Frontiers in Neurology

Tabel 1. Rezumatul constatărilor clinice oculomotorii, constatările imagistice prin RMN și rezultatele LCR.

FIGURA 1

Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a evidențiat trei limfocite, fără polimorfe și fără globule roșii, benzile oligoclonale de imunoglobuline (OCB) au fost observate în LCR și au fost nepotrivite în ser. Existau proteine minim ridicate (0,46 g/l), dar testele au fost negative pentru anti-aquaporina 4 (Aq4). Aq4 seric a fost la fel de negativ. Testarea anticorpilor anti-ganglioside nu a fost efectuată, iar anticorpii anti-glicoproteina oligodendrocitelor de mielină (MOG) nu au fost disponibili în momentul bolii acute, dar au fost negativi când au devenit disponibili 2 ani mai târziu.

Pacientul a fost tratat pentru demielinizare prezumată și s-a ameliorat după 3 zile de 1 g de metilprednisolon intravenos (IV). Examenul său neurologic a revenit la normal la revizuirea la 3 săptămâni după externare. RMN-urile cerebrale seriale au demonstrat rezoluția completă a leziunii pontine, fără a se observa leziuni noi și fără alte episoade clinice în decurs de 2 ani de la prezentarea inițială.

Pacientul 2

O femeie în vârstă de 46 de ani care a prezentat cefalee frontală a fost tratată pentru migrenă și a răspuns inițial la naproxen și amitriptilină. Șase zile mai târziu, ea s-a prezentat din nou cu o înrăutățire a cefaleei, fotofobie, vedere încețoșată, diplopie orizontală intermitentă și amorțeală facială fluctuantă.

Anamneza sa medicală și istoricul familial au fost neremarcabile. Examinarea neurooftalmologică a relevat o acuitate vizuală de 0,32 OU. Răspunsurile pupilare au fost raportate ca fiind ușor leneșe, dar reactive bilateral. Examinarea oculomotorie este rezumată în Tabelul 1. A existat o pareză asimetrică bilaterală asimetrică a privirii orizontale, dreapta mai rău decât stânga. Saccadele spre dreapta erau restrânse în amplitudine și lente. Răspunsurile vestibulare au fost asimetrice, mișcările oculare evocate prin manevra capului de păpușă fiind normale la ochiul stâng, dar restrânse la cel drept. Răspunsurile mai active la împingerea capului au fost hipoactive bilateral. Nistagmusul ascendent a fost cel mai evident la privirea în sus, dar la oftalmoscopie a fost observat și în poziția primară. Saccadele verticale, în sus și în jos au fost normale. Urmărirea lină verticală părea intactă. Împingerile verticale ale capului și răspunsurile optokinetice au fost normale din punct de vedere clinic. Oculografia video nu a fost disponibilă și, în general, aceste constatări au fost interpretate ca fiind în concordanță cu o afectare ușoară a privirii verticale. Nistagmusul vertical s-a rezolvat în 2 zile. De asemenea, prezenta o ușoară slăbiciune facială bilaterală, reflexe tendinoase absente la nivelul membrelor superioare și o ușoară ataxie a mersului. Impresia clinică a fost că constelația ei de simptome era în concordanță cu Sindromul Miller Fisher, BBE sau demielinizare centrală, dar fără dovezi care să confirme diagnosticul acestor entități la teste.

Rezonanța magnetică cerebrală a evidențiat un focar paramedian solitar, bine definit, de hiperintensitate T2 în ponsul dorsal, care a prezentat o ușoară restricție de difuzie, dar fără intensificare a contrastului (Figura 1B). RMN-ul coloanei vertebrale a fost normal.

Studiile de conducere nervoasă au relevat o neuropatie axonală motorie facială axonală bilaterală. Analiza LCR a evidențiat OCB (nepotrivite) și albumină crescută (298 mg/l). Anticorpii serici Aq4 au fost negativi. Rezultatele de rutină ale LCR au fost normale, incluzând proteine 0,4 g/l, număr de celule albe (WCC) și număr de celule roșii (RCC) < 1. LCR a fost negativ pentru anticorpii anti-AQP4, anti-GM1, anti-GQ1B și anti-proteina mielină-oligodendrocit.

Diagnosticul a fost unul de encefalită localizată, limitată la pons și afectând în principal tegmentul dorsal. Pacientul a fost tratat cu o cură de 5 zile de 2 g/kg imunoglobulină IV. În săptămâna următoare, oftalmoplegia s-a ameliorat semnificativ, reflexele membrelor superioare s-au îmbunătățit și ataxia s-a rezolvat. Nu au fost identificate noi simptome sau leziuni în cele 12 luni de urmărire. Revizuirea la 18 luni a confirmat recuperarea clinică completă.

