Gonoree: Considerații privind tratamentul și managementul pentru pacientul de sex masculin

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

ABSTRACT: Gonoreea este a doua cea mai frecventă boală transmisibilă în Statele Unite. Din 2010 până în 2014, rata acestei boli cu transmitere sexuală a crescut cu 10,5% în SUA. Cefixima, care a fost cândva agentul de primă linie pentru tratamentul Neisseria gonorrhoeae, își pierde rapid din eficacitate, la fel ca și alte câteva cefalosporine. În mod similar, au fost raportate tulpini de N gonorrhoeae rezistente la fluorochinolone. Ca urmare, utilizarea acestor agenți a scăzut. În prezent, CDC recomandă un tratament dublu cu ceftriaxonă și azitromicină pentru majoritatea infecțiilor gonococice. Gonoreea multirezistentă la mai multe medicamente devine o amenințare gravă pentru sănătate în SUA

Neisseria gonorrhoeae este a doua cea mai frecventă boală transmisibilă din Statele Unite, după Chlamydia trachomatis.1 CDC estimează că >800.000 de cazuri noi de infecție cu N gonorrhoeae apar în fiecare an în Statele Unite.1 Din 2010 până în 2014, rata națională de infecție cu N gonorrhoeae raportată a crescut cu 10,5%, de la 100,2 cazuri la 110,7 cazuri la 100.000 de persoane (FIGURA 1).2 Această creștere se datorează în principal unei creșteri a numărului de bărbați care au contractat N gonorrhoeae.2

Clasificare

Infecțiile cu N gonorrhoeae pot fi clasificate ca fiind necomplicate sau complicate. Infecțiile necomplicate sunt mult mai frecvente, cuprinzând orice infecție urogenitală, anogenitală sau faringiană cauzată de N gonorrhoeae care nu duce la bacteriemie. O infecție cu N gonorrhoeae care are ca rezultat bacteremia și/sau răspândirea bacteriilor în articulații și țesuturi este considerată o infecție complicată.3,4

Factori de risc

Factori de risc pentru N gonorrhoeae includ contactul sexual cu parteneri noi sau multipli, contactul sexual cu o persoană care are parteneri concomitenți și contactul sexual cu o persoană care este în prezent infectată cu N gonorrhoeae. Alți factori de risc includ utilizarea inconsecventă a prezervativului în timpul contactului sexual cu parteneri nonmonogami; antecedente de infecție cu N gonorrhoeae; și schimbul de sex pentru bani, droguri sau alte obiecte.1

Pentru a ajuta la prevenirea răspândirii infecției, CDC recomandă ca toate femeile active sexual cu vârsta de <25 de ani, precum și femeile mai în vârstă cu factori de risc multipli, să fie testate anual pentru N gonorrhoeae. Bărbații care au avut contact sexual cu alți bărbați în cursul anului precedent ar trebui să fie depistați cel puțin o dată pe an la locul de posibilă expunere (de exemplu, uretrală, rectală sau faringiană). Bărbații în vârstă de <35 de ani și femeile în vârstă de <30 de ani care locuiesc în instituții penitenciare trebuie să fie depistați pentru N gonorrhoeae în momentul admiterii, indiferent de factorii de risc. Femeile însărcinate în vârstă de <25 de ani ar trebui să fie depistate la prima vizită prenatală.1

Semne și simptome clinice

Multe infecții gonococice genitale sunt asimptomatice; cu toate acestea, aceste infecții au o probabilitate mai mare de a fi simptomatice la bărbați decât la femei.5 Simptomele urogenitale masculine includ semne de uretrite sau epididimită, cum ar fi disuria sau umflarea testiculară unilaterală.5 Bărbații cu infecții extragenitale ale rectului sunt adesea asimptomatici, dar pacienții pot prezenta semne de proctită, cum ar fi constipația, durerea rectală și sângerarea rectală.5 Cei cu infecții gonococice faringiene sunt de obicei asimptomatici, dar dacă simptomele sunt prezente, acestea pot include dureri în gât și exsudate faringiene.5

Simptomele de N gonorrhoeae îi determină adesea pe bărbați să solicite asistență medicală înainte de apariția complicațiilor, dar nu suficient de repede pentru a preveni transmiterea la alte persoane. Cele mai multe femei rămân asimptomatice până la apariția complicațiilor, cum ar fi boala inflamatorie pelvină.1

