Enzime hepatice crescute (hepatită)

Un panel hepatic complet ar trebui să includă aminotransferazele (AST, ALT), fosfataza alcalină, bilirubina totală, precum și teste ale funcției hepatice: Albumina, timpul de protrombină (PT) și raportul internațional normalizat (INR). În general,,, un panel de enzime hepatice nu ar trebui să fie utilizat ca test de screening din cauza sensibilității și specificității sale scăzute pentru identificarea bolilor hepatice semnificative din punct de vedere clinic. Doar o parte dintre voluntarii sănătoși cu o transaminită ușoară vor avea o boală hepatică semnificativă din punct de vedere clinic. În mod similar, un grad semnificativ de leziuni hepatice cronice poate fi ascuns în cadrul unor enzime hepatice ușor anormale.

Abordarea inițială a enzimelor hepatice crescute ar trebui să determine tiparul leziunilor hepatice ca fiind fie hepatocelular, colestatic sau ambele. Leziunea hepatocelulară va determina de obicei transaminaze crescute (AST/ALT) care sunt eliberate în ser ca urmare a leziunii sau morții celulelor hepatice. O leziune colestatică va determina o creștere a fosfatazei alcaline și a bilirubinei disproporționată față de nivelul de transaminază. Această discuție se va concentra în principal pe interpretarea transaminazelor crescute sau a leziunilor hepatocelulare.

În timp ce transaminazele sunt considerate markeri ai leziunilor hepatocelulare acute, acestea pot deveni, de asemenea, crescute în cadrul leziunilor musculare, renale, cerebrale, ale globulelor roșii și ale intestinului subțire. Albumina serică, TP și INR sunt utilizate pentru a evalua funcția sintetică a ficatului și sunt cel mai adesea ridicate în cadrul leziunilor hepatice cronice cu fibroză. Funcția de sinteză a ficatului poate fi, de asemenea, afectată în contextul unei leziuni hepatice acute severe, iar acești pacienți vor avea un tablou mixt, cu leziuni hepatocelulare și colestază.

Pentru pacientul spitalizat, este important să se determine dacă anomalia enzimelor hepatice observată este acută sau dacă a fost prezentă înainte de internare. Orice anomalie a funcției hepatice trebuie să fie evaluată în contextul clinic al pacientului și al motivului care a stat la baza internării. Anomaliile cronice ușoare ale enzimelor hepatice pot fi trecători nevinovați și, în mod ideal, urmărite în mod non-urgent în ambulatoriu.

Diagnosticul diferențial pentru enzimele hepatice crescute este larg și leziunea nu este întotdeauna de origine hepatică. Transaminazele pot fi eliberate ca urmare a leziunilor musculare, renale, cerebrale, intestinale și ale globulelor roșii. Pentru leziunile specifice ficatului, diagnosticul diferențial este cel mai bine clasificat în șapte etiologii potențiale:

• Toxice (ex. medicamente, alcool, steatohepatită non-alcoolică);

• Infecțioase (ex. hepatită virală);

• Vasculare (ex. cheag venos portal, hepatopatie congestivă legată de insuficiența cardiacă congestivă);

• Obstructive (ex. colestaza acută care determină o transaminită secundară);

• Autoimună (ex. hepatita autoimună);

• Malignă (ex. limfomul infiltrant);

• Genetică (ex. boala Wilson, deficitul de alfa-1 antitripsină).

La pacientul spitalizat, abordarea enzimelor hepatice anormale ar trebui să înceapă cu întrebarea dacă este vorba de o leziune acută sau cronică pentru a ajuta la triajul urgenței unei evaluări suplimentare. O transaminită ușoară asimptomatică poate fi adesea urmărită prin tendință și, dacă este stabilă, amânată pentru urmărirea în ambulatoriu cu comunicarea către furnizorul de asistență medicală primară. Evaluarea unei transaminite acute necesită o revizuire a bolilor cronice, a antecedentelor sociale, familiale și de călătorie, cu un istoric complet al medicației și al ingestiei.

Diferențialul poate fi restrâns prin gradul de anormalitate față de limita superioară a limitei normale a laboratoarelor. O transaminită mai mare de 1000 este sugestivă pentru hepatită virală acută, leziuni ischemice, leziuni induse de medicamente/toxine (cel mai frecvent paracetamol) sau hepatită autoimună. Cauze mai rare de transaminită mai mare de 1000 includ boala Wilson și obstrucția biliară acută.

Prin comparație, diferențialul pentru transaminita ușoară (mai puțin de 5 ori limita superioară a normalului) este larg și trebuie restrâns prin anamneză clinică suplimentară, inclusiv factori de risc specifici pentru expunerea la hepatită. Cele mai frecvente cauze pentru transaminita ușoară de origine hepatică includ alcoolul, hepatita virală acută/cronică, steatohepatita non-alcoolică, ciroza, medicamente/toxine și boala celiacă. Cauzele mai puțin frecvente includ boala Wilson, hemocromatoza, hepatita autoimună și deficitul de alfa-1 antitripsină.

