Extinderea principiului precauției | Prevenirea rănilor

• Principiul precauției
• Factori de risc
• Sănătate publică
• Reglementări

„În ceea ce privește bolile, faceți-vă un obicei din două lucruri – să ajutați sau, cel puțin, să nu faceți rău.” (Hipocrate, Epidemiile)

„Atunci când o activitate ridică amenințări de afectare a sănătății umane . …, ar trebui luate măsuri de precauție chiar dacă unele relații cauză-efect nu sunt pe deplin stabilite științific” (Conferința Wingspread, 1998)

O învățătură fundamentală în medicina clinică este primum non nocere – mai întâi să nu faci rău – adică, atunci când medicii se confruntă cu alegeri între beneficii incerte și posibile prejudicii, ei trebuie să greșească de partea siguranței.

În sănătatea publică de mediu a apărut un edict similar. „Principiul precauției”, popularizat în urmă cu 10 ani în legătură cu siguranța mediului1 , este acum tot mai acceptat. Acesta afirmă că, atunci când există suspiciuni de vătămare și dovezile științifice nu sunt concludente, calea prescrisă este acțiunea de precauție. Principiul este destinat să se aplice atunci când prejudiciul este „grav, ireversibil și cumulativ”. Principiul precauției este reversul „evaluării riscurilor” – moneda de schimb actuală a regatului – care le cere celor care pledează pentru siguranță să furnizeze dovezi convingătoare ale daunelor. Implicit, dacă nu reușesc să facă acest lucru, produsele sau practicile posibil periculoase vor rămâne în vigoare.

Un rezumat popular al principiului a apărut în urma unei conferințe ONU și se găsește în Declarația de la Rio din 1992: „Națiunile vor utiliza principiul precauției pentru a proteja mediul. În cazul în care există amenințări de daune grave sau ireversibile, incertitudinea științifică nu va fi folosită pentru a amâna măsuri eficiente din punct de vedere al costurilor pentru a preveni degradarea mediului”.1

Principiul s-a aplicat inițial doar substanțelor toxice, dar de atunci s-a extins pentru a include și alte pericole pentru mediu. Mi s-a părut că nu există niciun motiv pentru care acesta nu ar trebui extins mai departe pentru a include o mare parte din prevenirea prejudiciilor. Deoarece nu-mi plac clișeele precum „schimbarea de paradigmă”, în acest caz propun pur și simplu ca paradigma să fie extinsă.

Mi-am amintit de principiul precauției când m-am gândit la câteva dintre lucrările care apar în acest număr. Temele mele de acasă m-au condus la o serie de publicații relevante2-5 și la multe site-uri web interesante (de exemplu, informații despre biotehnologie6 și Rachel’s Environment and Health News7). De ce, m-am gândit eu, nu ar trebui ca prevenirea rănilor fizice ale oamenilor să fie privită în aceeași lumină cu răul pe care substanțele toxice îl pot provoca mediului? Interzicerea plastifianților ftalați din jucării a fost un pas în această direcție și este interesant faptul că Agenția daneză de mediu a putut justifica interdicția pe baza principiului precauției, în timp ce Comisia pentru siguranța produselor de consum a făcut același lucru, dar „numai după o evaluare cantitativă costisitoare și consumatoare de timp”.4

Într-unul dintre documentele pe care le-am găsit, autorul scria: „Susținătorii sănătății publice din întreaga lume au invocat din ce în ce mai mult principiul precauției ca bază pentru acțiuni preventive”.3 (Până aici totul este bine.) El a continuat: „Acest lucru a fost valabil în special pentru problemele de mediu și de siguranță alimentară, în care principiul . . . . a trecut de la a fi un strigăt de mobilizare pentru susținătorii mediului la un principiu juridic încorporat în tratatele internaționale”. (Și mai bine, pentru că acum este o chestiune de drept în Germania și Suedia și se aplică în multe tratate internaționale). Vestea proastă este că principiul precauției rămâne aproape în întregime limitat la „mediu”.

Astfel, deși principiul precauției este vizionar, aplicarea sa restrânsă este lipsită de viziune. Citiți-l din nou și întrebați-vă de ce aceleași argumente fundamentale nu ar trebui să se aplice dincolo de ceea ce se înțelege în mod convențional prin „mediu”. Siguranța pietonilor și a bicicliștilor sunt exemple excelente, la fel ca și siguranța ocupanților vehiculelor care se răstoarnă (Rivara et al, p 76). În mod similar, siguranța la domiciliu (Driscoll et al, p. 15; Lipscomb et al, p. 20) și la locul de muncă (Loomis et al, p. 9) ilustrează foarte bine acest aspect.

Sau luați în considerare utilizarea telefoanelor mobile în mașini, unde există încă dezbateri cu privire la ceea ce ne spun dovezile.8-10 Conform principiului precauției, beneficiul oricărei îndoieli cu privire la nocivitatea acestora ar determina factorii de decizie politică să adopte legi pentru a împiedica utilizarea lor (așa cum au făcut acum multe țări). De asemenea, deși există mai puține dezacorduri cu privire la nocivitatea lor, nu am continua să permitem comercializarea hainelor pentru copii cu șnururi sau a cărucioarelor pentru copii. Nu ar mai exista întârzieri nesfârșite în timp ce pericolele ar fi dovedite cu o certitudine de 95%. Nu ar mai fi nevoie să ne gândim la câte răniri sau decese trebuie să existe înainte ca agențiile de reglementare să fie obligate să acționeze. De asemenea, nu s-ar lua în considerare în mod nejustificat consecințele economice pe care le-ar avea pentru producător sau comerciant retragerea de pe piață a unui produs dăunător.

