IM cu supradenivelare ST
Introducere și obiective
Recunoașterea rapidă a unui infarct miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) pe electrocardiogramă este de o importanță capitală în departamentul de urgență. În general, pacienții cu risc ridicat cu dureri toracice ar trebui să primească un EKG în termen de 5-10 minute de la prezentarea la urgențe. Tratamentul pentru un STEMI este terapia medicală urmată de o revascularizare rapidă: „Timpul este egal cu mușchii!” În general, cu cât un pacient este supus mai repede unei revascularizări în general, cu atât va avea un rezultat mai bun. Identificarea acestei afecțiuni pe EKG și apoi activarea unui protocol STEMI va duce pacientul la laboratorul de cateterism cardiac cât mai devreme posibil pentru PTCA sau stenting de urgență.
La finalizarea acestui modul ar trebui să fiți capabili să:
- Definiți un STEMI
- Faceți un diagnostic diferențial al supradenivelărilor ST (nu este întotdeauna un STEMI)
- Recunoașteți prezentările clinice variate ale pacienților cu STEMI
- Înțelegeți corelația distribuției regionale a vaselor de sânge pe EKG
Ce este un STEMI?
Pentru a diagnostica un STEMI, trebuie mai întâi să se poată identifica segmentul ST pe EKG. Segmentul ST este izoelectric și reprezintă intervalul dintre repolarizarea și depolarizarea ventriculară. Acesta începe la punctul J și ar trebui să fie izoelectric față de segmentele TP și PR. În mod clasic, STEMI este diagnosticat dacă există >1-2mm de supradenivelare ST în două derivații contigue pe ECG sau un nou LBBB cu un tablou clinic în concordanță cu durerea toracică ischemică. În mod clasic, supraînălțările ST sunt descrise ca fiind „tombstone” și cu aspect concav sau „în sus”. Cu toate acestea, pot fi observate și alte morfologii, cum ar fi supraînălțări convexe sau drepte.
Diagnostic diferențial al supradenivelărilor ST
Cea mai gravă cauză a supradenivelărilor ST pe ECG este un IM cu supradenivelare ST, însă există și alte etiologii posibile. Ca de obicei, luați întotdeauna în considerare „cel mai rău mai întâi”. În cazurile limită sau atipice, amintiți-vă că diagnosticarea în timp util a STEMI este imperativă față de diagnosticarea unei afecțiuni benigne, cum ar fi repolarizarea precoce.
Elevație patologică a segmentului ST
STEMI: Cel mai frecvent cauzat de o ocluzie acută a unui vas de sânge coronarian secundară rupturii acute a plăcii și trombozei. Cu toate acestea, consumul de cocaină poate provoca, de asemenea, un STEMI din cauza vasospasmului coronarian, mai degrabă decât ocluzia cu tromboză.
Pericardită: Caracteristicile caracteristice ale pericarditei sunt supraînălțările difuze globale concave ale ST cu depresiuni PR asociate. Pacienții cu pericardită vor avea în mod clasic dureri toracice care se agravează când se întind pe spate și se ameliorează când se așează în față. Pericardita în sine poate să nu cauzeze instabilitate, dar un revărsat acut și/sau mare poate provoca tamponadă pericardică.
Bloc de ramură stângă (LBBB): LBBB semnifică o boală cardiacă de bază, dar poate fi nouă sau o modificare cronică. LBBB este cauzat de un blocaj al segmentului stâng al fasciculului His și face ca depolarizarea ventriculară să aibă loc într-o direcție de la dreapta la stânga(spre deosebire de cea normală de la stânga la dreapta). Acest lucru, la rândul său, determină prelungirea QRS (>120 ms) și un complex QRS cu aspect anormal. Legăturile V1-3 vor avea unde S adânci și V5-6 vor avea unde R înalte. Atunci când se interpretează un ECG la un pacient cu LBBB, vor fi prezente modificări discordante ale segmentului ST (de exemplu, unda S profundă determină supraînălțarea ST). Diagnosticarea unui pacient cu un STEMI în contextul unui LBBB este o provocare și se recomandă consultarea unei reguli de decizie clinică (CDR) criteriile Sgarbossa. În general, trebuie să se caute modificări ST concordante (de exemplu, unda R înaltă cu supradenivelări ST). În trecut, un nou LBBB la un pacient cu durere toracică ischemică era considerat a fi o indicație pentru ca pacientul să fie supus unui cateterism cardiac. Cu toate acestea, în ultimii ani, acest lucru a devenit mai controversat, existând dovezi care sugerează că acești pacienți pot fi gestionați mai conservator.