Pacientul 3

Acest bărbat de 29 de ani s-a trezit cu transpirații și frisoane, urmate de cefalee bifrontală, vertij postural, greață și vărsături. La prezentare, 12 h mai târziu, avea diplopie orizontală și amorțeală în partea dreaptă. El a dezvăluit un istoric de 5 zile de simptome ale tractului respirator superior, sinusuri blocate și un rapel de imunizare împotriva tusei convulsive cu 1 lună înainte de debutul simptomelor. Anamneza sa includea hipertensiune arterială, hipotiroidism, anxietate, sindrom de intestin iritabil, obezitate și steatohepatită non-alcoolică.

Rezonanța magnetică cerebrală a evidențiat o leziune pontină dorsală dorsală hiperintensă T2 neaccentuată pe partea stângă, care a demonstrat o difuzie restricționată (figura 1C). LCR s-a remarcat printr-un CMI ridicat de 8 × 106/l (7 limfocite, 1 neutrofil), CCR a fost de 4 × 106/l, iar proteinele din LCR au fost de 0,35 g/l. Acesta a fost diagnosticat inițial ca accident vascular cerebral ischemic, la o altă instituție, și a fost inițiată o terapie medicală pentru prevenție secundară. Nu s-au găsit anomalii la angiografia prin rezonanță magnetică, monitorizarea cardiacă, ecocardiografia transesofagiană, ecranele pentru vasculită și trombofilie.

La două săptămâni de la debut, a dezvoltat o alterare a gustului în partea stângă, limbă stângă, gură internă și amorțeală facială. Acuitatea sa vizuală monoculară a fost de 1,0 OU, dar acuitatea vizuală dinamică a fost de 0,4 OU. Răspunsurile pupilelor au fost normale. El a prezentat pareză bilaterală a privirii și INO (Tabelul 1). Răspunsurile de împingere a capului au fost bilateral hipoactive, cu sacadări ascendente ușor încetinite și nistagmus ascendent la privirea în sus. Restul examenului neurologic a evidențiat doar o ușoară dismetrie stângă.

Analiza repetată a LCR a evidențiat 3 leucocite (nediferențiate), 27 de globule roșii și a fost negativă pentru OCB. Rezonanța magnetică cerebrală fără contrast a evidențiat o mărire a leziunii cu restricție de difuzie persistentă. Aparențele au fost raportate în concordanță cu demielinizarea. Anticorpii serici anti-ganglioside, anticorpii anti-aquaporină-4 (AQP4) și anticorpii anti-MOG au fost negativi.

A fost tratat cu o cură de 3 zile de 1 g zilnic de metilprednisolon IV urmat de 60 mg de prednisolon oral zilnic, înțărcat lent după 1 lună. O examinare de urmărire la 8 săptămâni de la prima prezentare a demonstrat un INO stâng rezidual și doar simptome senzoriale drepte, iar acestea s-au rezolvat în lunile următoare. Leziunea s-a rezolvat complet la imagistica de urmărire 3 luni mai târziu.

Discuție

Descriem trei cazuri de pareză bilaterală a privirii orizontale, care au coincis cu dezvoltarea acută a unei leziuni mici, bine circumscrise a tegmentului pontin la IRM. Prin definiție, aceste cazuri reprezintă sindroame izolate clinic, dar în absența unor leziuni recurente în 12-36 de luni de urmărire. Fenotipul este descris în SM, NMOSD, accident vascular cerebral și tumori (1, 4, 5, 8, 9, 13, 14). Cu toate acestea, pacienții cu aceste diagnostice au tendința de a dezvolta recidive și modificări IRM caracteristice (4, 15). În cazurile noastre, nu există dovezi suficiente pentru niciunul dintre aceste diagnostice la prezentare sau la urmărire. Ne concentrăm aici asupra noutăților clinice și anatomice propuse pe care le demonstrează.

Tulburările din spectrul anti-GQ1b pot afecta mișcările oculare și ar putea prezenta potențial caracteristicile clinice pe care le-am descris. Sindromul de suprapunere Miller-Fisher/BBE a fost luat în considerare în cel de-al doilea caz, dar acești pacienți tind să se prezinte cu anticorpi anti-GQ1B pozitivi și cu RMN cerebral normal (13). Ca atare, considerăm că un diagnostic alternativ este mai probabil. Deși NMOSD se poate prezenta cu leziuni inflamatorii în apropierea tegmentului pontin, acestea sunt în mod caracteristic ușor mai joase la nivelul podelei celui de-al patrulea ventricul. Aceste cazuri raportate aici nu îndeplinesc criteriile recent actualizate pentru NMOSD (16).

