Doxiciclină: Ce trebuie să faceți și ce nu trebuie să faceți

Doxiciclina este o terapie adjuvantă excelentă pentru gestionarea MGD.

Când tratează infecțiile de suprafață oculară, optometriștii se simt de obicei confortabil cu utilizarea antibioticelor topice. Dar, când vine vorba de prescrierea antibioticelor orale, adesea ezităm sau manifestăm mai puțină încredere. Cel mai frecvent antibiotic sistemic pe care un medic oftalmolog este susceptibil să îl prescrie este un membru al familiei tetraciclinelor. Așadar, pentru a prescrie corect acești agenți, este important să ne familiarizăm cu acest grup special de antibiotice.
Tetraciclinele 101
Grupul de tetracicline este alcătuit din antibiotice bacteriostatice care demonstrează activitate împotriva unei game largi de bacterii aerobe și anaerobe gram-pozitive și gram-negative. Tetraciclinele se leagă de ribozomul bacterian și inhibă sinteza proteică bacteriană.
Este important de remarcat, totuși, că creșterea rezistenței antimicrobiene a erodat activitatea bactericidă a acestor agenți – și a tetraciclinei în special. Cei mai frecvent utilizați membri ai acestui grup sunt doxiciclina și minociclina. În ciuda rezistenței antimicrobiene crescute, tetraciclinele sunt încă utilizate în tratamentul febrei cu pete din Munții Stâncoși, tifosului, Chlamydia, bolii Lyme și a altor câteva afecțiuni „neobișnuite”.1
Doxiclina și minociclina sunt cei mai frecvent prescriși membri ai grupului de tetracicline și sunt cele mai frecvent utilizate tetracicline în îngrijirea ochilor. Ambii agenți au un profil de absorbție mult mai bun decât tetraciclina, care este absorbită în proporție de 60% până la 80%. Pe stomacul gol, dozele orale de doxiciclină și minociclină sunt absorbite la rate de 95% și, respectiv, 100%. Pe măsură ce doza crește, crește și volumul de medicament neabsorbit.
Absorbția are loc în principal în stomac și în partea superioară a intestinului subțire și se produce mai mult în stare de post. Absorbția tetraciclinei poate fi afectată de ingestia concomitentă de produse lactate, antiacide, geluri de hidroxid de aluminiu; săruri de calciu, magneziu și fier sau zinc; subsalicilat de bismut (de exemplu, Pepto-Bismol) și suplimente alimentare de fier și zinc. Doxiciclina și minociclina sunt mai puțin afectate de aceste substanțe decât alte tetracicline, iar administrarea cu lapte sau alimente care conțin calciu este puțin probabil să afecteze substanțial absorbția. Indiferent de aceasta, administrarea concomitentă de antiacide sau suplimente minerale trebuie în continuare evitată.

Aplicații tipice ale doxiciclinei în îngrijirea ochilor
Câteva afecțiuni au indicație pentru tratamentul cu doxiciclină, inclusiv rozaceea oculară/acnee, disfuncția glandei meibomiene (MGD), eroziunea corneană recurentă (RCE) și rănile corneene cronice.2-6 Doxiciclina are proprietăți antimicrobiene evidente; cu toate acestea, familia tetraciclinei prezintă, de asemenea, o puternică acțiune antiinflamatoare atunci când este utilizată în concentrații subantimicrobiene. De exemplu – s-a demonstrat că aceste medicamente inhibă producția de mediatori proinflamatori, reducând astfel producția de compuși inflamatori, cum ar fi citokinele și chemokinele și, în special, de matrice-metaloproteinazele (MMP).6,7

Rozaceea este de obicei tratată cu 50 mg până la 100 mg de doxiciclină QD până la BID.

– Rozaceea este o afecțiune inflamatorie cronică a pielii feței. Pacienții afectați se prezintă de obicei cu plângeri de roșeață, înroșire și piele sensibilă. Manifestările oculare sunt frecvente la pacienții cu rozacee, cu simptome caracteristice de roșeață, iritație sau arsură a ochilor. Din experiența mea, majoritatea dermatologilor prescriu 50 mg până la 100 mg de doxiciclină sau minociclină QD până la BID pentru tratamentul rozaceei. Doxiciclina cu eliberare controlată 40mg (Oracea, Galderma Laboratories) este, de asemenea, eficientă, iar această combinație specifică s-a dovedit a fi o alternativă utilă la dozele mai mari de doxiciclină.4,5
– Blefarita și MGD sunt afecțiuni oculare comune care au ca rezultat un disconfort ocular semnificativ și tulburări vizuale. Terapia standard pentru aceste afecțiuni este igiena pleoapelor, care include utilizarea de comprese calde și frecții/maseuri ale pleoapelor pentru a curăța resturile de pe pleoape și a stimula secreția glandei meibomiene. Cu toate acestea, cu activitatea sa antiinflamatorie demonstrată, doxiciclina este o terapie adjuvantă excelentă pentru gestionarea MGD.
În mod tradițional, clinicienii prescriau adesea doze de doxiciclină de până la 200mg/zi pentru tratamentul MGD. Cu toate acestea, studii recente au arătat că o doză mai mică de doxiciclină este la fel de eficientă – fără potențialele efecte secundare și fără riscul de rezistență microbiană. Un grup de studiu a observat îmbunătățiri ale simptomelor de uscăciune oculară la pacienții cu MGD cronică care erau refractari la terapia convențională, inclusiv compresia caldă, masajul palpebral și utilizarea de antibiotice topice, după ingestia unei doze mici de doxiciclină hyclate (20mg BID).5 Aceștia au observat, de asemenea, că această doză nu a avut niciun efect antimicrobian, iar pacienții au prezentat o complianță mai bună decât se anticipase inițial, secundară incidenței scăzute a efectelor secundare.2

– Pacienții cu RCE prezintă, de obicei, episoade recurente de durere la suprafața oculară dimineața devreme, fotofobie și lăcrimare. Tulburarea urmează frecvent unei leziuni corneene superficiale (de exemplu, abraziune corneană secundară unei zgârieturi cu unghia), dar poate fi, de asemenea, de origine netraumatică (de exemplu, secundară unei distrofii a membranei bazale epiteliale). Semnele clinice comune ale RCE includ epiteliul slab ridicat, microcisturi epiteliale, defecte epiteliale corneene, infiltrate stromale și opacitate.
Opțiunile comune de tratament includ lubrifianți oculari, lentile de contact cu bandaj, hiperosmotice topice, debridare epitelială, picături oculare serice, puncție stromală anterioară și keratectomie fototerapeutică. Se știe că MMP-urile sunt suprareglementate în cornee la pacienții cu RCE, iar doxiciclina – cu capacitatea sa cunoscută de a inhiba MMP-urile – a fost propusă ca o potențială opțiune de tratament.
Într-un studiu, pacienții cu RCE au primit 50 mg de doxiciclină orală 50 mg BID și fluorometolon 0,1% TID topic timp de cel puțin patru săptămâni. După opt săptămâni de tratament, 71% dintre subiecți nu mai prezentau simptome. Mai mult, 73% dintre pacienți au negat orice simptome sugestive de recidivă la șase, respectiv 12 luni.3
– Vindecarea cronică a rănilor corneene necesită un echilibru între proteazele tisulare și inhibitorii acestora. Deoarece doxiciclina reduce semnificativ inflamația și nivelurile ridicate de citokine proinflamatorii, aceasta poate fi de valoare în vindecarea rănilor cronice. De exemplu – arsurile severe duc adesea la insuficiența suprafeței oculare, precum și la vascularizarea, perforarea și opacitatea corneei. Protocoalele de tratament convenționale, cum ar fi tratamentele antiinflamatorii (inhibitori hormonali și imunitari, auto-serum, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene), transplantul de membrană amniotică sau plasturii cu membrană amniotică sunt adesea inadecvate.
În prezent, studiul Low-Dose Doxycycline in the Treatment of Corneal Burn recrutează pacienți într-un efort de a determina dacă doze mici de doxiciclină orală (50 mg BID timp de două săptămâni; 50 mg QD timp de 10 săptămâni), în concert cu doxiciclina topică, pot accelera vindecarea epiteliului cornean după arsura suprafeței oculare și pot inhiba în mod eficient angiogeneza corneană mediată de inflamație.6
Controversia contraceptivelor
De mai bine de 40 de ani, au existat multe dezbateri în jurul utilizării antibioticelor și a eșecului contraceptivelor orale. Primul raport care a sugerat o astfel de interacțiune a fost publicat în 1971, pe baza unor rapoarte de caz ale unor femei care au prezentat sângerări intermitente în timp ce luau contracepție orală și antibioticul rifampicină (care este clasificat ca fiind un antibiotic inductor enzimatic).8 După 1971, au fost publicate mai multe rapoarte suplimentare care sugerau că și alte antibiotice (antibiotice care nu sunt inductoare enzimatice, inclusiv doxiciclina) ar putea provoca eșecul contracepției orale.8,9 Ulterior, au fost create avertismente oficiale de către FDA care sfătuiau femeile să utilizeze metode contraceptive de rezervă atunci când iau orice formă de antibiotic împreună cu contracepția lor orală – în special rifampicina.9 Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că multe studii recente nu au găsit dovezi care să sugereze că antibioticele neinduse enzimatice, de fapt, cauzează eșecul contracepției orale.9

