Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
Colica biliară este cauzată atunci când un calcul obstrucționează temporar drenajul din canalul cistic, rezultând crampe abdominale severe și dureri în cvadrantul superior drept care pot iradia spre spate și spre vârful umărului drept pe măsură ce vezica biliară se contractă (de obicei, aceste simptome sunt temporare și dispar odată cu rezolvarea obstrucției canalului cistic). Ecografia va demonstra adesea colelitiaza fără complicații asociate la pacienții cu colică biliară simplă.
Colecistita calcaroasă se referă la infecția și inflamația peretelui vezicii biliare cauzată de iritarea cauzată de calculii biliari, iar acesta poate fi un proces acut sau cronic. Prezentarea clinică tipică a colecistitei acute este de durere în cadranul superior drept, cu sau fără iradiere către umărul drept, care este mai constantă în comparație cu durerea intermitentă întâlnită în colica biliară. De obicei, se asociază pirexie și alte simptome infecțioase, cum ar fi greața și vărsăturile. Caracteristicile imagistice tipice ale colecistitei acute sunt următoarele: îngroșarea peretelui vezicii biliare, lichid pericholecistic și vezica biliară distinsă (figurile 9 și 10). Colecistita cronică este cauzată de episoade repetate de colică biliară și colecistită acută de-a lungul timpului și, spre deosebire de colecistita acută, vezica biliară este de obicei micșorată, iar peretele este îngroșat și cicatrizat.
Imagine ecografică sagitală a vezicii biliare care conține calculi biliari hiperechoici. Există o îngroșare a peretelui vezicii biliare (săgeată neagră) și lichid pericholecitic (săgeată albă) în concordanță cu colecistita calculoasă acută
Coronală (a) și axială (b) tomografie computerizată cu contrast a abdomenului. Există o îngroșare a peretelui vezicii biliare (săgeată neagră) și lichid pericocistic (săgeți albe) în concordanță cu colecistita acută
Colecistita emfizematoasă (CE) este o entitate particulară în care peretele vezicii biliare se necrozează, iar acest lucru se întâmplă de obicei cu organisme bacteriene, cum ar fi organismele care formează gaze, cum ar fi clostridium, sau cu E. coli. Deși rară, CE este asociată cu o mortalitate ridicată secundară perforării vezicii biliare și gangrenei, iar CE este mai frecvent întâlnită la pacienții cu diabet zaharat, boală coronariană și SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic) . Pe radiografiile simple și pe CT, se poate observa gaz în interiorul peretelui vezicii biliare (Fig. 11).
Coronală CT cu substanță de contrast a abdomenului care demonstrează o vezică biliară marcant distinsă. Există multiple locule de gaz în interiorul peretelui vezicii biliare anti-dependent (săgeată). Constatările sunt în concordanță cu colecistita emfizematoasă
Dacă un episod de colecistită acută este deosebit de sever sau lăsat netratat, acesta poate evolua spre o perforație a vezicii biliare. Aceasta poate fi apreciată pe US sau pe CT și RMN cu abcese periculolecistice sau cu un defect în peretele vezicii biliare și o margine de lichid biliar în afara vezicii biliare (Fig. 12). Poate exista un abces intrahepatic asociat, care poate necesita un drenaj radiologic sau chirurgical. Alte complicații rare ale colecistitei severe includ fistula colecisto-cutanată și tromboflebita unei vene ombilicale recanalizate (Fig. 13 și 14).
TCM axială a abdomenului potențată cu substanță de contrast. Există o îngroșare a peretelui vezicii biliare și lichid pericolectic consistent cu colecistita acută. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Există o expansiune marcată și un edem în jurul ligamentului falciform (săgeți). Aspectele se datorează tromboflebitei unei vene ombilicale recanalizate
În spectrul colecistitei cronice se află vezica biliară de porțelan, în care calcifierea peretelui vezicii biliare este cauzată de episoade repetate de colecistită (Fig. 15). Există dovezi ale unei relații de cauzalitate între calculii biliari, colecistita cronică și carcinomul vezicii biliare (Fig. 16), iar malignitatea se prezintă adesea într-un stadiu avansat; cu toate acestea, lipsesc dovezile definitive.
