru 63% din toți pacienții, două ședințe pentru 32% din toți pacienții și trei ședințe pentru 5% din toți pacienții, prezentând 0% recidivă. Matsumoto et al16 au constatat 0% recidivă atunci când au efectuat tratamentul cu oleat de monoetanolamină utilizat ca substanță sclerozantă într-o singură ședință.
Cu toate acestea, până în momentul de față, majoritatea rapoartelor sugerează utilizarea exciziei chirurgicale ca tratament de elecție. După excizia leziunii, se recomandă efectuarea unui chiuretaj al țesutului subiacent, realizând o excizie cu margini de 2 mm la periferie și la o adâncime care va include periostul. Mai mult, trebuie îndepărtat orice corp străin, calcul sau restaurație care ar putea fi asociat cu apariția granulomului piogenic.1,2,5,6,11
Al Khaleeb et al3 după o urmărire de 12 ani, au raportat 5,8% de cazuri cu recidivă atunci când au efectuat un tratament de excizie chirurgicală cu îndepărtarea periostului și chiar efectuarea unui chiuretaj al țesutului osos adiacent. Această tehnică implică o vindecare prin a doua intenție, de aceea este indicată utilizarea unui pachet, cum ar fi un pachet de ciment chirurgical.17,18
Din toate motivele prezentate aici, se poate recomanda că, pentru a ajunge la un diagnostic precis, este important să se observe semnele clinice, precum și să se stabilească o anamneză clinică detaliată a circumstanțelor sistemice ale pacientului, precum și a factorilor locali care ar putea stimula un răspuns tisular exagerat și formarea ulterioară a granulomului piogenic. Diagnosticul clinic trebuie să fie întotdeauna confirmat prin examen histologic. Conform celor observate în prezenta serie de cazuri, unul dintre cei mai importanți factori contributivi care trebuie luați în considerare a fost indicele de igienă orală, prin urmare, fizioterapia trebuie să fie considerată primul pas în tratamentul granulomului piogenic. Mai mult decât atât, în aceste cazuri, ar fi recomandabil ca pacienții să beneficieze de terapie parodontală de susținere.
În egală măsură, s-a observat că diferite studii au evaluat diferite tehnici de tratament cu un succes ridicat și procente scăzute de recidivă; aceste tehnici sunt, criochirurgia, laserul cu colorant pulsat pompat cu lampă flash, precum și excizia chirurgicală convențională. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont de faptul că excizia chirurgicală poate fi efectuată într-o singură ședință cu instrumente chirurgicale de bază, spre deosebire de alte tehnici care necesită mai multe ședințe, precum și pregătire și echipament specific. Această tehnică poate fi ușor de aplicat în practica clinică zilnică, oferind astfel un confort mai mare pacientului.
.