Insomnia
Se recomandă să se excludă cauzele medicale și psihologice înainte de a se decide asupra tratamentului pentru insomnie. Terapia cognitiv-comportamentală este, în general, tratamentul de primă linie odată ce acest lucru a fost făcut. Aceasta s-a dovedit a fi eficientă pentru insomnia cronică. Efectele benefice, spre deosebire de cele produse de medicamente, pot dura mult dincolo de oprirea terapiei.
Medicamentele au fost utilizate în principal pentru a reduce simptomele în insomnia de scurtă durată; rolul lor în gestionarea insomniei cronice rămâne neclar. Pot fi utilizate mai multe tipuri diferite de medicamente. Mulți medici nu recomandă să se bazeze pe somniferele eliberate pe bază de rețetă pentru utilizare pe termen lung. De asemenea, este important să se identifice și să se trateze alte afecțiuni medicale care pot contribui la insomnie, cum ar fi depresia, problemele de respirație și durerea cronică. Multe persoane cu insomnie rămân insuficient tratate începând cu anul 2003.
Strategii nemedicamentoaseEdit
Strategii nemedicamentoase au o eficacitate comparabilă cu cea a medicamentelor hipnotice pentru insomnie și pot avea efecte de durată mai lungă. Medicația hipnotică este recomandată doar pentru utilizare pe termen scurt, deoarece se poate dezvolta dependența cu efecte de retragere de revenire la întrerupere sau toleranță.
Strategiile fără medicație oferă îmbunătățiri de lungă durată ale insomniei și sunt recomandate ca primă linie și strategie de management pe termen lung. Medicina comportamentală a somnului (Behavioral sleep medicine – BSM) încearcă să abordeze insomnia cu tratamente non-farmacologice. Strategiile BSM utilizate pentru a aborda insomnia cronică includ atenția acordată igienei somnului, controlul stimulilor, intervențiile comportamentale, terapia de restricție a somnului, intenția paradoxală, educația pacientului și terapia de relaxare. Câteva exemple sunt ținerea unui jurnal, limitarea timpului petrecut treaz în pat, practicarea tehnicilor de relaxare și menținerea unui program de somn regulat și a unei ore de trezire. Terapia comportamentală poate ajuta un pacient să dezvolte noi comportamente de somn pentru a îmbunătăți calitatea și consolidarea somnului. Terapia comportamentală poate include, învățarea unor obiceiuri de somn sănătoase pentru a promova relaxarea somnului, supunerea la terapie cu lumină pentru a ajuta la strategiile de reducere a îngrijorării și reglarea ceasului circadian.
Muzica poate îmbunătăți insomnia la adulți (vezi muzică și somn). Biofeedback-ul EEG și-a demonstrat eficacitatea în tratamentul insomniei, cu îmbunătățiri în ceea ce privește durata, precum și calitatea somnului. Terapia de auto-ajutorare (definită ca o terapie psihologică la care se poate lucra pe cont propriu) poate îmbunătăți calitatea somnului la adulții cu insomnie într-un grad mic sau moderat.
Terapia de control al stimulilor este un tratament pentru pacienții care s-au condiționat să asocieze patul, sau somnul în general, cu un răspuns negativ. Deoarece terapia de control al stimulilor implică luarea de măsuri pentru a controla mediul de somn, aceasta este uneori menționată în mod interschimbabil cu conceptul de igienă a somnului. Exemple de astfel de modificări ale mediului includ folosirea patului doar pentru somn sau sex, nu și pentru activități precum cititul sau privitul la televizor; trezirea la aceeași oră în fiecare dimineață, inclusiv în weekend; culcatul doar atunci când este somnoros și când există o mare probabilitate ca somnul să se producă; părăsirea patului și începerea unei activități în altă locație dacă somnul nu se produce într-o perioadă de timp rezonabil de scurtă după ce te-ai băgat în pat (de obicei ~20 min); reducerea efortului subiectiv și a energiei cheltuite în încercarea de a adormi; evitarea expunerii la lumină puternică în timpul orelor de noapte și eliminarea somnului în timpul zilei.
