Esofagul inelat secundar esofagitei limfocitice

Gastroenterologie & Hepatologie
Aprilie 2016, Volume 12, Issue 4

Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4

1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Departamentul de Oftalmologie, Școala de Medicină a Universității Tulane, New Orleans, Louisiana; 3Departamentul de Patologie, Școala de Medicină a Universității Yale, New Haven, Connecticut; 4Departamentul de Medicină Internă, Școala de Medicină a Universității Yale, New Haven, Connecticut

Esofagita limfocitară (LE) este o entitate clinico-patologică descrisă recent, care este slab caracterizată și înțeleasă. Acest diagnostic a fost caracterizat pentru prima dată ca un nou fenotip histologic de către Rubio și colegii săi, când autorii au descris 20 de pacienți cu biopsii esofagiene care prezentau o distribuție peripapilară a limfocitelor T CD3-pozitive infiltrate care exprimau CD4 sau CD8.1,2 Patogenia exactă a inflamației esofagiene limfocitare rămâne necunoscută. Rapoartele anterioare sugerează o posibilă asociere cu boala Crohn la pacienții pediatrici, dar nu și la pacienții adulți.1,3 Cu toate acestea, într-o analiză a 42 de pacienți, o varietate de afecțiuni au fost observate cu LE, iar autorii nu au putut găsi o asociere specifică cu nicio afecțiune cronică, indiferent de grupele de vârstă.4 O analiză a 129.252 de biopsii esofagiene a constatat că 0,1% prezintă LE, care pare să fie mai frecventă la femeile în vârstă decât esofagita eozinofilică (EoE).5

Constatările clinice și endoscopice ale LE și EoE se suprapun semnificativ. Pacienții cu LE prezintă frecvent disfagie, odinofagie, dureri abdominale și simptome de reflux gastroesofagian.5,6 Majoritatea pacienților au o evoluție clinică benignă, cu rate mai mici de impactare a alimentelor decât pacienții cu EoE.6 Deși mulți pacienți cu LE au endoscopii normale sau prezintă doar o esofagită ușoară, unele rapoarte sugerează că pacienții cu LE au o rată similară de inele esofagiene, dar o rată mai mică de strictură esofagiană.6 6

În general, nu au apărut corelații clinice consistente în ceea ce privește LE, iar semnificația clinică a acestei afecțiuni rămâne neclară. Cu toate acestea, creșterea gradului de conștientizare a acestui diagnostic ar putea ajuta la o mai bună înțelegere a etiologiei sale, a asociațiilor și a posibilelor modalități de tratament.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 66 de ani s-a prezentat cu mai multe luni de disfagie intermitentă cu alimente solide și disconfort abdominal superior. Ea a raportat că avea o senzație ocazională de sufocare cu alimente blocate la nivelul crestăturii suprasternale, care s-a rezolvat treptat de fiecare dată. Pacienta a raportat, de asemenea, că are un disconfort abdominal superior ocazional, dar a negat că are arsuri la stomac cronice. Ea a negat că ar fi avut grețuri, vărsături, hematemeză, melenă, sângerări rectale sau ingestii caustice. Avea antecedente de tulburare bipolară și supradozaj de opioide. Anamneza sa chirurgicală includea o colecistectomie, iar printre medicamentele pe care le lua se numărau clonazepam, ziprasidonă, buprenorfină și naloxonă. Nu avea alergii la medicamente. Pacienta avea un istoric de fumat de 75 de pachete/an și bea între 2 și 4 cești de cafea pe zi. Nu existau antecedente familiale de boală inflamatorie intestinală (IBD) sau alte tulburări gastrointestinale.

Examinarea fizică a relevat o femeie fără suferință acută, cu o voce răgușită. Semnele ei vitale și examenul fizic complet au fost normale, inclusiv un examen abdominal benign, iar scaunele au fost guaiac-negative. Hemoleucograma completă cu diferențial, electroliții, albumina, aminotransferazele, bilirubina și fosfataza alcalină au fost toate în limite normale.

O esofagogastroduodenoscopie (EGD) a evidențiat inele concentrice multiple în treimea medie și inferioară a esofagului (figura 1). Au fost prelevate biopsii multiple din esofag și stomac. Biopsia de stomac a fost negativă pentru infecția cu Helicobacter pylori și nu a prezentat semne de gastrită limfocitară sau eozinofilică. Biopsiile multiple obținute de la nivelul distal și al mezofagului au arătat o ușoară hiperplazie a celulelor bazale și o creștere a limfocitelor intraepiteliale fără neutrofile și eozinofile însoțitoare (figura 2). Imunocolorația a arătat că majoritatea celulelor erau limfocite CD3- și CD5-pozitive (markeri de celule T) care exprimau fie CD4, fie CD8. Imunocolorația pentru CD20 (marker al celulelor B) nu a reușit să evidențieze niciun infiltrat anormal de celule B intraepiteliale. Colorația pentru CD1a a evidențiat o populație normală de celule dendritice mucoase. Colorația pentru triptaza mastocitelor a evidențiat câțiva mastocite intraepiteliale dispersate. A fost pus diagnosticul de LE. Pacientei i s-a administrat omeprazol 40 mg de două ori pe zi, iar simptomele ei s-au ameliorat după câteva zile.

Discuție

În mod tradițional, constatarea endoscopică a unui esofag inelat, numit și esofag felin sau trahealizare a esofagului, sugerează un diagnostic de EoE. LE a apărut doar recent ca entitate clinico-patologică, iar studiile au arătat că, uneori, are caracteristici care se suprapun cu EoE, așa cum a arătat pacientul nostru.1 Raportul nostru ilustrează, de asemenea, faptul că o constatare EGD a inelelor esofagiene nu implică întotdeauna un diagnostic de EoE și că biopsiile sunt esențiale în stabilirea unui diagnostic corect. La acest pacient, deși atât prezentarea, cât și constatările endoscopice au fost foarte sugestive pentru EoE, histologia a evidențiat o infiltrație limfocitară mai degrabă decât eozinofilică, confirmând un diagnostic de LE.7,8 Astfel, este important să recunoaștem că o constatare endoscopică a inelelor esofagiene nu este patognomonică pentru EoE.

Mecanismul de formare a inelelor esofagiene nu este bine înțeles. În cadrul EoE, o ipoteză general acceptată include rolul histaminei și al proteinelor cationice eliberate de mastocite și eozinofile. La persoanele sensibilizate, interacțiunile imunoglobulinei E cu alergenii determină mastocitele să elibereze histamina, factorul chemotactic eozinofilic, factorul de activare a trombocitelor și leucotriena B4. Aceste molecule inflamatorii recrutează și activează eozinofilele, care apoi eliberează proteine cationice, inclusiv proteina bazică majoră, neurotoxina derivată de eozinofile și peroxidaza eozinofilă. Proteinele cationice provoacă leziuni tisulare prin sinteza de leucotriene. Eozinofilele eliberează, de asemenea, interleukine 3 și 5, factorul de stimulare a coloniei de granulocite-macrofage și factorul de necroză tumorală alfa, care favorizează inflamația. Histamina determină activarea acetilcolinei, ceea ce duce la contracția musculară în musculatura mucoasei, deformând stratul mucoasei și ducând, eventual, la formarea de inele esofagiene.9 Această ipoteză este susținută de ameliorarea simptomelor la pacienții cu EoE care au fost tratați cu blocante ale receptorilor de histamină.10 Formarea inelelor esofagiene în LE poate avea o etiologie similară. Inflamația mucoasei esofagiene duce la contracția musculaturii și la îngroșarea peretelui esofagian. La pacientul nostru, mastocitele au fost, de asemenea, identificate pe histologie cu ajutorul unor imunostampuri specifice mastocitelor, ceea ce sugerează că histamina poate juca, de asemenea, un rol în formarea inelelor în LE.

Patogeneza LE este slab înțeleasă. Ceea ce se știe este că o proporție semnificativă de pacienți prezintă disfagie, cum este cazul pacientului nostru, iar o EGD arată adesea inele esofagiene similare cu cele găsite în EoE. Cauza acestei inflamații cu predominanță limfocitelor este necunoscută, deși s-a speculat că BII subiacente, reacțiile de hipersensibilitate și chiar boala celiacă ar putea juca un rol.1

Este important ca gastroenterologii să ia în considerare LE la pacienții cu disfagie și un esofag inelat. De asemenea, este important pentru patologi să recunoască această entitate și să înțeleagă asociațiile sale clinice. Deși modalitățile de tratament nu au fost studiate pentru LE, un test cu inhibitori ai pompei de protoni și/sau corticosteroizi topici poate fi de ajutor.8 Dacă inelele esofagiene par să cauzeze îngustarea esofagului, dilatarea (după cum este necesar) poate fi terapeutică.7

Autorii nu au conflicte de interese relevante de dezvăluit.

1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Esofagita limfocitară: un subset histologic al esofagitei cronice. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.

2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. Frecvența esofagitei limfocitare și de reflux la primatele neumane. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.

3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Esofagita limfocitară: o posibilă manifestare a bolii Crohn gastrointestinale superioare pediatrice. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.

4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Esofagita limfocitară: un model de esofagită cronică sau recurentă care seamănă cu dermatita alergică de contact. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.

5. Haque S, Genta RM. Esofagita limfocitară: aspecte clinico-patologice ale unei afecțiuni emergente. Gut. 2012;61(8):1108-1114.

6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.

7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.

8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.

9. Mann NS, Leung JW. Patogeneza inelelor esofagiene în esofagita eozinofilică. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.

10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopia în esofagita eozinofilică: Esofagul „felin” și riscul de perforație. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.