În mod similar, sindromul CLIPPERS este o afecțiune inflamatorie a trunchiului cerebral, dar este clinic și radiologic mai difuză și este puțin probabil să fie o explicație la pacienții noștri (17).

Controlul privirii verticale este, în general, atribuit mezencefalului rostral, nucleului interstițial rostral al FML (riMLF) care conține celule burst și nucleului interstițial al lui Cajal care formează integratorul neuronal pentru menținerea poziției în orbită. Aceste regiuni se proiectează bilateral, parțial prin comisura posterioară. Intrările către aceste zone provin din mai multe surse, care depind parțial de tipul de intrare.

Intrările vestibulare provin de la nucleii vestibulari superiori bilateral, în timp ce semnalele de urmărire lină se proiectează de la grupul de celule Y către riMLF. Căile includ MLF, tractul tegmental ventral și căile cerebeloase. Saccadele verticale voluntare și reflexe, determinate de rețele supratentoriale, par să depindă de proiecțiile din regiunea PPRF bilateral și sunt abolite prin leziuni localizate ale PPRF caudal doar bilateral (18). A fost demonstrată o proiecție puternică a neuronilor omnipașnici din PPRF, bilateral, către riMLF (19, 20). Aceștia trebuie să fie inhibați pentru ca saccadările voluntare și reflexive, nu fazele rapide, să fie generate (21).

Girarea verticală poate fi cruțată în prezența oftalmoplegiei orizontale cu o leziune tegmentală pontină posterioară cu sau fără patologie mai răspândită (1, 13). Deși leziunile pure ale abducensului pot produce paralizie a privirii orizontale, cazurile raportate de Milea et al. s-au prezentat precoce cu INO bilaterală, ceea ce sugerează implicarea fie a MLF, fie a proiecțiilor bilaterale în MLF.

Leziunea unificatoare, la pacienții noștri și la cei la care se face referire aici, este leziunea tegmentală posterioară. Această leziune se află în imediata vecinătate a nucleilor abducens și a PPRF care conține celulele de explozie excitatoare pentru privirea orizontală. Implicarea bilaterală a proiecțiilor din PPRF sau din nucleii abducens ar explica paralizia privirii orizontale. O relativă conservare a mișcărilor verticale ale ochilor implică faptul că semnalele verticale bilaterale care se proiectează la centrul de privire verticală al formațiunii reticulare mezencefalice prin intermediul MLF (22), parcurg o cale distinctă în pons, în comparație cu intrările de privire laterale. Acest lucru este în concordanță cu dovezile lui Pierrot-Deseilligny și colab. (7), cu privire la paralizia bilaterală disociată a privirii orizontale, dar în contradicție cu percepția clinică convențională actuală a anatomiei din această zonă.

Dacă există leziuni bilaterale ale centrelor de privire laterale din PPRF, strâns asociate și aproape imposibil de distins de nucleul abducens, înțelepciunea convențională ar indica faptul că ar trebui să existe, de asemenea, paralizii ale privirii verticale, deoarece se spune că aceste căi se parcurg împreună. Cu siguranță, leziunile liniei mediane care afectează ambii fasciculi longitudinali mediani (MLF) produc INO bilateral, care este asociat în mod caracteristic cu pareza de privire verticală, caracterizată prin afectarea urmăririi netede verticale și anularea reflexului vestibulo-ocular (23). Leziunile mai rostrale pot afecta structurile mezencefalice (riMLF și INC) implicate în sacadările verticale (24). Nici o astfel de afectare a privirii verticale nu este observată la pacienții noștri.

Sugerăm că căile verticale și orizontale ale privirii se desfășoară separat în cursul lor inferior și fuzionează în cursul lor rostral, cu intrările verticale ale privirii care se desfășoară anterolateral față de intrările orizontale ale privirii. Acestea se pot încrucișa în urcușul lor, probabil substanțial, astfel încât sunt necesare leziuni bilaterale pentru a produce paralizie a privirii verticale. Acest lucru ar explica economisirea căii directe pentru privirea verticală din PPRF lateral în prezența unei leziuni unilaterale, abolirea mișcărilor verticale ale ochilor cu leziuni bilaterale localizate și cerința de stimulare bilaterală pentru a provoca mișcări verticale ale ochilor (18, 22).

Noi propunem un aranjament anatomic ușor modificat pentru a reprezenta acest lucru (Figura 2). Căile privirii orizontale se proiectează la nucleul abducens ipsilateral și apoi urcă în MLF până la subnucleul drept medial contralateral al nucleului celui de-al treilea nerv. Noi propunem că semnalul de privire verticală se proiectează mai anterior în MLF și, cel puțin pe o distanță scurtă, este separabil de căile fibrelor de privire orizontală.