Diferiți agenți patogeni cu transmitere sexuală și netransmisibilă pe cale sexuală, precum și anumite procese neinfecțioase, pot prezenta semne și simptome care sunt similare cu cele care apar în cazul infecției cu N gonorrhoeae. Prin urmare, un diagnostic preliminar bazat pe anamneză și examinare fizică trebuie confirmat prin teste microbiologice.5 Testul de amplificare a acidului nucleic (NAAT) este utilizat de obicei pentru confirmarea microbiologică inițială a N gonorrhoeae; în plus, pot fi necesare culturi dacă rezistența la antibiotice reprezintă o preocupare. În cazul bărbaților, un tampon uretral este suficient pentru NAAT, dar femeile ar trebui să primească un tampon vaginal sau endometrial. Indiferent de simptome, metoda NAAT trebuie pusă în aplicare înainte de confirmarea diagnosticului de infecție cu N gonorrhoeae.5 Infecțiile suspecte cu N gonorrhoeae sunt adesea tratate empiric înainte de finalizarea NAAT.4

Tratament

N gonorrhoeae este bine cunoscută pentru capacitatea sa de a se adapta și de a rezista la terapiile microbiene. Ghidurile actualizate au fost publicate în 2015, incluzând noi scheme de tratament pentru N gonorrhoeae multidrog-rezistent.1 A se vedea TABELUL 1 pentru un rezumat al schemelor de tratament pentru infecțiile gonococice. Noua recomandare pentru tratamentul infecțiilor gonococice necomplicate ale colului uterin, uretrei și rectului este pentru o singură doză de ceftriaxonă 250 mg administrată IM, în plus față de o singură doză de azitromicină 1 g administrată pe cale orală. Aceste medicamente trebuie administrate în clinica furnizorului de asistență medicală sub supraveghere directă, dacă este posibil, pentru a se asigura că pacientul finalizează terapia.1 Azitromicina este preferată față de o tetraciclină, deoarece are o rată mai mică de rezistență la N gonorrhoeae.

Un alt aspect esențial în luarea deciziei terapeutice este aderența pacientului, care este mai probabilă în cazul unei doze orale unice de azitromicină decât în cazul terapiei alternative multidoză. În plus, azitromicina este o opțiune terapeutică eficientă pentru infecțiile genitale necomplicate cu C trachomatis. Prin urmare, acest regim de terapie dublă este o opțiune atrăgătoare din cauza posibilității de coinfecție gonococică și chlamydială.1 Doxiciclina poate fi utilizată ca alternativă dacă pacientul este alergic la azitromicină. Dacă se utilizează doxiciclina, aceasta trebuie administrată în doză de 100 mg pe cale orală, de două ori pe zi, timp de 7 zile.1 La pacienții de sex masculin, doxiciclina poate fi utilizată, de asemenea, pentru tratarea epididimitei sau a proctitei cauzate de infecțiile gonococice.4

Dacă ceftriaxona nu este disponibilă la momentul tratamentului, se poate utiliza cefixima ca alternativă. Cu toate acestea, N gonorrhoeae a dezvoltat o rezistență crescută la cefixime. Din acest motiv, cefixima trebuie utilizată numai atunci când ceftriaxona nu este disponibilă.1,2 Atunci când este utilizată, cefixima trebuie administrată sub formă de doză orală unică de 400 mg.1 Dacă pacientul are o alergie la cefalosporine, tratamentul dublu cu doze orale unice de gemifloxacină 320 mg și azitromicină 2 g este o opțiune. Alternativ, se poate administra gentamicină sub formă de doză unică de 240 mg IM în locul gemifloxacinei.1

Infecțiile N gonorrhoeae necomplicate ale faringelui sunt mult mai dificil de eradicat decât infecțiile urogenitale și anorectale necomplicate, iar ratele de vindecare fiabile de >90% din infecții sunt obținute cu foarte puține regimuri antibiotice.1 În prezent, CDC recomandă ca pacienții cu infecții gonococice necomplicate ale faringelui să fie tratați cu un regim care constă într-o singură doză de ceftriaxonă 250 mg IM în plus față de o singură doză orală de azitromicină 1 g. Studiile clinice au arătat că tratamentul infecțiilor faringiene cu ceftriaxonă a dus la o rată de vindecare de 98,9%.1

Pacienții cu infecții gonococice necomplicate ale colului uterin, uretrei și/sau rectului nu necesită un test de urmărire a vindecării dacă sunt tratați cu un regim recomandat de primă linie sau cu un regim alternativ.1 Pacienții cu infecții faringiene N gonorrhoeae necomplicate cu N gonorrhoeae nu necesită un test de vindecare dacă sunt tratați cu ceftriaxonă și azitromicină; cu toate acestea, dacă se utilizează un regim alternativ, pacientul trebuie să revină la cabinetul medicului la 14 zile după tratament pentru a primi un test de vindecare.1