Este important să se ia în considerare contextul clinic al enzimelor hepatice anormale, deoarece acestea nu se datorează neapărat unei leziuni hepatice primare. De exemplu, un pacient care se prezintă cu obstrucție biliară, boală virală sistemică, pancreatită sau infarct miocardic acut poate avea enzime hepatice anormale ca rezultat al procesului primar. La o pacientă gravidă cu enzime hepatice anormale, este important să se ia în considerare posibilitatea sindromului de hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocite scăzute (HELLP) și să se analizeze frotiul de sânge periferic pentru dovezi de anemie hemolitică microangiopatică.

Pacienții cu enzime hepatice ușor anormale pot fi adesea asimptomatici. Cu toate acestea, simptomele care sunt asociate cu hepatita sau leziunea hepatică acută includ febră, oboseală, icter, greață, distensie abdominală, durere în cadranul superior drept, urină închisă la culoare, scaune palide, prurit și durere referită la umărul drept sau durere pleurezică în partea dreaptă din cauza inflamației capsulei hepatice.

Este important să se întrebe despre orice antecedente de consum de droguri intravenoase (IV) sau ilicite, să se cuantifice consumul de alcool, consumul de paracetamol și să se treacă în revistă toate medicamentele prescrise, precum și orice medicamente/remedii pe bază de plante obținute fără prescripție medicală. Clinicienii ar trebui să analizeze istoricul călătoriilor, expunerile sexuale, tatuajele, istoricul transfuziilor de sânge, traumatismele sau intervențiile chirurgicale. Anamneza clinică pertinentă include orice boală gastrointestinală anterioară, sarcină, expuneri la sânge, febră, expuneri alimentare și contacte bolnave.

Dezvăluiri ale leziunilor hepatice acute:

Sensibilitate în cadranul superior drept, semnul lui Murphy pozitiv, hepatomegalie, splenomegalie, icter, prurit, stare de rău și febră.

Dezvăluiri ale leziunilor hepatice cronice (nespecifice):

Musculatura proximală, eritem palmar, caput medusa (vene abdominale dilatate), splenomegalie, angiomate în formă de păianjen, ginecomastie, edem al membrelor inferioare, ascită, contracturi Duputruyen, atrofie testiculară, alterare a minții, encefalopatie hepatică și asterixis.

• Panelul hepatic de bază (AST, ALT, Alk Phos, bilirubina totală) va ajuta la determinarea modelului de leziune (hepatocelulară versus colestatică).

• Evaluați funcția sintetică hepatică cu Albumina, PT și INR.

• Ser și urină pentru depistarea toxicologică a ingestiilor care ar putea duce la leziuni hepatice acute (consultați nomograma paracetamolului dacă se pune problema supradozajului, având în vedere reversibilitatea potențială a leziunilor asociate cu administrarea de N-acetilcisteină).

• RaportulAST:ALT >2 sugerează leziuni hepatice legate de alcool.

• Panel de hepatită virală pentru a evalua hepatita cronică B/C sau hepatita acută A/B.

• Ecografia cvadrantului superior drept poate evalua parenchimul hepatic pentru infiltrarea grasă asociată cu steatohepatita non-alcoolică și poate exclude obstrucția biliară.

• Indicii de fier vor ajuta la excluderea hemocromatozei.

Pentru a evalua sursele non-hepatice de transaminită, verificați funcția tiroidiană, creatinina kinaza pentru leziuni musculare, anti-tTG (glutaminaza transțesutală) pentru boala celiacă și luați în considerare starea de nutriție ca o sursă potențială de leziuni hepatice.

Alte cauze virale comune ale transaminitei includ virusul Epstein Barr (EBV), virusul imunodeficienței umane acute (HIV), citomegalovirusul (CMV) și virusul herpes simplex (HSV).

Dacă etiologia leziunilor hepatice rămâne neclară după finalizarea evaluării de mai sus, luați în considerare verificarea antibioticelor antinucleare (ANA), a anticorpilor antimusculare netede (hepatită autoimună), a anticorpilor antimitocondriali (ciroză biliară primară) și a ceruloplasminei cu niveluri serice și urinare de cupru (boala Wilson). Cu toate acestea, consultarea gastroenterologiei sau a unui specialist hepatic este probabil indicată în acest moment.

Imagistica ficatului:

• Ecografia cvadrantului superior drept este utilizată pentru a evalua dacă există anomalii ale arborelui biliar și poate oferi adesea o anumită evaluare a parenchimului hepatic. Adăugarea doppler va ajuta la evaluarea anomaliilor vasculare, cum ar fi cheagul venos portal.

• Rezonanța magnetică hepatică (IRM) este utilizată pentru a evalua parenchimul hepatic, leziunile hepatice discrete și pentru a investiga procesele infiltrative.

• Tomografia computerizată (CT) a abdomenului va ajuta la identificarea leziunilor de masă în interiorul ficatului, dar acestea rareori cauzează o transaminită, cu excepția cazului în care sunt infiltrate în mod difuz (ex. colangiocarcinom, infiltrație hepatică limfomatoasă și carcinom hepatocelular avansat).

Panelul hepatic de bază ajută la determinarea dacă leziunea este în principal de natură hepatocelulară sau colestatică. Este important să se revizuiască măsurătorile inițiale pentru a stabili acuitatea leziunii.

Un nivel scăzut de albumină sau un INR ridicat în absența malnutriției ar trebui să ridice îngrijorarea pentru un grad semnificativ de leziune hepatică acută sau ciroză de lungă durată.

Constatarea unei leziuni hepatice acute cu un nivel seric ridicat de paracetamol trebuie să determine revizuirea nomogramei paracetamolului cu luarea în considerare a tratamentului cu n-acetilcisteină. Gastroenterologia trebuie să fie implicată din timp, deoarece acești pacienți pot evolua rapid spre insuficiență hepatică copleșitoare.

Un AST: ALT de 2:1 este sugestiv pentru leziuni hepatice legate de alcool, dar este mai puțin util la pacienții cu ciroză. Nivelurile serice de AST sunt de obicei crescute până la de 2-6 ori limita superioară a limitei normale în hepatita alcoolică severă. Nivelurile AST > 500 unități internaționale/litru (UI/L) sau ALT > 200 UI/L sugerează o etiologie alternativă.

Hepatita virală acută A se diagnostichează cu o imunoglobulină M (IgM) pozitivă pentru hepatita A, în timp ce o imunoglobulină G (IgG) pozitivă pentru hepatita A sugerează un istoric de infecție cu hepatita A sau o vaccinare anterioară pentru hepatita A.

Hepatita virală acută B se diagnostichează cu antigenul de suprafață al hepatitei B în ser pozitiv sau cu nucleul antihepatită B IgM. Un anticorp de suprafață împotriva hepatitei B pozitiv sugerează o imunizare anterioară pentru hepatita B sau o infecție anterioară cu eliminare probabilă. Vă rugăm să consultați secțiunea privind hepatita virală B pentru mai multe informații privind interpretarea serologiei hepatitei B.

Conversia acută la hepatita C este adesea asimptomatică și orice pacient cu un anticorp pozitiv la hepatita C a fost expus la virus. Mulți dintre acești pacienți vor continua să dezvolte o hepatită C cronică și pot necesita o trimitere la gastroenterologie pentru a lua în considerare opțiunile de tratament antiviral.

Infecția cronică cu hepatita C singură nu va cauza transaminaze >1000 UI/L. Cu toate acestea, atunci când este observată în combinație cu o a doua insultă hepatică, cum ar fi hepatita acută A sau leziuni hepatice legate de paracetamol, efectul combinat poate duce la transaminaze >1000 UI/L.

O feritină de >1000 nanograme/litru cu un raport Fe/TIBC >50% pentru femei și >60% pentru bărbați sugerează posibilitatea unei hemocromatoze și justifică trimiterea la gastroenterologie.

La pacientul spitalizat, constatarea unei noi transaminite poate fi adesea atribuită unui medicament nou introdus sau unei leziuni ischemice rezultate în urma unui eveniment hipotensiv. Este important să se revizuiască semnele vitale pe tot parcursul spitalizării și să se efectueze o revizuire completă a medicamentelor administrate pentru a elimina orice potențial incriminator. Transaminita rezultată în urma unui efect advers al unui medicament poate dura ceva timp pentru a se rezolva și ar trebui să fie urmărită 2-4 săptămâni după externare de către furnizorul primar. Transaminita din cauza unei leziuni ischemice va atinge de obicei un vârf în câteva zile de la evenimentul declanșator și ar trebui să se rezolve în 7-10 zile. Testele funcției hepatice trebuie să fie urmărite pentru a se asigura rezolvarea.

În contextul unei hepatite acute și al unui timp de protrombină prelungit cu ~4-6 secunde sau mai mult (INR ≥ 1,5) cu dovezi de alterare a senzorialului, diagnosticul de insuficiență hepatică acută a fost stabilit. Acest lucru necesită o internare în spital, cu luarea în considerare a managementului unității de terapie intensivă, și un consult de gastroenterologie.

Hepatita C IgM nu are prea multă utilitate clinică deoarece conversia acută este adesea asimptomatică.

Ecografia cvadrantului superior drept este o modalitate imagistică cel mai bine utilizată pentru a evalua anomaliile arborelui biliar. Este un studiu dependent de operator și nu este întotdeauna un test de încredere pentru modificările parenchimului hepatic. Ecografia RUQ va fi adesea nerelevantă dacă evaluarea de laborator sugerează o leziune hepatocelulară fără colestază.

CCT abdomen nu este o metodă fiabilă de evaluare a arborelui biliar.

Un pacient asimptomatic cu o transaminită ușoară stabilă (mai puțin de 2 x limita superioară a limitei normale) poate fi cel mai bine lucrat în mediul ambulatoriu. Este important să se investigheze cu privire la cronicitatea acestei anomalii și să se comunice aceste rezultate de laborator cu medicul de familie înainte de externare.

Insuficiența hepatică acută se referă la o deteriorare rapidă a funcției hepatice cu dovezi de alterare a stării mentale și afectarea funcției sintetice cu un INR ridicat. Cele mai frecvente cauze includ leziunile hepatice induse de medicamente, hepatita virală, hepatita autoimună și hipoperfuzia (șoc hepatic). Acești pacienți se pot deteriora rapid și necesită o monitorizare atentă a funcției sintetice (INR) cu evaluarea în serie a stării mentale. Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD) sugerează că toți acești pacienți ar trebui să fie internați în spital și deseori necesită monitorizare la nivelul unității de terapie intensivă.

La orice pacient care prezintă insuficiență hepatică acută, este important să se excludă supradozajul de paracetamol din cauza reversibilității potențiale. Istoricul clinic, testele toxicologice serice/urinare și funcția hepatică de sinteză trebuie evaluate rapid. Dacă acestea sugerează posibilitatea unui supradozaj de paracetamol, tratamentul cu N-acetilcisteină trebuie început imediat pe baza nomogramei paracetamolului. Gastroenterologia trebuie să fie implicată, deoarece acești pacienți pot avea nevoie de trimitere pentru evaluarea transplantului hepatic.

Dacă leziunea hepatică acută este atribuită hepatitei virale acute sau hipoperfuziei, transaminazele trebuie monitorizate în mod regulat pentru a stabili nivelurile maxime. Pacienții necesită îngrijire de susținere, nutriție și evitarea oricăror toxine hepatice potențiale, în special a paracetamolului. În cazul în care leziunea hepatică se datorează unei obstrucții biliare acute, ar trebui să se recurgă la intervenția chirurgicală sau GI intervențională pentru a ajuta la decomprimarea arborelui biliar. Dacă se consideră că transaminita se datorează cel mai probabil unei hepatite autoimune, trebuie să se implice gastroenterologia și să se ia în considerare imunosupresia.

În cazul hepatitei alcoolice, managementul se bazează pe severitatea bolii. Pentru a determina severitatea și prognosticul trebuie să se calculeze funcția discriminantă Maddrey (MDF) și scorul Model for End-Stage Liver Disease (MELD) al pacientului. Pentru pacienții cu o MDF >32, trebuie luată în considerare o cură de patru săptămâni de prednisolon. La pacienții cu MDF >32 și contraindicații la terapia cu corticosteroizi, trebuie luată în considerare o cură de patru săptămâni de terapie cu pentoxifilină.

Descoperirea unei transaminite ușoare asimptomatice este frecventă la pacientul spitalizat. Comunicarea cu furnizorul de asistență medicală primară va ajuta la stabilirea cronicității și poate ajuta la determinarea urgenței pentru un control în spital. Dacă este acută, este important să se ia în considerare dacă este efectul secundar al unui medicament, rezultatul unui eveniment hipotensiv sau dacă este legată de procesul primar care a dus la spitalizare. Odată ce toate medicamentele potențial incriminate au fost oprite, tensiunea arterială a fost normalizată și procesul primar a fost tratat, testele funcției hepatice ar trebui să fie urmărite pentru a monitoriza rezoluția.

Green, RM, Flamm, S. „AGA Technical review on the evaluation of liver chemistry tests”. Gastroenterology. vol. 123. 2002. pp. 1367-84.

Krier, M, Ahmed, A. „The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests”. Clin Liver Dis. vol. 13. 2009 mai. pp. 167-77.

Polson, J, Lee, WM. „Document de poziție AASLD: the management of acute liver failure”. Hepatologie. vol. 41. 2005 mai. pp. 1179-97.

Clark, JM, Brancati, FL, Diehl, AM. „The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States”. Am J Gastroenterol. vol. 98. 2003. pp. 960-967.

Lee, WM, Larson, AM, Stravitz, RT. „AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011”. Hepatology. 2011 Sept.

O’Shea, RS. „Ghidul de practică al AASLD: Alcoholic Liver Disease”. Hepatology. vol. 51. 2010 Jan. pp. 307-328.