O componentă a terapiei de control al stimulilor este restricția somnului, o tehnică care are ca scop potrivirea timpului petrecut în pat cu timpul efectiv petrecut în somn. Această tehnică implică menținerea unui program strict de somn-veghe, dormind doar în anumite momente ale zilei și pentru anumite perioade de timp pentru a induce o ușoară privare de somn. Tratamentul complet durează, de obicei, până la 3 săptămâni și presupune să se facă să doarmă doar o perioadă minimă de timp de care este efectiv capabil în medie, iar apoi, dacă este capabil (adică atunci când eficiența somnului se îmbunătățește), să crească încet această cantitate (~15 min) prin culcare mai devreme, pe măsură ce organismul încearcă să își reseteze ceasul intern de somn. Terapia cu lumină puternică poate fi eficientă pentru insomnie.
Intenția paradoxală este o tehnică de reîncadrare cognitivă în care insomniacul, în loc să încerce să adoarmă noaptea, face toate eforturile pentru a rămâne treaz (adică, în esență, încetează să mai încerce să adoarmă). O teorie care ar putea explica eficacitatea acestei metode este aceea că, prin faptul că nu se obligă în mod voluntar să adoarmă, se ameliorează anxietatea de performanță care apare din nevoia sau cerința de a adormi, care este menită să fie un act pasiv. S-a demonstrat că această tehnică reduce efortul de somn și anxietatea de performanță și, de asemenea, scade evaluarea subiectivă a latenței de apariție a somnului și supraestimarea deficitului de somn (o calitate întâlnită la mulți insomniaci).
Igiena somnuluiEdit
Higiena somnului este un termen comun pentru toate comportamentele care se referă la promovarea unui somn bun. Acestea includ obiceiuri care asigură o bază bună pentru somn și ajută la prevenirea insomniei. Cu toate acestea, este posibil ca igiena somnului singură să nu fie adecvată pentru a aborda insomnia cronică. Recomandările privind igiena somnului sunt de obicei incluse ca o componentă a terapiei cognitiv-comportamentale pentru insomnie (CBT-I). Recomandările includ reducerea consumului de cofeină, nicotină și alcool, maximizarea regularității și eficienței episoadelor de somn, reducerea la minimum a utilizării medicamentelor și a somnului în timpul zilei, promovarea exercițiilor fizice regulate și facilitarea unui mediu de somn pozitiv. Exercițiile fizice pot fi utile atunci când se stabilește o rutină pentru somn, dar nu ar trebui să fie făcute în apropierea orei la care intenționați să vă culcați. Crearea unui mediu de somn pozitiv poate fi, de asemenea, utilă în reducerea simptomelor de insomnie. Pentru a crea un mediu pozitiv de somn ar trebui să se îndepărteze de la vedere obiectele care pot provoca îngrijorare sau gânduri de stres.
Terapie cognitiv-comportamentalăEdit
Există unele dovezi că terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie (CBT-I) este superioară, pe termen lung, benzodiazepinelor și nonbenzodiazepinelor în tratamentul și managementul insomniei. În cadrul acestei terapii, pacienții sunt învățați obiceiuri de somn îmbunătățite și sunt scutiți de presupuneri contraproductive despre somn. Concepțiile greșite și așteptările comune care pot fi modificate includ
- așteptări nerealiste privind somnul (de exemplu, trebuie să am 8 ore de somn în fiecare noapte)
- concepții greșite privind cauzele insomniei (de exemplu, am un dezechilibru chimic care îmi provoacă insomnia)
- amplificarea consecințelor insomniei (de ex, nu pot face nimic după o noapte proastă de somn) și
- anxietate de performanță după ce am încercat atât de mult timp să am un somn bun prin controlul procesului de somn.
Numeroase studii au raportat rezultate pozitive ale combinării terapiei cognitiv-comportamentale pentru tratamentul insomniei cu tratamente precum controlul stimulilor și terapiile de relaxare. Medicamentele hipnotice sunt la fel de eficiente în tratamentul pe termen scurt al insomniei, dar efectele lor se estompează în timp din cauza toleranței. Efectele CBT-I au efecte susținute și de durată în tratarea insomniei mult timp după ce terapia a fost întreruptă. Adăugarea medicamentelor hipnotice cu CBT-I nu adaugă niciun beneficiu în privința insomniei. Beneficiile de lungă durată ale unui curs de CBT-I arată superioritatea față de medicamentele hipnotice farmacologice. Chiar și pe termen scurt, atunci când este comparat cu medicamente hipnotice pe termen scurt, cum ar fi zolpidemul, CBT-I prezintă în continuare o superioritate semnificativă. Astfel, CBT-I este recomandată ca tratament de primă linie pentru insomnie.
CBT este forma bine acceptată de terapie pentru insomnie, deoarece nu are efecte adverse cunoscute, în timp ce administrarea de medicamente pentru ameliorarea simptomelor insomniei s-a dovedit a avea efecte secundare adverse. Cu toate acestea, dezavantajul TCC este că poate necesita mult timp și motivație.
Metacogniția este o tendință recentă de abordare a terapiei comportamentale a insomniei.
Intervenții pe internetEdit
În ciuda eficacității terapeutice și a succesului dovedit al TCC, disponibilitatea tratamentului este limitată în mod semnificativ de lipsa clinicienilor instruiți, de distribuția geografică slabă a profesioniștilor bine informați și de cheltuieli. O modalitate de depășire potențială a acestor bariere este utilizarea internetului pentru a furniza tratamentul, făcând această intervenție eficientă mai accesibilă și mai puțin costisitoare. Internetul a devenit deja o sursă esențială de informații medicale și de îngrijire a sănătății. Deși marea majoritate a site-urilor de sănătate oferă informații generale, există o literatură de cercetare în creștere privind dezvoltarea și evaluarea intervențiilor pe internet.
Aceste programe online sunt, de obicei, tratamente bazate pe comportament care au fost operaționalizate și transformate pentru a fi furnizate prin intermediul internetului. Ele sunt, de obicei, foarte structurate; automatizate sau cu suport uman; bazate pe un tratament eficient față în față; personalizate pentru utilizator; interactive; îmbunătățite prin grafică, animații, audio și, eventual, video; și adaptate pentru a oferi urmărire și feedback.
Există dovezi bune pentru utilizarea TCC pe calculator pentru insomnie.
MedicamenteEdit
Multe persoane cu insomnie utilizează somnifere și alte sedative. În unele locuri, medicamentele sunt prescrise în peste 95% din cazuri. Cu toate acestea, ele reprezintă un tratament de linia a doua. În 2019, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA a declarat că va solicita avertismente pentru eszopiclonă, zaleplon și zolpidem, din cauza preocupărilor legate de leziuni grave rezultate din comportamente anormale în timpul somnului, inclusiv somnambulism sau conducerea unui vehicul în timp ce dormea.
Procentul adulților care utilizează un somnifer pe bază de prescripție medicală crește odată cu vârsta. În perioada 2005-2010, aproximativ 4% dintre adulții americani cu vârsta de 20 de ani și peste au raportat că au luat somnifere pe bază de rețetă în ultimele 30 de zile. Ratele de utilizare au fost cele mai scăzute în rândul celui mai tânăr grup de vârstă (cei cu vârste cuprinse între 20 și 39 de ani), de aproximativ 2%, au crescut la 6% în rândul celor cu vârste cuprinse între 50 și 59 de ani și au ajuns la 7% în rândul celor cu vârste de 80 de ani și peste. Mai multe femei adulte (5%) au declarat că au utilizat somnifere pe bază de prescripție medicală decât bărbații adulți (3%). Adulții albi non-hispanici au raportat o utilizare mai mare a somniferelor (5%) decât adulții de culoare non-hispanici (3%) și mexicano-americani (2%). Nu a fost evidențiată nicio diferență între adulții de culoare non-hispanici și adulții mexicano-americani în ceea ce privește utilizarea de somnifere pe bază de prescripție medicală.
AntihistaminiceEdit
Ca o alternativă la administrarea de medicamente pe bază de prescripție medicală, unele dovezi arată că o persoană obișnuită care caută ajutor pe termen scurt poate găsi ușurare prin administrarea de antihistaminice fără prescripție medicală, cum ar fi difenhidramină sau doxilamină. Difenhidramina și doxilamina sunt utilizate pe scară largă în somniferele fără prescripție medicală. Acestea sunt cele mai eficiente sedative fără prescripție medicală disponibile în prezent, cel puțin în mare parte din Europa, Canada, Australia și Statele Unite, și sunt mai sedative decât unele hipnotice eliberate pe bază de rețetă. Eficacitatea antihistaminicelor pentru somn poate scădea în timp, iar efectele secundare anticolinergice (cum ar fi uscăciunea gurii) pot fi, de asemenea, un dezavantaj cu aceste medicamente specifice. În timp ce dependența nu pare să fie o problemă cu această clasă de medicamente, ele pot induce dependență și efecte de ricoșeu la încetarea bruscă a utilizării. Cu toate acestea, persoanele a căror insomnie este cauzată de sindromul picioarelor neliniștite pot avea simptome agravate cu antihistaminicele.
MelatoninaEdit
Dovezile privind melatonina în tratarea insomniei sunt, în general, slabe. Există dovezi de slabă calitate care arată că aceasta poate accelera debutul somnului cu 6 minute. Ramelteon, un agonist al receptorilor de melatonină, nu pare să accelereze debutul somnului sau cantitatea de somn pe care o persoană o obține.
Majoritatea medicamentelor pe bază de melatonină nu au fost testate pentru efectele secundare longitudinale. Melatonina cu eliberare prelungită poate îmbunătăți calitatea somnului la persoanele în vârstă cu efecte secundare minime.
Studiile au arătat, de asemenea, că copiii care fac parte din spectrul autist sau care au dificultăți de învățare, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) sau boli neurologice conexe pot beneficia de utilizarea melatoninei. Acest lucru se datorează faptului că aceștia au adesea probleme de somn din cauza tulburărilor lor. De exemplu, copiii cu ADHD au tendința de a avea probleme în a adormi din cauza hiperactivității lor și, ca urmare, tind să fie obosiți în cea mai mare parte a zilei. O altă cauză a insomniei la copiii cu ADHD este utilizarea stimulentelor folosite pentru a le trata tulburarea. Copiilor care au atunci ADHD, precum și celelalte tulburări menționate, li se poate administra melatonină înainte de culcare pentru a-i ajuta să doarmă.
AntidepresiveEdit
În timp ce insomnia este un simptom comun al depresiei, antidepresivele sunt eficiente pentru tratarea problemelor de somn, indiferent dacă acestea sunt sau nu asociate cu depresia. În timp ce toate antidepresivele ajută la reglarea somnului, unele antidepresive, cum ar fi amitriptilina, doxepina, mirtazapina și trazodona, pot avea un efect sedativ imediat și sunt prescrise pentru a trata insomnia. Amitriptilina și doxepina au ambele proprietăți antihistaminergice, anticolinergice și antiadrenergice, care contribuie atât la efectele lor terapeutice, cât și la profilul de efecte secundare, în timp ce efectele secundare ale mirtazapinei sunt în principal antihistaminergice, iar efectele secundare ale trazodonei sunt în principal antiadrenergice. Se știe că mirtazapina scade latența somnului (adică timpul necesar pentru a adormi), favorizând eficiența somnului și crescând durata totală a timpului de somn la persoanele care suferă atât de depresie, cât și de insomnie.
Agomelatina, un antidepresiv melatonergic cu calități de îmbunătățire a somnului, care nu provoacă somnolență diurnă, este autorizat pentru comercializare în Uniunea Europeană și TGA Australia. După testele efectuate în Statele Unite, dezvoltarea sa în vederea utilizării în această țară a fost întreruptă în octombrie 2011 de către Novartis, care cumpărase drepturile de comercializare în această țară de la compania farmaceutică europeană Servier.
O analiză Cochrane din 2018 a constatat că siguranța administrării de antidepresive pentru insomnie este incertă și că nu există dovezi care să susțină utilizarea pe termen lung.
BenzodiazepineEdit
Clasa cea mai frecvent utilizată de hipnotice pentru insomnie sunt benzodiazepinele. 363 Benzodiazepinele nu sunt semnificativ mai bune pentru insomnie decât antidepresivele. Utilizatorii cronici de medicamente hipnotice pentru insomnie nu au un somn mai bun decât insomniacii cronici care nu iau medicamente. De fapt, utilizatorii cronici de medicamente hipnotice au treziri nocturne mai regulate decât insomniacii care nu iau medicamente hipnotice. Mulți au ajuns la concluzia că aceste medicamente cauzează un risc nejustificat pentru individ și pentru sănătatea publică și nu au dovezi de eficacitate pe termen lung. Este de preferat ca hipnoticele să fie prescrise doar pentru câteva zile, la cea mai mică doză eficientă și să fie evitate cu totul ori de câte ori este posibil, în special la persoanele în vârstă. Între 1993 și 2010, prescrierea benzodiazepinelor la persoanele cu tulburări de somn a scăzut de la 24% la 11% în SUA, ceea ce a coincis cu prima lansare a nonbenzodiazepinelor.
Medicamentele hipnotice benzodiazepină și nonbenzodiazepină au, de asemenea, o serie de efecte secundare, cum ar fi oboseala din timpul zilei, accidentele de autovehicule și alte accidente, deficiențe cognitive și căderi și fracturi. Persoanele în vârstă sunt mai sensibile la aceste efecte secundare. Unele benzodiazepine și-au demonstrat eficacitatea în menținerea somnului pe termen scurt, dar pe termen lung benzodiazepinele pot duce la toleranță, dependență fizică, sindromul de sevraj al benzodiazepinelor la întreruperea tratamentului și înrăutățirea pe termen lung a somnului, în special după o utilizare constantă pe perioade lungi de timp. Benzodiazepinele, în timp ce induc inconștiența, înrăutățesc de fapt somnul, deoarece – la fel ca alcoolul – favorizează somnul ușor, în timp ce scad timpul petrecut în somnul profund. O altă problemă este că, în cazul utilizării regulate a somniferelor cu durată scurtă de acțiune pentru insomnie, poate apărea anxietatea de revenire în timpul zilei. Deși există puține dovezi privind beneficiile benzodiazepinelor în cazul insomniei în comparație cu alte tratamente și dovezi de nocivitate majoră, prescripțiile au continuat să crească. Acest lucru se datorează probabil naturii lor adictive, atât din cauza utilizării abuzive, cât și pentru că – prin acțiunea lor rapidă, toleranță și sevraj – pot „păcăli” insomniacii să creadă că ajută la somn. Există o conștientizare generală a faptului că utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor pentru insomnie la majoritatea oamenilor este nepotrivită și că o retragere treptată este de obicei benefică din cauza efectelor adverse asociate cu utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor și este recomandată ori de câte ori este posibil.
Benzodiazepinele se leagă toate neselectiv la receptorul GABAA. Unii teoretizează că anumite benzodiazepine (benzodiazepine hipnotice) au o activitate semnificativ mai mare la subunitatea α1 a receptorului GABAA în comparație cu alte benzodiazepine (de exemplu, triazolamul și temazepamul au o activitate semnificativ mai mare la subunitatea α1 în comparație cu alprazolamul și diazepamul, ceea ce le face sedativ-hipnotice superioare – alprazolam și diazepam, la rândul lor, au o activitate mai mare la subunitatea α2 în comparație cu triazolam și temazepam, ceea ce le face agenți anxiolitici superiori). Modularea subunității α1 este asociată cu sedare, afectare motorie, depresie respiratorie, amnezie, ataxie și comportament de întărire (comportament de căutare a medicamentului). Modularea subunității α2 este asociată cu activitatea anxiolitică și dezinhibiția. Din acest motiv, anumite benzodiazepine pot fi mai potrivite pentru tratarea insomniei decât altele.
Alte sedativeEdit
Medicamentele care se pot dovedi mai eficiente și mai sigure decât benzodiazepinele pentru insomnie reprezintă un domeniu de cercetare activă. Medicamentele sedativ-hipnotice nonbenzodiazepine, cum ar fi zolpidemul, zaleplonul, zopiclona și eszopiclona, reprezintă o clasă de medicamente hipnotice care sunt similare benzodiazepinelor în mecanismul lor de acțiune și sunt indicate pentru insomnia ușoară până la moderată. Eficacitatea lor în ceea ce privește îmbunătățirea timpului de adormire este redusă, iar acestea au profiluri de efecte secundare similare – deși potențial mai puțin severe – în comparație cu benzodiazepinele.
Suvorexantul este aprobat de FDA pentru insomnie, caracterizată prin dificultăți în ceea ce privește instalarea și/sau menținerea somnului. Prescrierea nonbenzodiazepinelor a înregistrat o creștere generală de la lansarea lor inițială pe piața americană în 1992, de la 2,3% în 1993 în rândul persoanelor cu tulburări de somn la 13,7% în 2010.
Barbituricele, deși au fost folosite cândva, nu mai sunt recomandate pentru insomnie din cauza riscului de dependență și a altor efecte secundare.
AntipsihoticeEdit
Utilizarea antipsihoticelor pentru insomnie, deși frecventă, nu este recomandată, deoarece dovezile nu demonstrează un beneficiu, iar riscul de efecte adverse este semnificativ. Preocupările legate de efectele secundare sunt mai mari la vârstnici.
Medicina alternativăEdit
Pot fi folosite plante precum valeriana, mușețelul, levănțica sau canabisul, dar nu există dovezi clinice că acestea sunt eficiente. Nu este clar dacă acupunctura este utilă.
.