Infecțiile gonococice complicate sunt mult mai rare decât infecțiile necomplicate și pot duce la afecțiuni grave, cum ar fi artrita septică, endocardita și/sau meningita. Pacienții cu infecții gonococice complicate care duc la artrită trebuie să primească ceftriaxonă 1 g IM sau IV la fiecare 24 de ore timp de minimum 7 zile, în plus față de o singură doză orală de azitromicină de 1 g. Dacă ceftriaxona nu este disponibilă, se poate administra cefotaximă 1 g la fiecare 8 ore pe cale intravenoasă timp de minimum 7 zile, însoțită de o singură doză orală de azitromicină de 1 g.1,6 Liniile directoare ale CDC prevăd că pacienții cu sindrom de artrită-dermatită pot fi trecuți la un tratament oral ghidat de susceptibilitățile antimicrobiene după ce s-a observat o ameliorare clinică timp de 24 până la 48 de ore, pentru o durată totală a tratamentului de cel puțin 7 zile.1 Pacienții care dezvoltă meningită gonococică primesc ceftriaxonă 1 până la 2 g IV la fiecare 12 până la 24 de ore timp de 10 până la 14 zile, plus o singură doză orală de azitromicină 1 g. Pacienții care dezvoltă endocardită gonococică trebuie să primească aceiași agenți, dar ceftriaxona trebuie administrată timp de cel puțin 4 săptămâni.1

Rezistența la antibiotice

Când tratează infecțiile gonococice, furnizorii trebuie să fie conștienți de posibila rezistență la antibiotice. Cercetătorii sunt îngrijorați de apariția N gonorrhoeae ca o superbacterie și de potențiala sa rezistență viitoare la toate clasele de antibiotice.7 Penicilina a fost utilizată pe scară largă pentru a trata N gonorrhoeae, ceea ce a dus la o mutație care a permis N gonorrhoeae să producă beta-lactamază. Această enzimă este responsabilă pentru descompunerea inelului beta-lactaminic al penicilinei și face ca bacteria să nu fie sensibilă la efectele terapeutice ale penicilinei.8 Quinolonele au fost, de asemenea, utilizate anterior ca opțiune de tratament gonococic. În 2005, N gonorrhoeae rezistentă la chinolone a fost raportată în 89% din locațiile din cadrul Gonococcal Isolate Surveillance Project (un serviciu care monitorizează și raportează tendințele infecțiilor cu N gonorrhoeae în SUA). Din cauza acestei rezistențe, chinolonele nu mai sunt recomandate pentru tratamentul de primă linie al niciunui tip de infecție gonococică.3 Monoterapia cu azitromicină administrată ca o singură doză orală de 2 g și-a demonstrat eficacitatea împotriva gonoreei urogenitale necomplicate; cu toate acestea, nu este recomandată deoarece N gonorrhoeae are capacitatea de a dezvolta cu ușurință rezistență la macrolide și deoarece acest regim are potențialul de a crește efectele secundare gastrointestinale.1,3,9 Deși cefalosporinele rămân clasa de medicamente cea mai eficientă pentru tratarea infecțiilor gonococice, au fost documentate unele reduceri ale sensibilității.3,9

Din anii 1930, gonoreea a fost tratată cu, și a dezvoltat rezistență la, sulfonamide, penicilină, tetraciclină, spectinomicină, chinolone, macrolide și unele cefalosporine.7 Administrarea antimicrobiană, conștientizarea medicilor prescriptori și educația adecvată a pacienților pot contribui la prevenirea dezvoltării rezistenței N gonorrhoeae la ceftriaxonă.

În 2012, Organizația Mondială a Sănătății a elaborat un plan de acțiune global pentru reducerea rezistenței la antibiotice a N gonorrhoeae.10 Planul include încurajarea depistării precoce și a tratamentului eficient, încurajarea respectării tratamentului de către pacienți, educarea pacienților, îmbunătățirea capacităților de supraveghere și de laborator, creșterea promovării și asigurarea existenței unor mecanisme legislative și de reglementare adecvate.10 Încurajarea complianței pacientului este deosebit de importantă atunci când sunt utilizate scheme de tratament multidoză.

