Greșeli frecvente în tratarea insuficienței cardiace

Publicat în numărul din iulie 2014 al revistei Today’s Hospitalist

De nouă ori din zece ori, atunci când o persoană cu insuficiență cardiacă trebuie să fie internată, acest lucru se datorează congestiei. Iar a-i ajuta pe pacienți să se debaraseze de excesul de lichid este, de obicei, cel mai important obiectiv al spitalizării lor.

Articole conexe: „Reglați-vă pacienții cu insuficiență cardiacă la externare” (februarie 2019) și „Testați prea mult troponinele?”. (septembrie 2017)

Din păcate, potrivit unui cardiolog de la Johns Hopkins care a vorbit despre insuficiența cardiacă la un curs de cardiologie în cadrul conferinței Societății de medicină spitalicească din această primăvară, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Prea des, pacienților li se administrează o doză de diuretice, pierd din greutatea apei, se simt mai bine și sunt trimiși acasă cu diuretice orale și cu instrucțiuni de urmărire la medicii din ambulatoriu.

„Aceasta este abordarea greșită”, a explicat Ryan J. Tedford, MD, specialist în insuficiență cardiacă în cadrul diviziei de cardiologie de la Johns Hopkins School of Medicine din Baltimore. Înainte de externare, „vrem să scăpăm de tot lichidul”, nu doar de o parte din el. În acest fel, pacienții au mult mai multe rezerve dacă iau câteva kilograme acasă, în loc să ajungă „din nou in extremis și din nou în spital”. Aveți un pic mai mult timp pentru a face schimbări în regimul lor la domiciliu și, sperăm, pentru a preveni o reinternare.”

Reinternarea este rea atât pentru pacienți, al căror risc de mortalitate crește de fiecare dată când sunt spitalizați, cât și pentru spitalele care sunt penalizate de Medicare pentru reinternările potențial evitabile din cauza insuficienței cardiace. La nivel național, aproximativ un sfert dintre pacienții spitalizați pentru insuficiență cardiacă sunt readmiși în termen de 30 de zile. De asemenea, pacienții au o șansă de 30% de a fi fie readmiși, fie de a muri în termen de 90 de zile după ce au fost externați din spital.

Pe lângă faptul că pacienții încă „uzi” sunt externați din spital prea devreme, Dr. Tedford a spus că o altă greșeală frecventă pe care o vede este să nu recunoască faptul că un pacient are congestie în primul rând.

Dezvăluirea congestiei
Este important să sesizăm semnele de congestie, a spus Dr. Tedford, nu numai pentru a ști cum să tratăm pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă „tratamentul pentru pacienții „uscați” este diferit „dar și pentru a ști cât de mult timp și în mod agresiv să îi tratăm.

Spitalierii trebuie să știe că „lichidul se poate ascunde într-o serie de locuri”. Acest lucru este valabil în special pentru pacienții care stau în pat toată ziua, iar Dr. Tedford le-a reamintit spitalierilor să examineze coapsele și spatele pacienților pentru a vedea dacă există semne de edem.

De asemenea, „lipsa edemului nu înseamnă neapărat că nu există congestie”, a spus Dr. Tedford. Unii pacienți cu insuficiență cardiacă avansată „s-au aclimatizat la presiuni mai mari și pot elimina foarte repede excesul de lichid din picioare și plămâni.”

Ca urmare, medicii nu ar trebui „să se lase păcăliți de lipsa de raluri pulmonare sau de lipsa congestiei pe radiografie”, a adăugat el. Ascultarea crepitațiilor „nu este „un instrument de examinare fizică căruia să îi acord prea multă atenție la pacienții mei cu insuficiență cardiacă.”

În schimb, măsurarea presiunii venoase jugulare (JVP) pentru a diagnostica distensia venoasă jugulară este un instrument de examinare fizică mult mai bun. Este nevoie de practică pentru a o face bine, a spus Dr. Tedford, dar „este important să te pricepi la ea.”

Descoperirea faptului că un pacient cu insuficiență cardiacă se confruntă cu ortopnee este, de asemenea, un bun predictor al congestiei. Pentru a discerne ortopneea, însă, medicii trebuie să pună întrebările potrivite. „Nu întrebați „Cu câte perne dormiți?”. „, a spus el. „În schimb, întrebați: „Ce se întâmplă atunci când vă întindeți efectiv pe spate? Dormiți în poziție verticală din cauza durerilor de spate sau pentru că vă simțiți cu respirația tăiată?”? Mergeți puțin mai în profunzime la aceste întrebări.”