Este important ca furnizorii de servicii medicale să se țină la curent cu recomandările privind medicamentele, pentru a le oferi pacientelor lor de sex feminin informațiile adecvate cu privire la antibiotice și contracepția orală. Acestea fiind spuse, dacă vă uitați în Physicians Drug Reference la rubrica „interacțiuni medicamentoase”, se indică faptul că doxiciclina poate face contraceptivele orale mai puțin eficiente.10
Atunci, ce ar trebui să faceți atunci când vi se prezintă o pacientă de sex feminin care are nevoie de doxiciclină? Cercetările afirmă că nu există un risc apreciabil; cu toate acestea, sub interacțiunea medicamentoasă prescrisă se află o indicație conform căreia contracepția orală poate fi mai puțin eficientă. Nu sunt foarte sigur că am răspunsul la această dilemă particulară, dar dacă intenționați să fiți conservator, atunci avertizarea pacientelor de sex feminin în vârstă fertilă să ia alte măsuri de precauție pare a fi prudentă.
Antibioticele sistemice joacă un rol important în gestionarea mai multor afecțiuni oculare. În optometrie, doxiciclina este cel mai frecvent prescris antibiotic sistemic. Aceasta este utilizată în managementul unei varietăți de afecțiuni, inclusiv blefarită, MGD și RCE.
Pentru că doxiciclina are o serie de aplicații, este esențial ca medicii să înțeleagă atât utilizările, cât și riscurile asociate acestui antibiotic versatil. Din cauza penuriei actuale la nivel național în ceea ce privește disponibilitatea doxiciclinei, este important să verificați disponibilitatea la nivel local înainte de a o prescrie.

Doxiciclină în lipsă?
Dacă ați încercat să prescrieți doxiciclină în ultimele câteva luni, este posibil să fi observat că aceasta nu mai este la fel de ușor de obținut ca odinioară și că prețul a crescut dramatic. Mai mult, aceasta nu mai apare în multe planuri de medicamente de 4$/10$.
Societatea americană a farmaciștilor profesioniști din domeniul sănătății a publicat un buletin de penurie de medicamente în noiembrie 2013, care a inclus doxiciclina.11 Mai multe companii producătoare au atribuit acest lucru unei penurii de materii prime.
În cazul în care doxiciclina nu este disponibilă, poate fi necesar un antibiotic alternativ. Minociclina, de exemplu, are o activitate antimicrobiană cu spectru larg comparabilă cu cea a doxiciclinei. Cu toate acestea, doxiciclina este adesea preferată față de minociclină din cauza efectelor adverse asociate. Prin urmare, o clasă de medicamente complet diferită poate fi preferată în totalitate față de minociclină, în funcție de indicație.
În concluzie – atunci când alegeți o alternativă la doxiciclină, folosiți cea mai bună judecată clinică. Dacă doxiciclina este disponibilă, nu o înlocuiți dacă aceasta este în mod clar medicamentul de elecție pentru indicația specificată.11

