ESTRING 7,5 micrograme/24 ore
Pentru tratamentul simptomelor postmenopauzale, Terapia de substituție hormonală (TRH) trebuie inițiată numai în cazul simptomelor care afectează în mod negativ calitatea vieții. În toate cazurile, trebuie efectuată o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor cel puțin o dată pe an, iar TRH trebuie continuată numai atât timp cât beneficiile depășesc riscurile.
Evidențele privind riscurile asociate cu TRH în tratamentul menopauzei premature sunt limitate. Cu toate acestea, datorită nivelului scăzut de risc absolut la femeile mai tinere, echilibrul dintre beneficii și riscuri pentru aceste femei poate fi mai favorabil decât la femeile mai în vârstă.
Examinarea medicală/urmărire
Evaluarea fiecărei femei înainte de administrarea terapiei de substituție hormonală (și la intervale regulate după aceea) trebuie să includă un istoric medical personal și familial. Examinarea fizică trebuie să fie ghidată de aceasta și de contraindicațiile (vezi pct. 4.3) și atenționările (vezi pct. 4.4) pentru acest produs. În timpul evaluării fiecărei femei în parte, examinarea clinică a sânilor și examinarea pelviană trebuie efectuate atunci când este indicată clinic, mai degrabă decât ca o procedură de rutină. Femeile trebuie încurajate să participe la programul național de depistare a cancerului de col uterin (citologie cervicală) și la programul național de depistare a cancerului de sân (mamografie), în funcție de vârsta lor. De asemenea, trebuie încurajată conștientizarea sânilor, iar femeile trebuie sfătuite să raporteze orice modificări la nivelul sânilor medicului sau asistentei medicale.
Câteva femei pot fi nepotrivite pentru tratamentul cu sistemul de administrare vaginală ESTRING, în special cele cu vagin scurt și îngust din cauza unei intervenții chirurgicale anterioare sau a efectelor atrofiei vaginale, sau cele cu un grad de prolaps uterovaginal suficient de sever pentru a împiedica retenția inelului.
În plus, orice femeie cu simptome/semne de secreții vaginale anormale, disconfort vaginal sau orice sângerare vaginală trebuie examinată complet, pentru a exclude ulcerația, infecția sau vaginita atrofică fără răspuns. Semnele minore de iritație sunt adesea trecătoare.
Orice femeie care se confruntă cu disconfort persistent sau sever din cauza prezenței inelului sau a mișcării excesive a inelului trebuie să fie retrasă de la tratament. Pacientele care prezintă semne de ulcerație sau inflamație severă din cauza vaginitei atrofice neresponsive trebuie, de asemenea, să fie retrase de la tratament.
Au fost raportate cazuri rare de aderență a inelului la peretele vaginal, ceea ce face dificilă îndepărtarea inelului. Unele cazuri au necesitat îndepărtarea chirurgicală a inelelor vaginale.
Pacientele cu infecție vaginală trebuie tratate în mod corespunzător. În cazul tratamentului sistemic, tratamentul cu sistemul de administrare vaginală ESTRING poate continua fără întrerupere. Cu toate acestea, îndepărtarea sistemului de administrare vaginală ESTRING trebuie luată în considerare atunci când se utilizează alte preparate vaginale.
Au existat cazuri atât de cădere a inelului, cât și de mișcare a inelului, în general la defecație. Prin urmare, dacă femeia este constipată, trebuie să îndepărteze inelul înainte de defecație. De asemenea, pot exista și alte cazuri în care unele femei doresc să îndepărteze inelul, de exemplu, înainte de actul sexual.
Pacientele aflate sub tratament cu corticosteroizi pe termen lung sau cele cu afecțiuni care cauzează o integritate cutanată deficitară, de ex, boala Cushing, pot fi nepotrivite pentru tratament, deoarece pot prezenta atrofie vaginală care nu răspunde la terapia cu estrogeni.
Profilul farmacocinetic al sistemului de administrare vaginală ESTRING arată că există o absorbție sistemică scăzută a estradiolului (vezi punctul 5.2), cu toate acestea, fiind un produs HRT, trebuie luate în considerare următoarele, în special pentru utilizarea pe termen lung sau repetată a acestui produs.
Condiții care necesită supraveghere
Dacă oricare dintre următoarele afecțiuni sunt prezente, au apărut anterior și/sau au fost agravate în timpul sarcinii sau în timpul tratamentului hormonal anterior, pacienta trebuie supravegheată îndeaproape. Trebuie avut în vedere faptul că aceste afecțiuni pot să reapară sau să se agraveze în timpul tratamentului cu ESTRING sistem de administrare vaginală, în special:
– Leiomiom (fibrom uterin) sau endometrioză
– Factori de risc pentru tulburări tromboembolice (vezi mai jos)
– Factori de risc pentru tumori dependente de estrogeni, de ex, ereditatea de gradul I pentru cancer de sân
– Hipertensiune arterială
– Tulburări hepatice (de ex, adenom hepatic)
– Diabet zaharat cu sau fără afectare vasculară
– Colelitiază
– Migrenă sau cefalee (severă)
– Lupus eritematos sistemic
– Antecedente de afectare endometrială hiperplazie endometrială (vezi mai jos)
– Epilepsie
– Astm
– Otoscleroză
Profilul farmacocinetic al ESTRING arată că există o absorbție sistemică foarte scăzută a estradiolului în timpul tratamentului (vezi punctul 5.2). Datorită acestui fapt, reapariția sau agravarea afecțiunilor menționate mai sus este mai puțin probabilă decât în cazul tratamentului sistemic cu estrogeni.
Motive pentru întreruperea imediată a tratamentului
Terapia trebuie întreruptă în cazul în care se descoperă o contraindicație și în următoarele situații:
– Icter sau deteriorarea funcției hepatice
– Creșterea semnificativă a tensiunii arteriale
– Apariția unei noi migrene.cefalee de tip migrenă
– Sarcina
Hiperplazie și carcinom endometrial
Femeile cu un uter intact cu sângerare anormală de etiologie necunoscută sau femeile cu un uter intact care au fost tratate anterior cu estrogeni fără opoziție trebuie examinate cu o atenție deosebită pentru a exclude hiperstimularea/malignitatea endometrului înainte de inițierea tratamentului cu ESTRING.
La femeile cu un uter intact, riscul de hiperplazie și carcinom endometrial este crescut atunci când estrogenii sunt administrați singuri pentru perioade prelungite.
Pentru produsele cu estrogeni pentru aplicare vaginală a căror expunere sistemică la estrogeni rămâne în intervalul normal postmenopauză (sistemul de administrare vaginală ESTRING), nu se recomandă adăugarea unui progestagen.
Ca regulă generală, terapia de substituție cu estrogeni nu trebuie prescrisă pentru o perioadă mai mare de un an fără a se efectua un alt examen fizic, inclusiv ginecologic.
Siguranța endometrială a utilizării pe termen lung (mai mult de un an) sau repetate a estrogenilor administrați local pe cale vaginală este incertă. Prin urmare, dacă este repetat, tratamentul trebuie revizuit cel puțin o dată pe an, acordându-se o atenție specială oricăror simptome de hiperplazie sau carcinom endometrial.
Femeia trebuie sfătuită să își contacteze medicul în cazul în care apar sângerări sau spotting în timpul tratamentului cu ESTRING. Dacă apar sângerări sau spotting în orice moment în timpul tratamentului, trebuie investigat motivul, care poate include biopsie endometrială pentru a exclude malignitatea endometrială.
Stimularea cu estrogeni fără opoziție poate duce la transformare premalignă sau malignă în focarele reziduale de endometrioză. Prin urmare, se recomandă prudență la utilizarea acestui produs la femeile care au suferit o histerectomie, din cauza endometriozei, în special dacă se știe că au endometrioză reziduală.
Următoarele riscuri au fost asociate cu HRT sistemică și se aplică într-o măsură mai mică pentru produsele cu estrogen pentru aplicare vaginală ale căror expunere sistemică la estrogen rămâne în intervalul normal postmenopauză. Cu toate acestea, ele trebuie luate în considerare în cazul utilizării pe termen lung sau repetate a acestui produs.
Cancer de sân
Dovezile epidemiologice dintr-o meta-analiză amplă sugerează că nu există o creștere a riscului de cancer de sân la femeile fără antecedente de cancer de sân care iau estrogeni cu doze mici de estrogeni aplicați pe cale vaginală. Nu se știe dacă estrogenii administrați pe cale vaginală în doze mici stimulează recidiva cancerului mamar.
Cancer ovarian
Cancerul ovarian este mult mai rar decât cancerul mamar.
Dovezile epidemiologice dintr-o meta-analiză amplă sugerează un risc ușor crescut la femeile care iau THS sistemică numai cu estrogeni, care devine evident în decurs de 5 ani de utilizare și se diminuează în timp după întreruperea tratamentului.
Tromboembolism venos
THR sistemică este asociată cu un risc de 1,3-3 ori mai mare de apariție a tromboembolismului venos (TEV), adică tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Apariția unui astfel de eveniment este mai probabilă în primul an de TRH decât ulterior (vezi pct. 4.8).
Pacientele cu stări trombofilice cunoscute au un risc crescut de TEV, iar TRH poate crește acest risc. Prin urmare, THS este contraindicată la aceste paciente (vezi punctul 4.3).
Factorii de risc general recunoscuți pentru TEV includ, utilizarea de estrogeni, vârsta înaintată, intervenții chirurgicale majore, imobilizare prelungită, obezitate (IMC > 30 kg/m2), sarcină/postpartum, lupus eritematos sistemic (LES) și cancer. Nu există un consens cu privire la posibilul rol al venelor varicoase în TEV.
Ca și în cazul tuturor pacienților postoperatori, trebuie avute în vedere măsuri profilactice pentru a preveni TEV în urma unei intervenții chirurgicale. Dacă urmează o imobilizare prelungită după o intervenție chirurgicală electivă se recomandă oprirea temporară a HRT cu 4 până la 6 săptămâni mai devreme. Tratamentul nu trebuie reluat până când femeia nu este complet mobilizată.
La femeile fără antecedente personale de TEV, dar cu o rudă de gradul I cu antecedente de tromboză la o vârstă tânără, se poate oferi screening-ul după o consiliere atentă cu privire la limitările acestuia (doar o parte din defectele trombofilice sunt identificate prin screening).
Dacă se identifică un defect trombofilic care segregă cu tromboză la membrii familiei sau dacă defectul este „sever” (de exemplu, deficiențe de antitrombină, proteină S sau proteină C sau o combinație de defecte), HRT este contraindicată.
Femeile care urmează deja un tratament anticoagulant cronic necesită o analiză atentă a riscului beneficiu al utilizării HRT.
Dacă apare TEV după inițierea tratamentului, medicamentul trebuie întrerupt. Pacienților trebuie să li se spună să își contacteze imediat medicii atunci când sunt conștienți de un potențial simptom tromboembolic (de ex, umflarea dureroasă a unui picior, durere bruscă în piept, dispnee).
Boala arterială coronariană (BCA)
Doar estrogeni
Datele controlate randomizate nu au constatat un risc crescut de BCA la femeile histerectomizate care utilizează terapia sistemică doar cu estrogeni.
AVC ischemic
Terapia sistemică numai cu estrogeni este asociată cu o creștere de până la 1,5 ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic. Riscul relativ nu se modifică în funcție de vârstă sau de timpul scurs de la menopauză. Cu toate acestea, deoarece riscul inițial de accident vascular cerebral este puternic dependent de vârstă, riscul global de accident vascular cerebral la femeile care utilizează TRH va crește odată cu vârsta (vezi pct. 4.8).
Alte afecțiuni
Oestrogenii pot determina retenție de lichide și, prin urmare, pacientele cu disfuncție cardiacă sau renală trebuie să fie atent observate.
Oestrogenii exogeni pot induce sau exacerba simptomele angioedemului, în special la pacientele cu angioedem ereditar.
Femeile cu hipertrigliceridemie preexistentă trebuie urmărite îndeaproape în timpul tratamentului de substituție estrogenică sau de substituție hormonală, deoarece au fost raportate cazuri rare de creșteri mari ale trigliceridelor plasmatice care au condus la pancreatită cu terapia cu estrogeni în această afecțiune.
Nu se cunoaște relația dintre hipertrigliceridemia preexistentă și terapia cu estrogeni vaginali locali în doză mică.
Oestrogenii cresc globulina de legare a tiroidei (TBG), ceea ce duce la creșterea hormonului tiroidian total circulant (măsurat prin iod legat de proteine (PBI)), a nivelului T4 (prin coloană sau prin radioimunodozare) sau a nivelului T3 (prin radioimunodozare). Absorbția T3 pe rășină este diminuată, reflectând TBG-ul ridicat. Concentrațiile de T4 liber și T3 liber sunt nealterate. Alte proteine de legare pot fi crescute în ser, și anume globulina de legare a corticoizilor (CBG), globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), ceea ce duce la creșterea corticosteroizilor și, respectiv, a steroizilor sexuali circulanți. Concentrațiile de hormoni liberi sau biologic activi sunt neschimbate. Alte proteine plasmatice pot fi crescute (substrat de angiotensinogen/renină, alfa-1-antitripsină, ceruloplasmină).
Absorbția sistemică scăzută a estradiolului în cazul administrării vaginale (vezi pct. 5.2) poate determina efecte mai puțin pronunțate asupra proteinelor plasmatice de legare decât în cazul hormonilor administrați pe cale orală.
Utilizarea TRH nu îmbunătățește funcția cognitivă. Există unele dovezi de creștere a riscului de demență probabilă la femeile care încep să utilizeze THS combinată continuă sau numai cu estrogen după vârsta de 65 de ani.
În cazuri rare au fost observate tumori hepatice benigne și, în cazuri și mai rare, tumori hepatice maligne care au condus în cazuri izolate la hemoragii intraabdominale care pun viața în pericol după utilizarea substanțelor hormonale precum cele conținute în ESTRING. În cazul în care apar dureri abdominale superioare severe, ficat mărit sau semne de hemoragie intraabdominală, o tumoare hepatică trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial.
Femeile care pot prezenta risc de sarcină trebuie sfătuite să adere la metode contraceptive non-hormonale.
Nevoia de antidiabetice orale sau de insulină se poate modifica ca urmare a efectului asupra toleranței la glucoză.
.