Imagistica RMN a tumorilor țesuturilor moi ale piciorului și gleznei
Fibromatoza plantară
Faza plantară este o structură de țesut conjunctiv care ajută la menținerea arcului longitudinal al piciorului. Se întinde de la tuberculul medial al calcaneului, acoperind flexor digitorum brevis și se împarte în ramuri care se inserează în articulațiile metatarsofalangiene. Există benzi centrale și laterale, cu o bandă medială mai subțire care provine din porțiunea mediană a benzii centrale.
Fibromatoza plantară (boala Ledderhose) este o afecțiune proliferativă benignă comună a fasciei plantare compusă din fibroblaste și fibre de colagen. Apare predominant în decada a 4-a-6-a, bărbații fiind mai frecvent afectați decât femeile. Boala bilaterală este prezentă în până la 20-50% din cazuri și noduli multipli sunt prezenți în 33% din cazuri . Este mai frecventă la cei cu diabet, epilepsie și exces de alcool . Există o asociere cu alte boli fibrotice, cum ar fi fibromatoza palmară (boala Dupuytren) care coexistă în proporție de 40% și fibromatoza peniană (boala Peyronnie) . Afectează mai des cele două treimi distale, deși apar și noduli proximali . Se manifestă ca o masă discret palpabilă care nu este de obicei dureroasă decât dacă este foarte mare.
Singura ecografie poate fi suficientă pentru diagnosticul în fibromatoza plantară. Apare ca o masă fusiformă hipoecogenă sau eterogenă care provine din fascia plantară . În mod similar, la IRM, este văzută ca o masă fusiformă care provine din fascia plantară, mai des medială decât laterală . De obicei, este eterogenă în ceea ce privește intensitatea semnalului, hipointensivă față de mușchiul scheletic la imagistica cu ponderare T1 (T1W) și izo- sau hiperintensivă față de mușchiul scheletic la imagistica cu ponderare T2 (T2W) (Fig. 1) . Leziunile timpurii sunt mai mult celulare și tind să fie mai hiperintensive pe imagistica T2W, în timp ce leziunile mai mature tind să fie mai fibrotice, cu semnal scăzut pe T2W . Marja profundă nu este adesea bine delimitată de mușchiul subiacent, dar marginea superficială este de obicei clar definită. Demonstrează un accesoriu variabil pe imagistica postcontrast, care nu este în general necesar pentru diagnostic .
Fibromul plantar. a Imagine sagitală T2 fat suppressed (T2FS) și (b) coronală ponderată T1 a piciorului care demonstrează o masă eterogenă centrată pe fascia plantară, distinctă de musculatura subiacentă. Sunt evidențiate benzile liniare caracteristice cu semnal scăzut (săgeți)
Fibromatoza profundă
Fibromatoza profundă este o leziune rară, agresivă la nivel local, compusă din fibroblaste încorporate într-o matrice de colagen, cu o vârstă maximă de apariție între 25 și 40 de ani. Este ușor mai frecventă la femei . Leziunile multiple pot apărea la aceeași extremitate. De obicei se prezintă ca o masă nedureroasă, dar poate avea un efect de masă local care duce la impingement sau compresie neurală. Atât fibromatoza plantară, cât și cea profundă sunt caracterizate de un model de creștere infiltrativă și au o tendință de recidivă locală după rezecția chirurgicală, cea din urmă fiind mai agresivă. Fibromatoza nu face metastaze .
La IRM, are un aspect variabil, reflectând compoziția variabilă a leziunii (Fig. 2). Masa are tendința de a crește de-a lungul planurilor fasciale și poate provoca deplasarea sau înglobarea tendoanelor, ligamentelor și mușchilor adiacenți. Această tendință de a crește de-a lungul fasciei sau aponevrozei este cunoscută sub numele de „semnul cozii fasciale” și a fost descrisă în până la 80% din cazuri, deși nu este specifică acestei afecțiuni . Poate exista o eroziune prin presiune pe osul adiacent. Leziunea este, în general, izo-intensă față de mușchi pe T1W și izo- până la hiperintensă pe T2W, cu intensificare pe imagistica postcontrast. Focarele de semnal scăzut în formă de bandă pe toate secvențele au fost descrise ca fiind o constatare caracteristică. Aceste benzi de colagen cu semnal scăzut prezintă puțin sau deloc întărire pe imagistica postcontrast, o constatare observată și în leziunile vechi, mature sau tratate cu radioterapie .