Obiectivul: euvolemia
Tratarea greutății unei persoane este, de asemenea, esențială pentru a determina dacă aceasta devine congestionată. Dar Dr. Tedford a avertizat că greutatea, ca un surogat pentru acumularea de lichide, „nu este perfectă”. Pacienții pot pierde în greutate, astfel încât „greutatea lor uscată este mai mică decât credem noi că este, sau ar putea lua în greutate din cauza faptului că mănâncă mai mult sau din cauza insulinei”. Acesta este motivul pentru care specialiștii în insuficiență cardiacă așteptau cu nerăbdare aprobarea FDA „care a venit în luna mai „a noilor monitoare CardioMEMS implantabile care pot trimite în mod continuu citiri privind presiunile pulmonare ale pacienților.

Scopul, a subliniat el, ar trebui să fie de a aduce pacienții la o stare de euvolemie. „Vrem să eliminăm tot lichidul din ei”, a spus Dr. Tedford. „Aceasta scade stresul pe partea dreaptă a inimii, scade regurgitarea mitrală și permite medicamentelor lor orale și rinichilor să funcționeze mai bine”. De asemenea, ajută la evitarea întoarcerii pacienților în spital, oferindu-le mai multă libertate de acțiune în ceea ce privește dieta, aportul de lichide și dozele de medicamente.

Din păcate, a spus el, furnizorii de servicii de spitalizare sunt „presați să externeze acești oameni mai devreme”. În plus, spitaliștii interpretează uneori greșit creșterea creatininei unui pacient ca fiind o dovadă că diureticele au funcționat și că „pacienții trebuie să fie uscați, chiar și atunci când alte semne și simptome spun că nu sunt.”

În schimb, a spus Dr. Tedford, o creștere a creatininei se poate „datora unei eliminări prea agresive de lichide”. În timp ce diureza ar trebui să meargă mai încet, obiectivul ar trebui să fie în continuare același: „Atingeți și mențineți euvolemia.”

Strategii diuretice
În ceea ce privește scoaterea apei de la acești pacienți, nu există o strategie optimă. După cum a explicat Dr. Tedford, studiul DOSE din 2011, publicat în New England Journal of Medicine (NEJM) din 3 martie 2011, a constatat că nici strategia cu bolus, nici cea cu picături continue de Lasix nu au funcționat mai bine decât cealaltă „și că atât picăturile cu doze mari, cât și cele cu doze mici au funcționat fără diferențe semnificative în ceea ce privește funcția renală.

Legitimările Societății de Insuficiență Cardiacă din America, publicate în Journal of Cardiac Failure din iunie 2010, solicită utilizarea diureticelor cu ansa, nu a diureticelor de tip tiazidic. De asemenea, ghidurile recomandă administrarea diureticelor cu ansa de două sau trei ori pe zi, mai degrabă decât sub formă de doze unice mari. Pentru pacienții care urmează deja un tratament cu diuretice cu ansa la domiciliu, doza IV inițială ar trebui să fie egală sau mai mare decât doza zilnică orală cronică.

În cazul furosemidului, a spus Dr. Tedford, rețineți că, deși durata de viață eficientă este de aproximativ șase ore, efectul maxim apare între 30 și 60 de minute.

Așa că, dacă le administrați pacienților o doză diuretică de furosemid, dar apoi constatați că debitul de urină nu este adecvat o oră mai târziu, „acea doză nu a fost suficientă”, a spus el. „Ar trebui să o dublați”. Dacă verificați după încă o oră și constatați că doza dublă nu funcționează la fel de bine cum ar trebui, „trebuie să o dublați din nou „sau aveți nevoie de o strategie diferită.”

Dr. Tedford a recomandat ca spitaliștii ocupați să stabilească ordine permanente, instruind asistentele să vă anunțe dacă pacienții nu produc o anumită cantitate de urină în prima oră. „Putem pierde mult timp atunci când îi tratăm pe acești oameni”, a spus el.

Ultrafiltrare, BNP
Potrivit doctorului Tedford, entuziasmul legat de utilizarea ultrafiltrării în locul diureticelor intravenoase pentru insuficiența cardiacă congestivă acută decompensată s-a mai domolit puțin. Acest lucru se datorează faptului că un studiu publicat în numărul din 13 decembrie 2012 al revistei NEJM a concluzionat că ultrafiltrarea a fost asociată cu evenimente adverse mai grave, chiar și cu o pierdere de greutate similară. Dr. Tedford optează acum pentru ultrafiltrare doar în cazurile refractare „dacă cred că rinichii sunt o problemă mai mare decât inima.”

Între timp, ideea de a urmări nivelurile de peptidă natriuretică cerebrală (BNP) sau de peptidă natriuretică pro-terminală N-terminală (NT-proBNP) și de a folosi aceste informații pentru a ghida terapia „nu este chiar pregătită pentru ora de vârf”, a spus el. Aceasta a fost concluzia unui studiu publicat în ediția din 28 ianuarie 2009 a revistei Journal of the American Medical Association (JAMA).

Cercetarea a constatat că persoanele care s-au îmbunătățit cel mai mult au fost, de asemenea, cele mai susceptibile de a lua alte medicamente pentru insuficiență cardiacă, cum ar fi inhibitorii ACE și beta-blocantele. „Dacă ne tratăm pacienții cu o terapie bazată pe dovezi, urmărirea nivelurilor BNP sau ProBNP ar putea să nu fie necesară”, a spus Dr. Tedford.

Inhibitori ECA, BRA și beta-blocante
Pacienții cu insuficiență cardiacă spitalizați care sunt „calzi și umezi”, cu o funcție renală stabilă, ar trebui să rămână pe inhibitori ECA, BRA și beta-blocante. Cu toate acestea, dacă sunt recent diagnosticați cu insuficiență cardiacă, medicii de spital ar trebui să aștepte pentru a începe noi beta-blocante până când pacienții sunt compensați și euvolemici, iar medicii ar trebui să prescrie doar carvediolol, metoprolol XL sau bisoprolol la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Între timp, momentul inițierii inhibitorilor ECA sau BRA este mai controversat. „Nu există nicio urgență de a adăuga imediat inhibitori ECA la pacienții cu insuficiență cardiacă nou diagnosticați”, a spus Dr. Tedford. (El o face uneori, „dacă nu cred că va întuneca restul evaluării mele”). El a remarcat, totuși, că aceste medicamente ar trebui începute până la externarea pacienților.

Rețineți că pacienții care sunt cu adevărat „reci și uscați” sunt rari. „Dacă diagnosticați o mulțime de oameni ca fiind reci și uscați, probabil că diagnosticați greșit persoanele care sunt de fapt reci și umede”, a spus Dr. Tedford. Aceasta este categoria de pacienți cu cel mai prost prognostic.

De asemenea, el a avertizat spitaliștii să fie atenți atunci când consultă pacienți mai tineri cu insuficiență cardiacă (cei sub 40 sau 50 de ani). Pacienții mai tineri se pot simți „calzi” la examinare și totuși au un debit cardiac foarte scăzut. Simptomele care trebuie urmărite sunt durerile abdominale, anorexia și greața, precum și tahicardia.

„Ei vă pot păcăli și s-ar putea să nu se încadreze în această categorie rece/umedă, dar sunt la fel de bolnavi”, a spus Dr. Tedford. O lucrare care explică sistemul de clasificare bazat pe congestie și perfuzie în repaus a fost publicată în numărul din 6 februarie 2002 al revistei JAMA.

Erorile comune
O altă greșeală pe care Dr. Tedford o întâlnește uneori: Medicii se pot concentra în mod corect pe eliminarea congestiei pacientului, dar apoi nu reușesc să facă următorul pas pentru a-și da seama de ce pacienții cu insuficiență cardiacă s-au decompensat atât de mult încât a fost nevoie să fie spitalizați.

„A fost din cauza progresiei insuficienței lor cardiace, sau pentru că nu au respectat fie restricțiile de lichide, fie diureticele?”, a întrebat el. „Atunci afli că nu-și pot permite să își plătească medicamentele, deoarece au fost puși pe toate medicamentele de marcă”. Sau pacienții pot lua medicamente contraindicate în cazul insuficienței cardiace, cum ar fi blocantele canalelor de calciu pentru fibrilația atrială sau AINS pentru artrită.

„Au disfuncții tiroidiene sau aritmii? Uneori cădem în capcana că aceasta este pur și simplu o progresie a insuficienței lor cardiace, dar nu este întotdeauna așa”, a spus Dr. Tedford. „Există cauze reversibile care pot fi corectate.”

De exemplu, Dr. Tedford a văzut recent un pacient care avea o suprasarcină de volum refractară. „De când i-am schimbat Celebrex cu Tylenol pentru artrită, starea ei de volum a fost mult mai ușor de menținut”, a remarcat el. „De fapt, i-am redus diureticele la jumătate.”

De asemenea, unii non-cardiologi nu sunt conștienți de faptul că insuficiența cardiacă se poate dezvolta la pacienții cu fracție de ejecție conservată.

HFpEF (insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată, denumită anterior insuficiență cardiacă diastolică) este la fel de frecventă în America de Nord ca și HFrEF (insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă). „Dacă nu vedeți acest lucru la fel de frecvent ca și HFrEF, atunci poate că vă lipsește diagnosticul”, a spus Dr. Tedford. Atunci când insuficiența cardiacă este un diagnostic nou, pacienții au nevoie de o ecocardiogramă pentru a determina dacă au HFpEF sau HFrEF, deoarece tratamentul în ambulatoriu va fi diferit.

Îmbunătățirea externării
Punând mai mult efort în procesul de externare poate da roade. Cele mai recente ghiduri de tratament al insuficienței cardiace publicate online de American Heart Association în Circulation în 2013 dedică o întreagă secțiune recomandărilor privind externarea.

Printre cei mai importanți pași: asigurarea faptului că pacienții au o programare de monitorizare în decurs de o săptămână. Un apel telefonic mai devreme este de asemenea util.

„Îi instruiesc pe pacienți să se cântărească în fiecare zi”, a spus Dr. Tedford. „Dacă iau în greutate mai mult de trei-patru kilograme, sunt la telefon cu mine întrebând ce să facă cu diureticele lor.” Multe erori medicamentoase sunt depistate la programările de urmărire și nu este ușor să știi care este doza perfectă de diuretic oral pentru pacienții cu insuficiență cardiacă la externare. (A se vedea „Tranziția la ieșirea din spital”, de mai jos.)

Și dacă spitaliștii constată că insuficiența cardiacă progresează, acest lucru ar trebui să determine luarea de măsuri. Aceasta poate implica discutarea opțiunilor de terapie avansată a insuficienței cardiace, cum ar fi dispozitivele de asistență ventriculară stângă, transplantul de inimă sau îngrijirea paliativă.

„Știm că spitalizarea recurentă crește riscul de deces, iar noi vedem oameni cu insuficiență cardiacă în stadiu terminal spitalizați în mod recurent”, a spus Dr. Tedford. „Dacă am putea evita aceste situații, este bine atât pentru pacient, cât și pentru comunitate.”

Deborah Gesensway este o scriitoare independentă care se ocupă de îngrijirea sănătății în SUA din Toronto.

Tranziția de ieșire din spital
DE PESTE DOUĂ ANI, toți pacienții cu un diagnostic de internare de insuficiență cardiacă care sunt externați de Ryan J. Tedford, MD, de la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore pleacă cu o programare în decurs de o săptămână. Acea programare este la o clinică punte de insuficiență cardiacă administrată de o asistentă medicală.

Ca rezultat, a declarat Dr. Tedford la un curs de cardiologie înainte de conferința Societății de Medicină Spitalicească din această primăvară, rata de readmitere la 30 de zile a acestor pacienți este acum sub 20% „o reducere de 10%.

Pe lângă revizuirea tuturor medicamentelor și sublinierea importanței respectării regimului alimentar și a celui medicamentos, asistentele medicale detectează adesea lucruri precum înrăutățirea funcției renale sau apariția hiperkaliemiei. De asemenea, ele ajustează frecvent doza de diuretice cu care pacienții sunt trimiși acasă. Acest lucru se datorează faptului că poate fi „foarte dificil”, a spus Dr. Tedford, să selectezi doza orală perfectă după ce un pacient a fost pe diuretice intravenoase în spital.

„Prindem destul de multe erori de medicație la externare sau din cauza lipsei de înțelegere din partea pacientului”, a spus Dr. Tedford. „Urmărirea adecvată este esențială, iar aceasta nu înseamnă urmărirea cu un cardiolog peste trei luni. Asta nu funcționează pentru insuficiența cardiacă.”

.