Clinical Pearls
Sindromul Brugada: Sindromul Brugada este o boală a canalelor de sodiu miocardice care poate mima STEMI pe EKG. Această afecțiune este important de recunoscut deoarece poate duce la moarte cardiacă subită la pacienți. „Semnul Brugada” clasic este reprezentat de supradenivelarea ST și un bloc parțial al ramurii drepte în V1 și V2.
Cauze comune benigne supradenivelare ST
Ritm ventricular paced: Un ritm stimulat pe EKG va apărea morfologic similar din punct de vedere morfologic cu LBBB(a se vedea mai sus) cu supraînălțări ST discordante observate. Singura diferență notabilă va fi prezența vârfurilor de pacemaker. În general, nu se poate citi ischemia într-un ritm v-paced!
Repolarizare precoce benignă (BER): Repolarizarea precoce benignă reprezintă de obicei o variantă normală observată cel mai adesea la pacienții tineri și sănătoși. Ridicările ST sunt cele mai proeminente în derivațiile precordiale și există adesea un „cârlig de pește” sau o crestătură la nivelul undei J în derivația V4. Modificările ST în repolarizarea precoce pot fi mai proeminente la frecvențe cardiace mai lente și se rezolvă cu tahicardie.
Hipertrofia ventriculară stângă (LVH): LVH determină un model similar de supraînălțări ST ca și LBBB, cu supraînălțări ST prezente în derivațiile cu unde S profunde (V1-3) și depresiuni ST sau inversiuni ale undei T prezente în derivațiile cu unde R înalte (I, AVL, V5-6). Modificările ECG care se observă se datorează îngroșării peretelui ventricular stâng care duce la o depolarizare prelungită.
Prezentare clinică
Pacienții care se confruntă cu un STEMI acut sunt descriși în mod clasic ca prezentând o durere toracică de presiune sau de strivire asociată cu dificultăți de respirație, greață/vomită sau diaforeză. Durerea toracică poate fi descrisă ca iradiind în gâtul, brațul stâng sau maxilarul pacientului. De multe ori, aceștia vor părea vizibil inconfortabil și pot avea un pumn care le strânge centrul pieptului. Această constatare clasică a anginei pectorale este cunoscută sub numele de semnul Levine. Este important de reținut, așa cum s-a menționat în modulul „Abordarea durerii toracice”, că mulți pacienți cu un STEMI sau cu un sindrom coronarian acut (SCA), inclusiv: pacienții vârstnici, diabetici și de sex feminin, se pot prezenta mai degrabă cu un echivalent anginos, cum ar fi greață și vărsături, oboseală și/sau dificultăți de respirație. Pentru toți pacienții care se prezintă la departamentul de urgență cu dureri toracice sau alte simptome care indică ischemie, trebuie efectuat un EKG rapid după triaj pentru a determina dacă sunt prezente supradenivelări ST compatibile cu un STEMI. Dacă este cazul, trebuie administrată o aspirină și trebuie activat protocolul STEMI. „Timpul înseamnă mușchi!” Majoritatea pacienților cu STEMI vor fi supuși unui cateterism de urgență și unei încercări de revascularizare. În unele cazuri, atunci când un laborator de cateterism nu este disponibil imediat (timp de transfer de peste 90 de minute) sau la decizia pacientului/familiei, se poate administra un trombolitic, cum ar fi tPA.
Înțelegerea corelației distribuției regionale a vaselor de sânge pe EKG
Evaluarea corectă a EKG-ului pentru un pacient care se prezintă cu un STEMI este o abilitate importantă de învățat. Conducerile de pe EKG sunt împărțite în diferite distribuții regionale ale inimii care, la rândul lor, reflectă o anumită arteră coronariană. Modificările reciproce sau depresiunile ST pot fi observate într-o distribuție regională diferită pe EKG și susțin diagnosticul de STEMI. Atunci când discută cazul cu cardiologul intervenționist, acesta va dori să știe ce regiune se confruntă cu ischemia și dacă există și alte modificări prezente pe EKG, cum ar fi modificările reciproce, aritmia sau, în cazul IMI, extinderea ventriculului drept.