Fibromatoză profundă. Imagini axiale T1W (a) și T2FS (b) care arată o masă pe partea dorsală a piciorului. Masa este izointensă față de mușchi pe T1W. Pe T2FS, masa este hiperintensă cu benzi lineare de colagen cu semnal scăzut (săgeți)
Oka et al. au sugerat că imagistica ponderată în funcție de difuzie poate ajuta la diferențierea tumorilor desmoide de tumorile maligne ale țesuturilor moi, fibromatoza prezentând un coeficient de difuzie aparentă (ADC) mai mare decât tumorile maligne . Sunt necesare studii mai mari pentru a valida această tehnică.
Hemangiom
Lesiunile denumite în mod obișnuit hemangioame aparțin spectrului de anomalii vasculare. Într-un efort de a standardiza nomenclatura în acest grup eterogen de leziuni, Societatea Internațională pentru Studiul Anomaliilor Vasculare (ISSVA) a publicat un sistem de clasificare revizuit care împarte leziunile vasculare în tumori neoplazice și malformații neoplazice. Malformațiile vasculare sunt în continuare subdivizate în subtipuri capilare, limfatice, venoase, arteriovenoase și combinate. Există categorii separate pentru leziunile asociate cu vasele majore denumite, leziunile asociate cu alte anomalii și anomaliile vasculare neclasificate provizoriu .
Lesiunile din jurul piciorului și gleznei se vor încadra, în general, în categoria malformațiilor vasculare. Ele pot fi superficiale sau profunde și pot fi asociate cu grăsime, țesut fibros și/sau mușchi neted, adaptându-și adesea forma la structurile adiacente. Acestea reprezintă 7% din leziunile benigne ale țesuturilor moi de la nivelul piciorului și gleznei . Se prezintă cel mai frecvent înainte de vârsta de 30 de ani și sunt adesea asimptomatice, dar se pot prezenta cu durere după efort secundară unui fenomen de furt vascular local . O decolorare albăstruie a pielii este o constatare clasică la examinare. Radiografiile sunt utile pentru a demonstra fleboliții și pot arăta reacția periostală asociată sau îngroșarea corticală .
La IRM, malformațiile vasculare pot fi leziuni bine sau slab definite, cu un efect de masă mic pentru dimensiunea lor (Fig. 3). Ele pot avea semnal ridicat pe T1W, reflectând conținutul de grăsime sau hemoragia internă. Majoritatea sunt leziuni cu flux lent, care apar hiperintense în T2 și pot demonstra niveluri de lichid-fluid. Leziunile cu flux înalt (malformații arteriovenoase) prezintă goluri de flux serpiginoase. Fleboliții pot fi văzuți ca focare de semnal scăzut pe toate secvențele și ar trebui să fie corelați cu radiografia pe peliculă simplă. Leziunile cu flux înalt demonstrează în general un accesoriu avid, dar ocazional pot prezenta un accesoriu întârziat. Modelul de intensificare reflectă compoziția leziunii și caracteristicile de flux ale subtipului de vas implicat. Atrofia în mușchiul adiacent se poate datora furtului vascular și poate fi prezentă și hemoragia perilesională .
Malformație vasculară. a Imagini axiale T1W și (b) imagini axiale T1W și (b) cu densitate de protoni cu suprimare a grăsimii (PDFS) ale gleznei care demonstrează o malformație vasculară cu flux scăzut care acoperă fața laterală a calcaneului cu întârziere intensificare multinodulară întârziată (săgeți) pe imaginea T1FS postcontrast (c)
Angiomiom
Cunoscută și sub numele de leiomiom vascular sau angioleiomiom, acesta este un leiomiom subcutanat rar, care apare cel mai adesea la femei în decada a 4-a-6-a. Are o predilecție pentru extremitatea inferioară, cel mai frecvent în jurul piciorului și gleznei . Sunt, de obicei, tumori mici (< 2 cm) cu creștere lentă, dureroase, rotunde sau ovoidale, care apar din vasele mici din dermul profund sau din grăsimea subcutanată și sunt compuse din canale vasculare mici în mușchiul neted .
La IRM, tind să aibă o capsulă fibroasă cu semnal scăzut. Rareori, ele pot provoca eroziunea prin presiune a oaselor adiacente. Ele tind să fie ușor hiperintense pe imagistica ponderată în T1 și eterogene pe imagistica ponderată în T2, cu intensificare marcată în cadrul componentei vasculare (Fig. 4) .
