Evaluarea urechii și otoscopia – Ghid OSCE

Evaluarea urechii și otoscopia apar frecvent în OSCE-uri și se așteaptă să identificați semnele relevante folosind abilitățile dumneavoastră de examinare clinică. Acest ghid oferă o abordare pas cu pas pentru efectuarea evaluării auzului și otoscopiei într-un cadru OSCE, cu o demonstrație video inclusă.

Introducere

Spălați-vă pe mâini și îmbrăcați EPI dacă este cazul.

Prezentați-vă pacientului, inclusiv numele și rolul dumneavoastră.

Confirmați numele pacientului și data nașterii.

Explicați pe scurt ce va presupune examinarea, folosind un limbaj accesibil pacientului: „Astăzi aș dori să vă examinez urechile, acest lucru va presupune să arunc o privire în interiorul urechilor dvs. cu ajutorul unui echipament special cunoscut sub numele de otoscop. Aș dori, de asemenea, să vă evaluez auzul.”

Obțineți consimțământul pentru a continua examinarea.

Solicitați pacientului să se așeze pe un scaun.

Întrebați pacientul dacă are dureri înainte de a continua examinarea clinică.

Inspecție generală

Obiecte și echipamente

Cercă obiecte sau echipamente pe sau în jurul pacientului care pot oferi informații utile despre istoricul medical și starea clinică actuală a acestuia:

• Aparate auditive: observați dacă pacientul poartă un aparat auditiv și rugați-l pe pacient să îl scoată atunci când efectuați otoscopia.
• Aparate de mobilitate: obiecte precum scaunele cu rotile și dispozitivele de mers dau o indicație asupra stării actuale de mobilitate a pacientului. Este posibil ca pacientul să aibă o patologie a nervului vestibulococlear care cauzează atât probleme de auz, cât și de echilibru.

Evaluarea auditivă grosieră

Pregătire

Întrebați pacientul dacă a observat recent vreo schimbare în auzul său.

Explicați că veți spune 3 cuvinte sau 3 numere și ați dori ca pacientul să vi le repete (alegeți cuvinte de două silabe sau numere de două cifre).

Evaluare

1. Poziționați-vă la aproximativ 60 cm de urechea pacientului și apoi șoptiți un număr sau un cuvânt.

2. Mascați urechea care nu este testată prin frecarea tragusului. Nu puneți brațul peste fața pacientului atunci când frecați tragusul, este mult mai frumos să ocluzi urechea din spatele capului. Dacă este posibil, protejați ochii pacientului pentru a preveni orice stimul vizual.

3. Cereți pacientului să vă repete numărul sau cuvântul. Dacă reușește să corecteze două treimi sau mai mult, atunci nivelul său de auz este de 12db sau mai bun. Dacă nu există niciun răspuns, utilizați o voce de conversație (48db sau mai puțin) sau o voce puternică (76db sau mai puțin).

4. Dacă nu există niciun răspuns, vă puteți apropia și repeta testul la 15 cm. Aici pragurile sunt de 34db pentru o șoaptă și 56db pentru o voce conversațională.

5. Evaluați cealaltă ureche în același mod.

Weber’s test

Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.

1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).

2. Ask the patient „Where do you hear the sound?”

These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:

• Normal: sound is heard equally in both ears.
• Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
• Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.

A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.

Rinne’s test

1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). Acest lucru testează conducerea osoasă.

2. Confirmați că pacientul poate auzi sunetul diapazonului și apoi rugați-l să vă spună când nu-l mai aude.

3. Când pacientul nu mai aude sunetul, deplasați diapazonul în fața meatului auditiv extern pentru a testa conducerea aerului.

4. Întrebați pacientul dacă acum poate auzi din nou sunetul. Dacă poate auzi sunetul, acest lucru sugerează că dirijarea aerului este mai bună decât cea osoasă, ceea ce este ceea ce ar fi de așteptat la un individ sănătos (acest lucru este adesea denumit în mod confuz rezultat „Rinne pozitiv”).

Rezumat al rezultatelor testului Rinne

Aceste rezultate trebuie evaluate în context cu rezultatele testului lui Weber înainte de a face orice presupunere de diagnosticare:

• Rezultat normal: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
• Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
• Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)

Urechea externă

Inspecție

Pinnae

Inspectați pavilionul urechii pentru:

• Asimetrie: prin compararea pavilionului urechii puteți identifica o patologie unilaterală subtilă.
• Deformitate a pavilionului urechii: aceasta poate fi dobândită (de exemplu, urechea în conopidă) sau congenitală (de exemplu, anotia, microtia, urechi joase).
• Piercinguri pentru urechi: pot fi o sursă potențială de infecție, un alergen și o cauză de traumă.
• Eritem și edem: de obicei asociate cu otita externă.
• Cicatrici: indică o intervenție chirurgicală anterioară.
• Leziuni cutanate: căutați dovezi de modificări cutanate pre-maligne (keratoze actinice) și maligne (de exemplu, carcinom bazocelular, carcinom cu celule scuamoase).

Mastoid

Inspectați regiunea mastoidă:

• Eritem și umflături: asociate de obicei cu mastoidita.
• Cicatrici: indică o intervenție chirurgicală anterioară (de exemplu, mastoidectomie).

Regiunea pre-auriculară

Inspectați regiunea pre-auriculară (în fața urechii):

• Sinusul/ gropița pre-auriculară: o deformare congenitală comună care apare ca o gropiță în regiunea pre-auriculară. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
• Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).

Conchal bowl

Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.

Palpation

Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.

Palpate the regional lymph nodes:

• Pre-auricular lymph nodes
• Post-auricular lymph nodes

Otoscopie

Pentru a vă ajuta să decideți ce ureche să examinați mai întâi:

• Verificați dacă pacientul are vreun disconfort la nivelul urechii și, dacă da, examinați mai întâi partea care nu doare.
• Întrebați pacientul care este urechea sa „mai bună” și examinați-o mai întâi pe aceasta (acest lucru poate fi util pentru comparație).

Inserarea otoscopului

1. Asigurați-vă că lumina funcționează pe otoscop și aplicați un speculum steril (cel mai mare care va încăpea confortabil în meatul auditiv extern).

2. Trageți pavilionul urechii în sus și în spate cu cealaltă mână pentru a îndrepta conductul auditiv extern.

3. Poziționați otoscopul la nivelul meatului auditiv extern:

• Otoscopul trebuie ținut în mâna dreaptă pentru urechea dreaptă a pacientului și viceversa pentru urechea stângă.
• Țineți otoscopul ca pe un creion și sprijiniți-vă mâna pe obrazul pacientului pentru stabilitate. Acest lucru va preveni deteriorarea urechii în cazul în care există o mișcare bruscă.

4. Înaintați otoscopul sub vizibilitate directă. Fiți blând cu otoscopul și asigurați-vă că mișcările sunt lente și ponderate, altfel veți provoca disconfort.

Evaluarea conductului auditiv extern

5. Inspectați conductul auditiv extern pentru:

• Excesul de ceară din ureche: cea mai frecventă cauză a pierderii auzului de transmisie.
• Eritemul și edemul: în mod obișnuit asociate cu otita externă.
• Scurgerea: poate sugera otita externă sau otita medie cu perforarea membranei timpanice asociată.
• Corpuri străine: acestea pot include bețișoare de bumbac, insecte și alte obiecte mici.

Evaluarea membranei timpanice

6. Inspectați sistematic cele patru cadrane ale membranei timpanice (TM) pentru a evita omiterea patologiei.

Culoarea

O TM sănătoasă ar trebui să apară gri perlat și translucidă.

Eritemul sugerează o inflamație a TM, care poate apărea în afecțiuni precum otita medie acută.

Forma

O TM sănătoasă ar trebui să apară relativ plată.

Un umflătură a TM sugerează o presiune crescută a urechii medii, care este frecvent cauzată de otita medie acută cu efuziune (există adesea un nivel de lichid vizibil asociat).

Retragerea TM sugerează o presiune redusă a urechii medii, care este frecvent cauzată de disfuncția tubului faringotimpanic secundară infecțiilor tractului respirator superior și alergiilor.

Reflexul de lumină

Reflexul de lumină (cunoscut și sub numele de „con de lumină”) este vizibil atunci când o lumină este îndreptată asupra TM.

Dacă o TM este sănătoasă, reflexul de lumină în formă de con ar trebui să apară în cadranul inferior anterior.

În urechea stângă, reflexul de lumină ar trebui să fie poziționat la aproximativ ora 7 până la ora 8.

În urechea dreaptă, reflexul de lumină ar trebui să fie poziționat la aproximativ ora 4 până la ora 5.

Absența sau denaturarea reflexului luminos este asociată cu otita medie (datorită bombării MT).

Perforații

Notați dimensiunea și poziția oricăror perforații ale MT.

Cauzele perforației MT includ infecția (de ex. otita medie cu efuziune), traumatismul (de ex. legate de scufundări), colesteatomul și inserția tuburilor de timpanostomie (cunoscute și sub numele de grommets).

Colesteatomul cauzează de obicei perforații în partea superioară a TM și poate exista țesut de granulație vizibil și secreții în această regiune.

Cicatrizarea

Cicatrizarea TM este cunoscută sub numele de timpanoscleroză și poate duce la o pierdere semnificativă a auzului de transmisie dacă este extinsă.

Timpanoscleroza se dezvoltă adesea secundar otitei medii sau după inserarea unui tub de timpanostomie.

Etapele finale

7. Retrageți otoscopul cu atenție.

8. Repetați evaluarea pe cealaltă ureche, comparând constatările dumneavoastră. Dacă pacientul are o infecție la o ureche, trebuie să schimbați speculumul de pe otoscop înainte de a examina cealaltă ureche.

9. Aruncați speculul otoscopului într-un coș de gunoi clinic.

Pentru a finaliza examinarea…

Explicați pacientului că examinarea este acum încheiată.

Mulțumiți pacientului pentru timpul acordat.

Dispuneți de EPI în mod corespunzător și spălați-vă pe mâini.

Sumatizați constatările dumneavoastră.

Further assessments and investigations

• Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
• Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.

Reviewers

Mr Krishan Ramdoo

ENT Registrar

Mr Ben Cosway

ENT Registrar

Show references