STEMI inferior: derivațiile II, III și aVF reprezintă porțiunea inferioară a inimii care este cel mai frecvent perfuzată de artera coronariană dreaptă (ACR). Depresiunile ST reciproce vor fi observate în aVL și, eventual, în derivația I. Infarctele miocardice inferioare sunt frecvente și reprezintă 40-50% din infarcturile miocardice. Cu toate acestea, acest subgrup de pacienți cu STEMI are o mortalitate intraspitalicească relativ scăzută în comparație cu alți pacienți care suferă un IM.
Infarctul ventricular drept: Există un subgrup de pacienți cu IMI care se vor confrunta cu extinderea infarctului lor în ventriculul drept. Tensiunea arterială a acestor pacienți este sever dependentă de preîncărcare și se pot prezenta cu hipotensiune arterială. Din acest motiv, nitroglicerina trebuie evitată la pacienții care prezintă un STEMI inferior. Infarctul de VD este sugerat dacă supradenivelările ST sunt observate și în V1 sau dacă supradenivelările ST sunt mai mari în derivația III în comparație cu II. Diagnosticul de infarct al VD poate fi confirmat prin efectuarea unui EKG pe partea dreaptă și observarea supraînălțării ST observate în v4R.
Bloc cardiac și bradicardie: În plus față de supraînălțările ST pe EKG trebuie să se caute, de asemenea, blocajul cardiac de gradul II sau III sau bradicardia. Nodul AV este alimentat de artera coronară dreaptă (RCA), ceea ce face ca aceste aritmii să fie mai frecvente la pacienții care se confruntă cu un STEMI inferior.
STEMI anterior: STEMI anterior este cauzat de ocluzii în artera descendentă anterioară stângă (LAD). Această zonă este reprezentată de supradenivelarea segmentului ST în derivațiile precordiale V1-V6, precum și în derivațiile laterale I și aVL. Modificările reciproce se prezintă ca depresiuni ST observate în III și aVF. Infarctele miocardice anterioare sunt, în general, asociate cu cele mai proaste rezultate din cauza implicării unei cantități mari de mușchi din interiorul inimii. În general, pacienții cu infarct miocardic anterior au rate mai mari de insuficiență cardiacă, ectopie ventriculară (Vfib/VTach) în timpul spitalizării și mortalitate generală în comparație cu pacienții cu infarct miocardic inferior.
Lateral STEMI: Peretele lateral al LV este alimentat de ramuri ale arterelor LAD și arterei circumflexe stângi (LCx). Infarctul peretelui lateral apare adesea ca extensie a unui alt teritoriu (adică IM anterolateral). Extinderea laterală poate indica o zonă mai mare de afectare tisulară și, în consecință, un prognostic mai prost. Conducerile laterale sunt V4-6, I și aVL, cu depresiuni ST reciproce prezente în III și aVF.
Există trei mari categorii de infarct lateral:
- Anterolateral: cauzat de ocluzia LAD.
- Inferior-posterior-lateral: cauzat de ocluzia LCx.
- Infarct lateral izolat: cauzat de infarctul unor vase mai mici, cum ar fi cele diagonale, marginal obtuz(OM) sau ramus intermedius.
Infarct posterior: Infarctul posterior complică 15-20% din STEMI, care apare în general cu infarct inferior sau lateral, infarctul posterior izolat fiind rar. Infarcțiunile posterioare izolate sunt dificil de recunoscut, deoarece supraînălțările ST nu sunt observate pe un EKG convențional. Constatările sugestive pentru acest diagnostic includ depresia ST cu unde T drepte și unde R mari și largi(>30 ms) în derivațiile V1-3 și o undă R dominantă în V2. Acest diagnostic poate fi confirmat prin efectuarea unui EKG posterior (derivațiile V7-9 sunt plasate pe spate). Supraînălțările ST vor fi prezente în aceste derivații posterioare.
Pericol clinic
Sindromul Wellen: Sindromul Wellen este un pattern de unde T profund inversate sau bifazice în V2-V3. Deși nu este un STEMI adevărat, acest pattern este foarte sugestiv pentru stenoza critică a LAD. Este important să recunoaștem această constatare, deoarece aceste persoane prezintă un risc crescut de infarct miocardic mare al peretelui anterior în următoarele câteva zile sau săptămâni.
Concluzie
- În general, vă veți atinge obiectivele dacă mențineți un indice de suspiciune ridicat, efectuați EKG-uri în serie, exersați citirea EKG-urilor și vă amintiți obiectivele!
- STEMI = supradenivelare ST de 1-2 mm în 2 derivații contigue
- Dați DDX STEMI= IM vs. pericardită, LBBB, repol precoce/LVH, V-paced
- Prezentări variate: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
- Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG