Injecții personalizate cu toxină botulinică de tip A în medicina estetică: recomandări ale grupului de consens pentru tratarea frunții pe baza anatomiei faciale individuale și a tonusului muscular

admin

Introducere

Trei produse cu toxină botulinică de tip A sunt în prezent aprobate pentru uz estetic pe piețele occidentale: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc., Irvine, CA, SUA), abobotulinumoxinaA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, Franța) și incobotulinumoxinaA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germania). Toate au același mod de acțiune, diferențele dintre produse apărând din cauza proceselor de fabricație proprietare, a metodelor de purificare și a ingredientelor inactive din formulare. INCO este singurul produs care nu conține proteine de complexare sau proteine asociate cu neurotoxine. Acestea nu joacă niciun rol în modul de acțiune neuronal al complexului de toxine și nu au niciun efect asupra difuziei produsului.1 Stabilitatea nu este afectată de absența lor, INCO având un termen de valabilitate de 3-4 ani la temperatura camerei, în comparație cu 2-3 ani pentru ONA și ABO și o necesitate de refrigerare. Lipsa proteinelor de complexare reduce, de asemenea, antigenitatea potențială a unui produs și, prin urmare, riscul de a dezvolta anticorpi neutralizanți secundari.2

Toate cele trei toxine sunt aprobate de US Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul ridurilor de încruntare glabelară moderate până la severe. ONA și INCO sunt, de asemenea, aprobate pentru tratamentul liniilor laterale periorbitale (picioare de corb) în UE. Doar pentru INCO, autoritățile europene de reglementare au ajuns la un consens în 2016 cu privire la aprobarea pentru tratamentul combinat al liniilor faciale superioare (linii de încruntare glabelare, linii periorbitale laterale și linii orizontale ale frunții). Rezultatele studiilor clinice față în față au demonstrat că INCO și ONA au eficacitate și tolerabilitate similare atunci când sunt utilizate într-un raport de conversie a dozelor de 1:1 pentru tratamentul liniilor de încruntare glabelară3,4 și al liniilor periorbitale laterale.5,6 O analiză de consens recentă sugerează că un raport de conversie de 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) poate fi asumat în indicațiile estetice.7 În plus față de indicațiile aprobate menționate mai sus, toate produsele sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în afara etichetei pentru o serie de alte indicații estetice, inclusiv pentru ridicarea și remodelarea sprâncenelor, atenuarea liniilor periorale, tratarea benzilor platice și corectarea asimetriei faciale.

Cel mai important obiectiv al tratamentului cu toxină botulinică în medicina estetică este de a obține un echilibru între ridurile dinamice cauzate de mușchii hiperactivi, menținând în același timp animația naturală a feței. Acest lucru este influențat de o serie de factori, inclusiv anatomia individuală, structura, acțiunea și masa mușchilor și preferințele estetice personale. Pentru rezultate optime și, în consecință, pentru satisfacția pacienților față de tratament și față de medicul lor, este necesar un tratament personalizat care să țină cont de toți acești factori.

De ce este necesar acest consens al experților în estetică?

Datele clinice și articolele de consens oferă îndrumări utile privind indicațiile estetice, dar luarea în considerare a diferențelor individuale ale pacienților este mai limitată.7-16 Pacienții diferă enorm în ceea ce privește anatomia facială, atât în cadrul genului, cât și între sexe, iar tratarea tuturor pacienților în aceleași puncte de injecție și cu aceleași doze va lăsa pe mulți dintre ei cu rezultate mai puțin decât optime. Documentul de față a fost alcătuit pentru a ajuta medicii să dezvolte o abordare individualizată a tratamentului cu toxină botulinică al frunții.

Metodologie de consens

Douăsprezece experți în domeniile medicinei estetice, dermatologiei și chirurgiei plastice s-au reunit de patru ori între iulie 2014 și februarie 2015 la Madrid, Spania, pentru a elabora recomandări independente, bazate pe consens, pentru utilizarea INCO pentru indicații estetice la pacienții cu diferite grade de activitate musculară și severitate a ridurilor. În timpul acestor întâlniri, grupul a elaborat o serie de recomandări care acoperă istoricul clinic și evaluarea fizică a pacientului, precum și o hartă musculară a fiecărei zone de tratament ilustrând punctele de injectare. Următorul text rezumă recomandările pentru tratamentul frunții. Conținutul reflectă doar opiniile autorilor. Recomandările grupului pentru tratamentul altor mușchi faciali vor fi publicate într-o lucrare separată.

Recomandări de consens

Evaluarea și clasificarea pacienților

O serie de caracteristici și trăsături anatomice ale pacienților ajută la definirea adecvării acestora pentru injectarea toxinei botulinice. Pozițiile, forța și punctele de inserție ale mușchilor faciali pot fi determinate prin inspectarea acestora în repaus, prin observarea mișcărilor lor în timp ce pacientul face diferite expresii faciale și prin palparea lor. Semnele pentru zonele de contracție mai puternică includ mișcări dinamice mai mari, riduri mai adânci și o masă aparentă mai mare în timpul utilizării.

Membrii consensului au clasificat pacienții în trei grupe pe baza contracțiilor mușchilor faciali și a severității ridurilor înainte de tratament: cinetici, hipercinetici și hipertonici.17 Pacienții cinetici sunt cei cu contracții musculare regulate și riduri în timpul expresiei active, dar nu și în repaus. Pacienții hiperkinetici au o contracție musculară mai excesivă și pot necesita un tratament mai frecvent și doze mai mari pentru a obține efectul dorit. În cele din urmă, pacienții hipertonici sunt cei cu o incapacitate de a relaxa anumiți mușchi și cu riduri vizibile în repaus. Aceștia pot fi în continuare candidați pentru tratament, dar ar trebui să fie avertizați că, deși tratamentul cu toxină botulinică poate duce la unele îmbunătățiri, ridurile nu vor dispărea complet și poate fi necesară utilizarea suplimentară a unui material de umplere dermică injectabil. Ridurile statice profunde datorate pierderii elasticității pielii nu sunt potrivite pentru injectarea cu toxină botulinică.

Obiectivul tratamentului este de a elimina ridurile atunci când pacientul se află în repaus, dar de a lăsa posibilitatea unor mișcări și a unor riduri minime atunci când pacientul este animat sau își exprimă activ emoțiile.

Tratamente

Unitățile de dozare descrise în acest document sunt aplicabile pentru INCO și ONA și utilizează volume de reconstituire standard. Unitățile de ABO sunt diferite, dar un raport de conversie INCO/ONA:ABO de 1:2,5 sau 1:3 este în general presupus în indicațiile estetice.7

Fruntea

Liniile orizontale ale frunții sunt cauzate de contracția frontalisului, o pereche mare de mușchi ale căror fibre sunt orientate vertical și ale căror fibre mediale se unesc în regiunea glabelară, unde se intersectează cu procerus.18 Fibrele centrale și laterale se unesc cu corrugator supercilii și cu partea internă a orbicularis oculi (figura 1). Contracția frontalului ridică sprâncenele și pleoapa superioară, încrețind fruntea în acest proces.8 Corrugator supercilii lucrează antagonic ca depresori ai sprâncenei, iar fruntea nu ar trebui să fie supusă unui tratament fără un tratament al corrugatorului. Tratamentul simultan al tuturor ridurilor faciale superioare este o indicație aprobată pentru INCO și este eficient și frecvent efectuat în practica estetică.19

Figura 1 Puncte de injecție pentru tratamentul liniilor orizontale ale frunții.

Înainte de a începe tratamentul, medicul trebuie să evalueze pacientul în ceea ce privește expresivitatea, masa musculară, simetria, mișcarea laterală față de cea medială, compensarea ptozei sprâncenelor, precum și lățimea și înălțimea sprâncenelor. Intensitatea contracțiilor de-a lungul înălțimii frontalului poate diferi substanțial de la un individ la altul, iar variațiile funcției musculare trebuie luate în considerare atunci când se decide asupra dozei de toxină botulică și asupra locului unde vor fi plasate injecțiile. Acest lucru poate fi detectat prin palpare ușoară deasupra zonei în timp ce pacientul ridică și coboară în mod activ sprâncenele.

Tratamentul mușchilor frontali nu poate reduce doar liniile orizontale ale frunții, ci poate afecta, de asemenea, forma și înălțimea sprâncenelor. Forma sprâncenelor este influențată de interacțiunea complexă dintre mușchii frontali și depresorii sprâncenei laterali (orbicularis oculi lateral) și mediali (procerus, corrugator supercilii, orbicularis oculi medial), iar utilizarea tratamentelor cu toxină botulinică pentru modelarea sprâncenelor nu este luată în considerare în acest document. Pentru a defini cu precizie localizarea punctelor de injecție pentru fiecare pacient în parte, grupul de consens a împărțit fruntea în 12 zone poziționate la 1,5-2,0 cm deasupra sprâncenei pentru a evita orice risc de ptoză a sprâncenelor (figura 1).

Puncturile și unitățile de injectare variază între bărbați și femei din cauza diferențelor de anatomie și a preferințelor pacienților, iar acestea au fost luate în considerare separat atunci când s-a conceput un protocol de tratament pentru frunte.20,21 Punctul de divergență al celor doi mușchi frontali este, în general, mai jos la bărbați decât la femei, ceea ce are implicații pentru locurile de injectare.22 De asemenea, bărbații au, de obicei, o masă musculară mai mare și o suprafață a frunții mai mare decât femeile și necesită doze mai mari. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women

Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men

Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Dacă este necesar, o a doua linie de injecții poate fi plasată deasupra primei cu adăugarea a două puncte de injecție la F2 și F3 și injectarea subcutanată a câte 1 U de toxină botulinică în fiecare punct.

Tendința de a dezvolta semnul Mephisto

Denumitul semn Mephisto apare la unii pacienți atunci când mișcarea laterală a frontului rămâne după tratament și produce riduri vizibile. Este mai frecvent atunci când tratamentul frunții este limitat la zona dintre liniile mediopupilare. Femeile cu fibre frontale laterale puternice trebuie să primească 1 U intramuscular la F6 și F7 și 1 U subcutanat în punctele F9 și F12.

Slăbiciune palpebrală

Ptoza pleoapei superioare poate apărea atunci când tratamentul mușchiului frontal demască o slăbiciune subtilă preexistentă a mușchiului levator palpebrae superioris. Etichetele produselor cu toxină botulinică recomandă evaluarea pleoapei superioare, în special la pacienții cu antecedente de traumatisme sau intervenții chirurgicale la nivelul glabelare, pentru prezența separării sau a slăbiciunii mușchiului levator palpebral superior9. Acești pacienți sunt tratați prin injectare intramusculară de 1-2 U în punctele F5 până la F8, dar cu adăugarea a 1 U de toxină botulinică subcutanată în punctele F6 și F7.

Frontal în formă de V

Frontalul poate forma fie o bandă uniformă de-a lungul frunții, fie poate fi în formă de V, cu o absență relativă de fibre la nivel medial. Femeile cu această din urmă prezentare sunt tratate prin injectarea subcutanată a 1 U de toxină botulinică pe linia mediană între F6 și F7, în plus față de injectarea intramusculară a 1-2 U în punctele F5 și F8.

Femeile cu frontalism hiperchinetic

Frontal de mărime medie

Tratamentul se face cu același model de injectare intramusculară ca și în cazul femeilor cu frontalism cinetic (F5 până la F8), dar utilizând capătul superior al intervalului de doze (2 U) pe punct de injectare.

Frontal înalt

În primul rând de injecții, tratamentul se face cu 2 U intramuscular în fiecare dintre punctele F5 până la F8. Femeile cu o frunte înaltă pot primi un al doilea rând de injecții plasate deasupra primului. Cu toate acestea, la cele cu un frontal hiperkinetic, cele două puncte de injecție suplimentare de la F2 și F3 sunt injectate intramuscular mai degrabă decât subcutanat, cu 1 U de toxină botulinică în fiecare punct.

Tendința de a dezvolta semnul Mephisto

Tratamentul se face cu 2 U de toxină injectate intramuscular la punctele de injecție F6 și F7. De asemenea, se fac două injecții laterale de fiecare parte a frunții prin injectarea subcutanată a câte 1 U de toxină la limita laterală a zonelor F1/F5 și F5/F9, iar pe cealaltă parte a frunții câte 1 U la limita laterală a zonelor F4/F8 și F8/F12.

Slăbiciune palpebrală

Aceste femei trebuie să primească 1 U de toxină botulinică subcutanat în fiecare dintre cele două locuri definite ca fiind linia mediană a zonelor F5/F6 și F7/F8, pe lângă punctele de injectare standard F5-F8.

Frontal în formă de V

Tratamentul se face cu injectarea intramusculară a 2 U de toxină botulinică în fiecare dintre punctele F5-F8 și cu 1 U subcutanat pe linia mediană a F6/F7.

Femeile cu frontal hipertonic

Frontal de mărime medie

Pacienții hipertonici sunt dificil de tratat, iar limitările tratamentului cu toxină botulinică trebuie explicate în prealabil. Protocolul de tratament recomandat este de 1 U de toxină botulinică pe cale subcutanată în locurile F5 și F8 și 1 U pe cale intramusculară în locurile F6 și F7. Pacientele hipertonice sunt deosebit de predispuse la ptoza frunții, iar injectarea în limita laterală a frontului trebuie evitată.

Frontal înalt

Tratamentul este la fel ca pentru femeile cu o frunte de dimensiuni medii, cu recomandarea ca pacientele să fie evaluate după câteva zile la programarea de urmărire pentru a determina dacă este necesar un tratament suplimentar.

Alte prezentări ale frunții

Celelalte prezentări ale frunții

Sunt mai puțin frecvente la femeile cu frontal hipertonic, iar detaliile tratamentului acestora sunt prezentate în tabelul 1.

Bărbați cu frontalis cinetic

Front de mărime medie

Pentru bărbații cu contracții regulate ale frontalisului, riduri dinamice ale frunții și o frunte de mărime medie, grupul recomandă injectarea intramusculară în patru puncte de injecție de-a lungul liniei mediane a frunții (de la F5 la F8) cu 2 U de toxină botulinică pe punct. Ca și în cazul femeilor, punctele de injectare trebuie să fie la o distanță de ~1,5-2,0 cm între ele și plasate pe laturi alternative ale liniilor orizontale vizate.

Fronte proeminente

Este important să nu se accentueze o frunte proeminentă din cauza unei retrageri a liniei părului sau a unui cap ras. Netezirea întregii frunți sau lăsarea activității musculare deasupra nivelului liniei normale a părului ar atrage atenția asupra treimii superioare a feței. Pe lângă injecția intramusculară de 2 U în punctele F5 până la F8, acești bărbați pot fi tratați, de asemenea, cu o injecție intramusculară suplimentară de 1 U în punctele F1 și F4 (1 cm sub atașamentul muscular).

Tendința de a dezvolta semnul Mephisto

În plus față de injecția intramusculară de 2 U în punctele F5 până la F8, 1 U de toxină poate fi injectată intramuscular la fiecare dintre punctele de injecție F9 și F12, care coincide cu punctul de contracție maximă.

Slăbiciune palpebrală

Bărbații cu slăbiciune palpebrală trebuie să primească o injecție intramusculară de 2 U în punctele F5 și F8 plus 3 U în punctele F6 și F7.

Frontal în formă de V

Tratamentul standard este cu injecție intramusculară de 2 U în punctele F5 până la F8 plus injecție subcutanată de 1 U de toxină botulinică pe linia mediană a F6/F7.

Frontal scurt

Tratamentul trebuie să se limiteze la 1 U intramuscular în punctele F6 și F7 și 1 U subcutanat în punctele F9 și F12.

Bărbați cu frontalism hiperchinetic

Frontal de mărime medie

Grupul recomandă același model de injectare intramusculară ca pentru bărbații cu frontalism cinetic (F5-F8) cu adăugarea a încă două injecții intramusculare de câte 1 U pe linia mediană a punctelor F1/F2 și F3/F4.

Frontul proeminent

Un al doilea rând de injecții poate fi plasat deasupra primului ca la bărbații cu frontalis kinetic, dar se poate folosi o doză mai mare. În plus față de 2 U intramuscular în fiecare dintre punctele F5-F8, aceștia sunt tratați cu 2 U intramuscular în linia mediană a punctelor F1/F2 și 2 U intramuscular în linia mediană a punctelor F3/F4.

Tendința de a dezvolta semnul Mephisto

În plus față de injectarea intramusculară a 2 U în punctele F5-F8, se poate injecta 1 U de toxină intramuscular în fiecare dintre punctele de injectare F9 și F12 (care coincide cu punctul de contracție maximă) plus 1 U intramuscular pe linia mediană a punctelor F1/F2 și a punctelor F3/F4.

Slăbiciune palpebrală

Grupul recomandă injectarea intramusculară a 1 U în punctele F5 până la F8 plus 2 U de toxină botulinică intramuscular pe linia mediană a punctelor F1/F2 și a punctelor F3/F4.

Slăbiciune frontală în formă de V

Tratamentul standard este cu injectarea intramusculară a 2 U în punctele F5 până la F8. În plus, acești pacienți pot primi o injecție intramusculară de 1 U de toxină botulinică pe linia mediană între punctele F1/F2 și F3/F4, precum și 1 U subcutanat la fiecare dintre punctele F6 și F7.

Fruntea scurtă

Bărbații cu o frunte scurtă și frontală hiperkinetică primesc tratamentul standard de 2 U intramuscular în fiecare dintre punctele F5 până la F8.

Rugile superciliare laterale

Rugile superciliare laterale proeminente vor necesita injecții suplimentare în frontala laterală. În plus față de injectarea intramusculară a 2 U în punctele F5-F8, se poate injecta 1 U intramuscular pe linia mediană a punctelor F1/F2 și F3/F4 și 1 U subcutanat în limita laterală a punctelor F9 și F12.

Bărbați cu frontală hipertonică

Frontală de dimensiuni medii

Limitele tratamentului cu toxină botulinică la acești pacienți trebuie explicate înainte de începerea tratamentului pentru a evita dezamăgirile. Protocolul de tratament recomandat este de 1 U de toxină botulinică pe cale intramusculară în locurile F5 până la F8.

Frontul proeminent

Se folosesc două rânduri de injectare. În primul rând, toxina se administrează intramuscular câte 1 U în fiecare dintre punctele F5 până la F8. În al doilea rând, se administrează intramuscular câte 1 U la linia mediană a punctelor F1/F2 și F3/F4.

Slăbiciune palpebrală

Se poate injecta intramuscular câte o unitate de toxină la linia mediană a punctelor F1/F5, F2/F6, F3/F7 și F4/F8. Atunci când se efectuează acest tratament, mușchii depresori ai sprâncenelor (corrugator supercilii, procerus, depresor supercilii și porțiunea superolaterală a orbicularis oculi) trebuie tratați în același timp.

Frontul scurt

Bărbații cu fruntea scurtă și frontalul hipertonic trebuie tratați cu injectarea intramusculară a 1 U în fiecare dintre punctele F5 – F8.

Alte prezentări ale frunții

Semnul Mephisto și frontala în formă de V sunt rare la bărbații cu frontală hipertonică, iar detaliile tratamentului acestora sunt prezentate în tabelul 2.

Discuție

Satisfacția pacientului cu tratamentul cu toxină botulinică depinde de capacitatea medicului de a vizualiza și de a recomanda un plan de tratament care să îndeplinească obiectivele și nevoile pacientului. Au fost publicate o serie de documente de consens pentru a asista medicii cu privire la utilizarea toxinei botulinice în medicina estetică.7-16 Cu toate acestea, după cunoștințele autorilor, acesta este primul document care oferă o abordare individualizată a tratamentului cu protocoale de injectare detaliate pentru frunte, pe baza parametrilor majori care diferă de la un pacient la altul, inclusiv anatomia, dimensiunea și tonusul muscular.

Recomandările au fost elaborate pornind de la premisa că nu există un singur protocol de injectare care să se potrivească tuturor pacienților. Cu toate acestea, puține studii din literatura de specialitate țin cont de diferențele de anatomie facială și tonus muscular atunci când evaluează tratamentul cu toxină botulinică.23-26 De exemplu, o analiză privind utilizarea toxinei botulinice la bărbați a găsit doar două studii care au ținut cont de sex, fie în designul studiului, fie în analiza subgrupurilor, și doar un singur studiu de stabilire a dozelor.21 Deoarece numărul pacienților de sex masculin care solicită tratament a crescut, medicii trebuie să țină cont de sex atunci când își evaluează și își tratează pacienții cosmeticieni. Dimorfismul sexual în anatomia facială și fiziologia cutanată este bine documentat, însă aceste diferențe sunt rareori luate în considerare în practica clinică.27 Bărbații și femeile diferă, de asemenea, în ceea ce privește o serie de alte caracteristici faciale, inclusiv dimensiunea frunții, poziția și forma sprâncenelor și forma maxilarului. Astfel de variații anatomice între sexe au ca rezultat diferențe în ceea ce privește îmbătrânirea și, în consecință, modul în care indivizii ar trebui să fie tratați.

Pentru un rezultat estetic optim, fiecare pacient ar trebui să fie supus unei evaluări statice și dinamice a poziției, masei și stării funcționale a mușchilor înainte de tratament. În consensul actual, tonusul muscular este împărțit în kinetic, hiperkinetic și hipertonic, iar fiecare trebuie tratat diferit pentru rezultate optime. Observarea atentă a amplorii mișcării dinamice a pielii va identifica zonele de contracție musculară mai puternică sau mai slabă. În acest fel, medicul poate determina de ce se formează anumite riduri și care sunt mușchii care le creează. Aceste informații sunt necesare pentru a echilibra efectele mușchilor opuși și pentru a minimiza riscul unor rezultate nedorite. Evaluarea statică și dinamică poate identifica, de asemenea, alte variații mai subtile ale musculaturii faciale care trebuie luate în considerare în timpul planificării unui regim eficient de tratament cu toxină botulinică, cum ar fi slăbiciunea palpebrală, utilizarea mușchilor compensatori și asimetria facială. Evaluarea dinamică este, prin urmare, esențială pentru a optimiza doza și tehnica de injectare pentru fiecare pacient.

Se speră că prezentul document de consens va fi de folos unei game largi de medici esteticieni, de la începători la experți. Acesta se îndepărtează de șablonul unic de dozare și puncte de injecție descris în majoritatea ghidurilor de consens prin adaptarea protocoalelor de tratament la fiecare pacient în parte, ceea ce va duce la rezultate estetice mai satisfăcătoare, naturale și individualizate.

Recunoștințe

Reuniunile de consens au fost finanțate de Merz Pharma España S.L., Madrid, Spania. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.

Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.

Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.

Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.

Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.

Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.

Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.

Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.

Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.

Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.

Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.

Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.

Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.

Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. Convergența medicinei și a neurotoxinelor: un accent pe toxina botulinică de tip A și aplicarea acesteia în medicina estetică – o inițiativă educațională de consens globală, bazată pe dovezi, privind toxina botulinică: partea a II-a: încorporarea toxinei botulinice în practica clinică estetică. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.

Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Consensus panel’s assessment and recommendations on the use of 3 botulinum toxin type A products in facial aesthetics. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.

Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Consens Global Aesthetics Consensus: toxina botulinică de tip A – revizuire bazată pe dovezi, concepte emergente și recomandări de consens pentru utilizarea estetică, inclusiv actualizări privind complicațiile. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.

De Maio M, Rzany B. Selecția pacienților. În: B: De Maio M, Rzany B, editori. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.

Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.

Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.

Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.

Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.

Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.

Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.

De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.

Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.

Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.

Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.