Angiomiom. Imagini axiale T1W (a), sagitale T2FS (b) și postcontrast T1FS (c) ale gleznei care arată o leziune bine definită adiacentă tendonului lui Ahile, care apare izointensă pe T1W, hiperintensă pe T2W și se intensifică cu aviditate pe imagistica postcontrast. Observați capsula vizibilă pe T2FS (săgeți)
Lipom
Sunt tumori benigne încapsulate, compuse din adipocite mature. Lipoamele sunt cele mai frecvente tumori ale țesuturilor moi din organism, dar mai puțin frecvente în jurul piciorului și gleznei . La IRM, lipoamele urmează semnalul grăsimii subcutanate (Fig. 5), fiind hiperintense atât pe imagistica ponderată T1- cât și T2 și demonstrând o pierdere uniformă de semnal pe secvențele de suprimare a grăsimii . Multe lipoame vor conține septări interne. Prezența septațiilor îngroșate (> 2 mm), a nodulilor de țesut moale potențator, a leziunilor dureroase cu creștere rapidă sau a leziunilor care sunt < 75% grăsime ar trebui să ridice îngrijorarea cu privire la malignitate, deși liposarcomul piciorului și gleznei este rar . Modificările de semnal pot apărea în lipomurile din locațiile care suportă greutate secundar inflamației, hemoragiei și infarctului . Atunci când lipoamele apar în mușchi, fibrele musculare care traversează leziunea pot mima septuri îngroșate și trebuie să se aibă grijă să nu se confunde acest lucru cu dovezi de malignitate .
Lipom. Imagini axiale T1W (a) și PDFS (b) ale gleznei care demonstrează o leziune încapsulată (săgeți). Leziunea este izointensă față de grăsime pe T1, cu o pierdere uniformă de semnal pe PDFS, în concordanță cu un lipom
Condromul de țesut moale
O tumoră benignă extraosoasă extrasinovială formatoare de cartilaj, compusă din cartilaj hialin matur, care se dezvoltă în țesutul moale, neatașat de os . Există o ușoară preponderență masculină și majoritatea leziunilor apar la nivelul mâinilor și picioarelor .
IRM demonstrează o masă de țesut moale lobulată bine delimitată, izointensă față de cartilaj, cu semnal scăzut până la intermediar pe T1W și hiperintensă pe T2W (Fig. 6). Pot exista goluri centrale de semnal care corespund mineralizării, care pot fi mai bine apreciate la radiografia pe peliculă simplă . Leziunile mari pot fi dificil de diferențiat de condrosarcomul extraosos, care este o tumoră malignă puțin frecventă, iar afectarea primară a piciorului este rară .
Condromul de țesut moale. Imagini axiale T1W (a) și T2FS (b) ale gleznei cu o masă posteromedială mare și bine definită (săgeți) care apare hipointensă T1 și hiperintensă T2 cu focare condroide interne cu semnal scăzut (vârfuri de săgeată). Matricea condroidă este ușor de apreciat pe radiografia corespunzătoare (c)
Sinovita villonodulară pigmentată și tumora cu celule gigante a tecii tendinoase
Sinovita villonodulară pigmentată (PVNS) este o afecțiune proliferativă benignă intraarticulară a sinovialei. Tumora cu celule gigantice (GCT) a tecii tendinoase este manifestarea extraarticulară ceva mai frecventă a acestei afecțiuni care poate afecta bursele, tendoanele și ligamentele . Ele pot apărea la orice vârstă, dar favorizează decada a 3-a-4-a . Atât tumora cu celule gigantice, cât și PVNS sunt compuse din celule gigantice multinucleate cu depuneri intra- și extraarticulare de hemosiderină, macrofage, fibroblaste și celule xantome . Natura hipervasculară a acestor leziuni duce frecvent la hemoragie. PVNS este de obicei monoarticulară și afectează cel mai adesea glezna și articulațiile tarsale, prezentându-se ca o tumefacție articulară dureroasă . GCT este mai frecventă în antepicior și se prezintă de obicei ca o masă nedureroasă cu creștere lentă .
PVNS nu conține în general mineralizare, dar poate fi vizibilă ca efuziuni dense pe radiografiile simple . T1W arată de obicei țesuturi moi mixte cu semnal intermediar sau scăzut în articulația afectată, în funcție de proporția relativă a conținutului de grăsime, colagen și hemosiderină (Fig. 7). Există o „înflorire” caracteristică a produselor de hemosiderină pe imagistica gradient-eco; cu toate acestea, acest lucru nu este specific pentru PVNS și diferențialul pentru acest aspect ar trebui să includă hemofilia, amiloidul și artrita reumatoidă . Masa de țesuturi moi prezintă o intensificare eterogenă și pot exista eroziuni bine definite și chisturi cu margini sclerotice subțiri pe ambele părți ale articulației afectate . TCG are un aspect similar cu PVNS, dar este legat de un tendon și este mai des hipointensiv omogen, cu o intensificare mai omogenă (Fig. 8) . Principalul diferențial pentru GCT este un fibrom de teacă de tendon, care poate avea un aspect similar, dar sunt mai puțin frecvente și nu demonstrează „înflorire” pe secvențele gradient-eco .
PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS
Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)
Synovial osteochondromatosis
Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Transformarea malignă în condrosarcom sinovial secundar este rară.
În stadiul tardiv, radiografiile simple sau CT pot demonstra numeroase corpuri mineralizate intraarticulare cu osteoartrită secundară. Mai devreme în boală, corpurile intraarticulare nemineralizate prezintă un diagnostic mai dificil. În faza proliferativă inițială, o leziune intraarticulară lobulată este tipică, cu semnal intermediar sau ușor hiperintens pe T1W și semnal ridicat pe T2W (Fig. 9) . Mai târziu, nodulii mineralizați pot fi văzuți ca niște goluri de semnal pe toate secvențele, sau ca niște corpuri osificate cu un cortex cu semnal scăzut și un semnal central de măduvă grasă. Corelarea cu aspectul radiografic poate fi utilă pentru a delimita și clasifica în continuare orice focar de mineralizare. Imagistica postcontrast arată o intensificare a sinovialei hiperplastice, mai pronunțată în stadiul mai precoce .
Condromatoza sinovială. a Imagine T2FS sagitală a gleznei care demonstrează o leziune hiperintensă T2 lobulată cu o margine de semnal scăzut (săgeți) și b intensificare sinovială avidă pe imagistica T1FS postcontrast (săgeți). c Mineralizarea este mai bine apreciată pe radiografia corespunzătoare (săgeți).
Tumorile tecii nervilor periferici
Neurofibromul și schwannomul sunt relativ neobișnuite în jurul piciorului și gleznei reprezentând 5,4% și respectiv 3,9% din toate leziunile benigne ale țesuturilor moi din această regiune . Ele apar cel mai adesea în decada a 3-a și a 4-a și se prezintă adesea ca noduli nedureroși cu creștere lentă, deși pot fi prezente simptome neurologice . Majoritatea sunt leziuni izolate, dar în neurofibromatoza de tip I pot fi observate leziuni multiple sau plexiforme .
Aceste leziuni au, în general, o formă ovoidală, sunt izointensive față de mușchiul scheletic pe T1W și hiperintensive pe T2W cu întărire eterogenă (Fig. 10) . Se spune că mai multe caracteristici IRM clasice sunt sugestive pentru tumorile de teacă nervoasă . Semnul „split fat” descrie o margine subțire de grăsime care înconjoară leziunea, cel mai bine observată pe T1W. Nervul de origine poate fi văzut intrând și ieșind din leziune, cunoscut sub numele de semnul „mingea pe o sfoară”. Semnul „țintă” descrie semnalul periferic ridicat cu semnal central scăzut pe o secțiune transversală T2W a leziunii și este mai frecvent în cazul neurofibromilor. Cu toate acestea, acesta este nespecific și poate fi observat, de asemenea, atât în schwannom cât și în tumorile maligne ale tecii nervoase . Schwannomii sunt în general localizați excentric și separabili de nerv la operație, în timp ce neurofibroamele tind să infiltreze nervul necesitând sacrificarea nervului la rezecție .
Schwannom. a Imagine coronală T1W care demonstrează o leziune izointensă T1 omogenă bine definită cu semnul „split fat” (săgeți). b Imagine T2FS coronală a unui alt schwannom care arată o leziune hiperintensă omogenă cu semnul „ball on a string” care denotă originea din nervul tibial posterior (săgeată). c Aceeași leziune demonstrează un accesoriu avid pe imaginea T1FS post-contrast
.