În fiecare dintre aceste exemple, dacă s-ar aplica principiul precauției, ar fi de datoria producătorului să asigure organismul de reglementare că produsul este inofensiv. Acesta este, în esență, standardul aplicat în prezent în majoritatea țărilor atunci când o companie farmaceutică dorește să comercializeze un nou medicament. De ce ar trebui ca și alte produse să fie tratate diferit?

În majoritatea țărilor, organismele de reglementare au atât puterea, cât și responsabilitatea de a pune în practică principiul. Urmează o obligație grea de a exercita aceste competențe în mod corespunzător. Nerespectarea acestei obligații poate duce la consecințe juridice grave. Atunci când, de exemplu, Crucea Roșie din Canada a eșuat să depisteze sângele donatorilor pentru HIV și hepatita C, după ce erau disponibile mijloacele necesare pentru a face acest lucru, au fost intentate procese civile de ordinul a sute de milioane de dolari și au urmat acuzații penale. Același raționament s-ar putea aplica în orice caz în care prejudiciul poate fi anticipat în mod rezonabil și, prin urmare, prevenit.

Importanța extinderii principiului pentru a include multe alte probleme de siguranță a fost întărită atunci când am citit două lucrări recente privind factorii de risc și povara bolii. Aceste lucrări m-au făcut să mă întreb (încă o dată) de ce leziunile nu au apărut încă mai mult pe ecranele radar ale majorității factorilor de decizie politică. Unul dintre ele, realizat de Ezzati et al. a avut ca scop „estimarea contribuțiilor unor factori de risc majori selectați la povara globală și regională a bolilor într-un cadru unificat „11. Deși se folosește termenul „boală”, declarația de fond se referă la analiza riscurilor ca fiind „cheia pentru prevenirea bolilor și a vătămărilor” (italicele îmi aparțin). Cu toate acestea, cumva, autorii au pierdut din vedere leziunile și s-au concentrat pe boli, chiar dacă unul dintre cei 26 de factori de risc selectați a fost alcoolul.

Comentând acest raport, Yach a remarcat că „Misterul constă în a înțelege de ce comunitatea de sănătate publică continuă să acorde o prioritate atât de scăzută măsurilor preventive eficiente, în special pentru bolile cronice”.12 Nu sunt de acord: adevăratul mister este cum se poate comenta acest subiect și să se spună atât de puțin despre leziuni? În lumina a ceea ce se știe despre poziția lor în tristele liste de ucigași majori, cum se poate întâmpla acest lucru? Și mai remarcabil, cum poate proveni acest lucru de la cineva asociat cu Organizația Mondială a Sănătății, atât de curând după publicarea raportului superb documentat al acesteia privind violența?13

În căutarea echilibrului pe această temă, fără îndoială controversată, despre care încurajez dezbaterea de către cititorii noștri, există și alte puncte de vedere care trebuie luate în considerare. În plus față de poziția tradițională a celor care favorizează dovezile de tip analiză a riscurilor, există probleme epidemiologice. Această revistă nu face rabat de la favorizarea lucrărilor bazate pe date epidemiologice. Dar este corect să ne întrebăm, așa cum o face Appell, „Este principiul precauției compatibil cu știința, care, la urma urmei, nu poate dovedi niciodată o negație? „5 Tukker a observat că „părțile din ambele tabere pur și simplu caricaturizează poziția celeilalte: precauția ar duce la un blocaj al tuturor inovațiilor . . . . iar evaluarea riscurilor neglijează ignoranța”.2 El susține, totuși, că „evaluarea riscurilor și precauția nu se exclud reciproc”. Dar el recunoaște că epidemiologia are limitele sale în procesul de reconciliere din motive pragmatice și fundamentale.

Pragmaticele sunt reprezentate de dificultatea de a produce dovezi concludente de cauză-efect. Cel fundamental este natura în mare parte retrospectivă a multor studii epidemiologice, atunci când problema pentru prevenție necesită o privire înainte. Astfel, este dificil pentru epidemiologie „să judece necesitatea unei acțiuni preventive”. (Deși nu sunt de acord, acest aspect merită discutat.) Iar Goldstein afirmă: „În esența sa, principiul precauției conține multe dintre atributele unei bune practici de sănătate publică, inclusiv un accent pe prevenirea primară și recunoașterea faptului că consecințele neprevăzute și nedorite ale activităților umane nu sunt neobișnuite „3.

În cele din urmă, percepția leziunilor de către factorii de decizie ar putea fi modificată dacă principiul precauției ar fi extins, așa cum îndemn eu să fie. Cu toate acestea, povara revine la fel de mult cercetătorilor ca și factorilor de decizie politică. Președintele Asociației Americane pentru Progresul Științei (American Association for the Advancement of Science) i-a provocat pe oamenii de știință „să definească un nou contract social” … și să se angajeze „să își dedice energiile și talentele celor mai presante probleme ale zilei, proporțional cu importanța lor, în schimbul unei finanțări publice”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, „Putting prevention first requires political courage . . .”.12