Contrast axial (a) și sagital (b).enhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Ușoară îngroșare asociată a peretelui vezicii biliare. b CT axială cu substanță de contrast a abdomenului la același pacient, demonstrând din nou o vezică biliară distinsă cu un calcul hiperatensiv impactat în gâtul vezicii biliare. Există o subtilitate subtilă de grăsime asociată. Constatările sunt în concordanță cu o mucocoelă a vezicii biliare. Îngroșarea peretelui veziculei biliare și filamentele de grăsime sunt sugestive pentru un posibil empiem
Sindromul Mirizzi se referă la un calcul biliar care este impactat în canalul cistic sau în gâtul vezicii biliare, ceea ce determină o compresie extrinsecă asupra canalului biliar comun, rezultând un icter obstructiv (Fig. 18).
a Proiecție de intensitate maximă (MIP). b Imagine MRCP axială ponderată T2 a arborelui biliar. Vezica biliară este distensată cu o dilatare extinsă a canalului biliar intrahepatic. Canalul biliar comun este de calibru normal. Aspectele sunt în concordanță cu sindromul Mirizzi, cu un calcul în punga Hartmann a vezicii biliare care cauzează compresia extrinsecă a canalului hepatic comun
Atât dilatarea biliară, cât și calculul biliar incriminat pot fi observate la ecografie; cu toate acestea, poate fi nevoie de imagistică în secțiune transversală cu RMN sau CT, sau ERCP, pentru a confirma că dilatarea biliară este secundară unei compresii de la un calcul biliar/canal cistic, mai degrabă decât secundară unui calcul CBD.
Sistemul pancreaticobiliar
Următoarea localizare anatomică în care se pot găsi calculi biliari este în afara vezicii biliare, dar în cadrul sistemului pancreaticobiliar. Atunci când calculii biliari ies din vezica biliară în canalul biliar comun (coledocolitiază), aceștia pot obstrucționa adesea drenajul normal al bilei, ceea ce poate duce la icter. Aceasta este de obicei asociată cu durere, spre deosebire de obstrucția biliară malignă, care este în mod caracteristic nedureroasă (Fig. 19).
(a) Ecografie sagitală, (b) colangiogramă ERCP fluoroscopică, (c) IRM axială ponderată T2 și (d) IRM coronală MIP a arborelui biliar. Aceste imagini demonstrează multiple defecte de umplere (săgeți) în interiorul canalului biliar comun cu dilatarea asociată a canalului biliar, în concordanță cu coledocolitiaza obstructivă
Obstrucția drenajului biliar și staza bilei pot duce la infecție sub formă de colangită ascendentă și sepsis asociat. Tabloul clinic asociat este descris în pentagrama lui Reynolds care constă în febră, durere în cadranul superior drept, icter, hipotensiune arterială și stare mentală alterată. Acești pacienți pot necesita decompresie urgentă a sistemului biliar.
În cazuri rare, poate exista o trecere retrogradă a calculilor biliari în canalul hepatic comun sau în canalele hepatice principale drepte sau stângi, sau se pot forma calculi în canalele intrahepatice din cauza stazei biliare.
În cazul în care un calcul biliar trece prin canalul biliar comun și ajunge să se odihnească la nivelul ampullei lui Vater, acesta poate bloca drenajul canalului pancreatic, provocând o contrapresiune asupra celulelor pancreatice și ducând la pancreatită biliară. Acești pacienți se prezintă cu dureri epigastrice care iradiază spre spate, iar severitatea variază de la ușoară la severă. Există o mortalitate semnificativă asociată cu pancreatita severă, iar pacienții în stare critică ar trebui să fie gestionați într-un mediu de înaltă dependență sau de terapie intensivă monitorizată. În timp ce imagistica nu este de obicei necesară sau indicată pentru a confirma diagnosticul de pancreatită acută, o ecografie a vezicii biliare poate confirma sau infirma prezența calculilor biliari. CT abdomen/pelvis se efectuează cel mai bine la 48 de ore de la debutul simptomelor pentru a evalua complicațiile pancreatitei, cum ar fi colecțiile peripancreatice sau necroza pancreatică (Fig. 20).
CCT axială cu substanță de contrast a abdomenului (a) și axială cu supresie de grăsime T2-weighted MRI al abdomenului (b) la același pacient, demonstrând o inflamație extinsă și un edem al pancreasului secundar pancreatitei biliare cu o colecție peripancreatică (săgeată)
În general, calculii biliari mai mari sunt mai susceptibili de a obstrucționa mai sus în canalul biliar comun și, ca atare, sunt mai susceptibili de a provoca icter obstructiv sau colangită. Calculii biliari mai mici au mai multe șanse de a provoca pancreatită, deoarece trec mai liber până la nivelul ampullei lui Vater .
Complicații extra-biliare
Calculii biliari pot provoca, de asemenea, patologie în afara sistemului biliar. Cea mai frecventă cauză, deși rară, este o fistulă colecistoenterică. Iritația cronică de la un calcul biliar mare poate eroda prin peretele vezicii biliare cu fistulizare în intestinul subțire. Acest lucru poate fi observat pe imagistică cu aer văzut în interiorul vezicii biliare sau al arborelui biliar (pneumobilie).
Când un calcul biliar trece prin fistulă în intestinul subțire, acest lucru poate duce la obstrucție intestinală, fie proximală, fie mai frecvent distală. Cel mai frecvent loc pentru obstrucția distală a intestinului subțire și ileusul biliar este la nivelul valvei ileocecale, deoarece acesta este punctul cel mai îngust; cu toate acestea, ileusul biliar poate apărea oriunde în tractul gastrointestinal. Diagnosticul este sugerat pe radiografia abdominală prin prezența pneumobiliei în cadranul superior drept cu anse de intestin dilatate, în concordanță cu obstrucția intestinală. Ileusul biliar este diagnosticat mai precis cu ajutorul tomografiei computerizate, care poate evidenția pneumobilia sau poate demonstra direct prezența unei fistule colecistoenterice și a obstrucției intestinale asociate (Fig. 21).
TCM cu substanță de contrast coronală (a) și axială (b) a abdomenului, care demonstrează multiple anse de intestin subțire dilatate. În flancul stâng există un calcul biliar obstructiv hiperatenuant periferic de 3 cm (săgeata 1). Există un proces inflamator extins în patul vezicii biliare cu aer în vezica biliară (săgeata 2), în concordanță cu o fistulă colecistoenterică. Aspectele sunt în concordanță cu o obstrucție intestinală secundară unui ileus biliar
Sindromul Bouveret este un sindrom eponimic particular în care un calcul obstrucționează tubul digestiv superior proximal la nivelul duodenului sau al orificiului gastric. Pacienții se prezintă de obicei cu vărsături abundente datorită nivelului proximal al obstrucției. Poate exista o dilatare mică sau deloc a intestinului subțire; în special, radiografia abdomenului poate fi complet normală, ceea ce poate liniști în mod fals. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Complicațiile imediate pot include hemoragii postoperatorii sau o leziune a canalului biliar comun, ceea ce poate duce la o scurgere biliară și la un bilom ulterior. CT este modalitatea optimă de imagistică pentru imagistica inițială a complicațiilor postoperatorii, unde aceste complicații și colecțiile de lichid sunt bine apreciate. Poate fi dificil de diferențiat între sânge și bilă la CT, iar măsurarea unei regiuni de interes pentru a obține valoarea de atenuare Hounsfield a fluidului poate ajuta la diferențierea celor două. Unitatea Hounsfield tipică a sângelui este de 25-75, iar cea a bilei este de obicei < 20; cu toate acestea, pot exista unele suprapuneri. Ar trebui luați în considerare și alți factori pentru a stabili etiologia oricărei colecții vizualizate, de exemplu, un nivel de hemotopcritl stratificat cu valori de atenuare modificate poate fi o caracteristică observată în cazul colecțiilor hemoragice în care componenta inferioară mai densă (hemoragică) este observată în mod dependent (Fig. 23).
Ctomografie computerizată axială și coronală cu substanță de contrast a abdomenului la un pacient câteva ore după colecistectomie. Există un volum mare de lichid perihepatic cu o unitate Hounsfield medie de 55, în concordanță cu o hemoragie post-colecistectomie
Calculele biliare scăpate în momentul laparoscopiei pot avea o prezentare întârziată cu complicații postoperatorii, cum ar fi formarea unui abces intrabdominal și CT care demonstrează un calcul biliar radioopac înconjurat de abces (Fig. 24). Abcesele biliare fără calculi biliari radioopacifianți pot reprezenta o provocare diagnostică deosebită, deoarece nidusul de infecție nu este confirmat cu certitudine la imagistică. Abcesele legate de calculi biliari scăpați pot fi complexe și se pot extinde prin planurile abdominale și se pot extinde extraperitoneal în câmpiile subcutanate și de țesut moale adiacente. Anamneza clinică va include adesea un istoric de colecistectomie anterioară sau dificilă. Clipurile vezicii biliare sau o vezică biliară absentă pot fi observate pe imagistica transversală ca indicii.
Imagini axiale și sagitale ale unui abdomen CT cu substanță de contrast la un pacient la câteva zile după colecistectomia laparoscopică. Există o colecție lichidiană care evidențiază marginea, compatibilă cu un abces care conține calculi biliari multipli (căzuți)
Pacienții cu coledocolitiază ocultă care procedează la colecistectomie pot prezenta icter obstructiv și colangită în perioada postoperatorie. Este important ca orice pacient la care se suspectează coledocolitiază să fie supus unei MRCP înainte de operație. Alternativ, se poate efectua o colangiogramă intraoperatorie sau un coledocoscop intraoperator pentru a se asigura că canalul biliar comun este liber de calculi. Complicațiile post-colecistectomie tardive pot include colecistita de ciot sau un ciot de canal cistic reținut sau un calcul în canalul biliar comun. Aceste constatări sunt rezultatul unei colecistectomii incomplete și pot fi identificate pe imagistică (Fig. 25).
Imagine coronală prin rezonanță magnetică MIP a arborelui biliar. Vezica biliară este absentă, în concordanță cu o colecistectomie anterioară. Există un defect de umplere în canalul biliar comun distal (săgeată) cu dilatarea asociată a canalului biliar în concordanță cu un calcul biliar obstructiv
.