Alte efecte secundare frecvente ale utilizării tetraciclinei pe cale orală
– Decolorarea permanentă a dinților dacă este utilizată în ultima jumătate a sarcinii, în perioada de sugar sau în copilărie (mai puțin de opt ani). Cu cât doza este mai mare în raport cu greutatea corporală, cu atât decolorarea smalțului este mai intensă.
– Poate scădea rata de creștere a fibulei la nașterile premature.
– Poate apărea fotosensibilitatea – manifestată printr-o reacție exagerată la arsurile solare – și trebuie întreruptă la prima manifestare a eritemului cutanat. Instruiți pacienții să ia în considerare utilizarea generoasă a cremei de protecție solară sau a cremei de protecție solară.
– La utilizarea pe termen mediu și lung pot apărea arsuri și disconfort epigastric, disconfort abdominal, greață, vărsături și diaree. Tolerabilitatea poate fi îmbunătățită prin administrarea acestor medicamente cu alimente.
– Poate determina creșterea presiunii intracraniene (hipertensiune intracraniană idiopatică) la sugarii mici – chiar și atunci când sunt administrate în dozele terapeutice obișnuite. Presiunea revine prompt la normal atunci când terapia este întreruptă. Această complicație apare rar la persoanele mai în vârstă.
– Creșterea excesivă a microorganismelor care nu sunt afectate de doxiciclină, ceea ce poate duce la anumite tipuri de infecții (de exemplu, vaginale).1

Dr. Lonsberry este profesor la Universitatea Pacific din Portland, Ore, și este directorul clinicii Portland Vision Center.
1. Brunton LB, Lazo JS, Parker KL (eds.). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th ed. (Bazele farmacologice ale terapiei). Secțiunea VII. Chemotherapy of Microbial Diseases, Capitolul 55. Inhibitori de sinteză proteică și diverși agenți antibacterieni. New York: McGraw-Hill; 2005.
2. Yoo SE, Lee DC, Chang MH. Efectul tratamentului cu doze mici de doxiciclină în disfuncția cronică a glandei meibomiene. Kor J Ophthalmol. 2005 Dec;19(4):258-63.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008 Feb;36(1):8-12.
4. Berman B, Zell D. Doxiciclină în doză subantimicrobiană: un tratament unic pentru rozacee. Cutis. 2005 Apr;75(4):19-24.
5. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Intervenții pentru rozacee. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003262.
6. Liang D, Huang J. Doxiciclină în doze mici în tratamentul arsurilor corneene. Identificator: NCT01886560. Disponibil la: http://clinicaltrials.gov/show/NCT0188656010. Accesat la 15 ianuarie 2014.
7. Krakauer T, Buckley M. Doxiciclina este antiinflamatoare și inhibă citokinele și chemokinele induse de exotoxina stafilococică. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Nov;47(11):3630-3.
8. Anderson KC, Schwartz MD, Lieu SO. Antibioticele și eficacitatea OC. JAAPA. 2013 Jan;26(1):11.
9. Toh S, Mitchell AA, Anderka M, et al. National Birth Defects Prevention Study. Antibioticele și eșecul contracepției orale: A case-crossover study. Contracepție. 2011 May;83(5):418-25.
10. PDR.net. Rezumatul medicamentelor. Doxiciclină comprimate. Disponibil la: www.pdr.net/drug-summary/doxycycline-tablets?druglabelid=2659. Accesat la 18 decembrie 2013.
11. American Society of Health-System Pharmacists (Societatea americană a farmaciștilor din sistemul de sănătate). Current Drug Shortage Bulletin: Doxiciclină Capsule și tablete. Disponibil la: www.ashp.org/DrugShortages/Current/Bulletin.aspx?id=977. Accesat la 2 decembrie 2013.
12. Weinberg JM. Efectele antiinflamatorii ale tetraciclinelor. Cutis. 2005 Apr;75(4): 6-11.
.