Considerații privind prevenirea și managementul

Tratamentul adecvat este de o importanță capitală pentru infecțiile gonococice existente, dar trebuie luate în considerare și discutate cu pacientul și măsurile preventive. Obținerea unui istoric sexual precis de la pacient este vitală. Deși uneori este inconfortabil să facă acest lucru, furnizorul de servicii medicale și pacientul trebuie să aibă o discuție sinceră despre comportamentul sexual al pacientului.11 CDC subliniază utilizarea unei evaluări a infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) și a riscului HIV în consilierea pacienților cu risc ridicat. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea celor cinci P, care sunt întrebări detaliate și deschise, concepute pentru a obține mai multe informații despre partenerii sexuali ai pacientului, practicile sexuale, prevenirea sarcinii, protecția împotriva ITS și istoricul ITS din trecut.1 Metoda celor cinci P favorizează o conversație deschisă între furnizorul de servicii medicale și pacient pentru o mai bună înțelegere a profilului de risc al pacientului. După evaluarea riscului, se poate întreprinde o consiliere individualizată pe baza răspunsurilor.

Pentru că bărbații cu o infecție gonococică sunt adesea asimptomatici, aceștia pot rămâne nediagnosticați pentru o perioadă de timp îndelungată, ceea ce face ca prevenirea să fie o prioritate cheie în populațiile masculine cu risc ridicat. Utilizarea consecventă a prezervativelor masculine ar trebui recomandată tuturor pacienților.1

Partenerul unui pacient cu o infecție gonococică ar trebui să fie direcționat pentru evaluare și tratament probabil dacă a avut contact sexual cu pacientul în ultimele 60 de zile înainte de diagnosticare sau de apariția simptomelor sau dacă a fost ultimul partener sexual al pacientului. Relațiile sexuale neprotejate trebuie evitate până la 7 zile după tratamentul ambilor parteneri și atâta timp cât oricare dintre parteneri este simptomatic.1

Concluzie

Majoritatea noilor infecții cu N gonorrhoeae din SUA sunt necomplicate și implică zona urogenitală, anogenitală sau faringiană. Infecțiile complicate care au ca rezultat bacteremia, artrita septică, endocardita sau meningita sunt mai puțin frecvente. Persoanele care se angajează în practici sexuale nesigure și cele cu antecedente de infecții gonococice anterioare prezintă un risc crescut de a contracta N gonorrhoeae. Coinfecția cu C trachomatis trebuie să fie luată în considerare în selectarea celui mai adecvat tratament. Ceftriaxona și azitromicina reprezintă regimul de primă linie recomandat pentru majoritatea infecțiilor cu N gonorrhoeae. Pentru a reduce infecțiile repetate și creșterea rezistenței potențiale la terapia dublă, măsurile de prevenire discutate în acest articol trebuie să fie accentuate atât la populațiile de pacienți preexpunere, cât și la cele postexpunere. Depistarea precoce, selecția adecvată a antibioticelor, respectarea strictă a schemelor de tratament multidoză și comunicarea cu pacientul sunt esențiale pentru gestionarea eficientă a gonoreei.

1. Workowski KA, Bolan GA; CDC. Orientări privind tratamentul bolilor cu transmitere sexuală, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
2. CDC. Supravegherea bolilor cu transmitere sexuală 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Actualizare privind gestionarea gonoreei la adulți în Statele Unite ale Americii. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. Tratamentul infecțiilor gonococice necomplicate. UpToDate. www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections. Accesat la 12 februarie 2016.
5. Ghanem KG. Manifestări clinice și diagnosticul infecției cu Neisseria gonorrhoeae la adulți și adolescenți. UpToDate. www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-neisseria-gonorrhoeae-infection-in-adults-and-adolescents. Accesat la 12 februarie 2016.
6. Goldenberg DL, Sexton DJ. Infecția gonococică diseminată. UpToDate. www.uptodate.com/contents/disseminated-gonococcal-infection. Accesat la 17 februarie 2016.
7. Unemo M, Nicholas RA. Apariția gonoreei multidrog-rezistente, extrem de rezistente la medicamente și netratabile. Future Microbiol. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: amenințarea din ce în ce mai mare a gonoreei multirezistente la medicamente. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
9. Kidd S, Workowski KA. Managementul gonoreei la adolescenți și adulți în Statele Unite ale Americii. Clin Infect Dis. 2015;61(suppl 8):S785-S801.
10. Organizația Mondială a Sănătății. Plan de acțiune global pentru a controla răspândirea și impactul rezistenței antimicrobiene la Neisseria gonorrhoeae. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 2012.
11. McKie RA. Bolile cu transmitere sexuală. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. Accesat la 1 mai 2016.

.