Insuficiență cardiacă cronică, Insuficiență cardiacă congestivă, Insuficiență cardiacă sistolică

Insuficiență cardiacă cronică

Sinonime

Insuficiență cardiacă congestivă

Insuficiență cardiacă sistolică

Afecțiuni conexe

Cardiomiopatie

Insuficiență cardiacă decompensată acută

Descrierea problemei

Insuficiența cardiacă cronică este frecventă. Numai în Statele Unite, peste 5 milioane de persoane poartă acest diagnostic, iar în fiecare an peste 600.000 de pacienți sunt diagnosticați recent. În același timp, morbiditatea și mortalitatea asociate cu acest proces de boală sunt uluitoare – există peste 1 milion de spitalizări în fiecare an, aproape 300.000 de decese anuale și reprezintă cea mai mare cheltuială Medicare.

Insuficiența cardiacă cronică poate fi cauzată de o serie de afecțiuni clinice – cel mai frecvent, este rezultatul unei boli coronariene. Acestea fiind spuse, există o serie de etiologii non-ischemice, inclusiv miocardita, hipertensiunea arterială, tulburările valvulare, cardiomiopatiile genetice, medicamentele și toxinele și bolile țesutului conjunctiv, pentru a numi doar câteva. De fapt, aproape jumătate dintre pacienții cu insuficiență cardiacă cronică au o cardiomiopatie idiopatică, în care nu poate fi identificată o etiologie comună.

Pacienții pot prezenta insuficiență cardiacă cronică într-o varietate de moduri. Unii pacienți nu vor avea absolut niciun simptom și vor avea doar dovezi de boală cardiacă structurală identificate prin studiu de screening (de exemplu, ecocardiografie). Unii pacienți prezintă simptome ușoare, exacerbate de condițiile de solicitare miocardică crescută; simptomele includ dispnee la efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, edem periferic și oboseală. Alți pacienți se vor prezenta într-o stare de decompensare acută, cu sau fără stabilitate hemodinamică, din cauza supraîncărcării de volum și/sau a debitului cardiac scăzut.

Puncturi cheie de management

Pentru majoritatea pacienților, o evaluare sistematică care utilizează istoricul, examenul fizic și o serie de studii auxiliare va ajuta la discernerea etiologiei insuficienței cardiace cronice a acestora. Dacă se consideră că boala coronariană este cauza, trebuie să se ia în considerare cu atenție valoarea procedurilor de revascularizare pentru tratament.

Alte componente importante ale managementului includ utilizarea terapiei diuretice pentru a obține și menține euvolemia, aplicarea de terapii neurohormonale (inhibitori ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină, antagoniști ai aldosteronului) și antagoniști ai sistemului nervos simpatic (betablocante) pentru a promova recuperarea miocardică și inversarea remodelării, resincronizarea cardiacă pentru pacienții cu disincronie electrică ventriculară (QRS lărgit) și implantarea unui defibrilator cardioverter implantabil (ICD) pentru pacienții cu fracții de ejecție sever deprimate și cu risc de moarte cardiacă subită.

Managementul urgențelor

Managementul insuficienței cardiace cronice este rareori o urgență, cu excepția cazului în care pacientul a avut o decompensare acută. Obiectivele terapiei la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică se concentrează pe adăugarea de antagoniști neurohormonali (de exemplu, beta-blocante, inhibitori ECA/blocante ale receptorilor de angiotensină, antagoniști ai aldosteronului) pentru a îmbunătăți funcția cardiacă, terapie diuretică pentru a asigura euvolemia, ICD pentru pacienții cu risc crescut de moarte subită, terapie de resincronizare cardiacă pentru pacienții cu disincronie și terapie farmacologică (de ex, inotropi) sau suport circulator mecanic (de exemplu, dispozitiv de asistență ventriculară) pentru pacienții cu cardiomiopatie în stadiu terminal. Evaluarea transplantului cardiac ar trebui, de asemenea, să fie luată în considerare pentru pacienții cu insuficiență cardiacă avansată.

Diagnostic

Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică sunt cel mai frecvent evaluați cu ecocardiografie transtoracică – aceasta va confirma prezența disfuncției sistolice, va permite determinarea unei fracții de ejecție și va ajuta la excluderea dovezilor de alte afecțiuni cardiace structurale (de exemplu, stenoză sau regurgitare valvulară, defect septal atrial sau ventricular, anomalii congenitale, etc.). Atunci când nu se poate determina o etiologie și, în special, atunci când boala ischemică este o posibilitate, ar trebui să se ia în considerare cateterismul cardiac (sau o modalitate alternativă de diagnosticare) pentru a defini anatomia arterelor coronare și a evalua prezența bolii coronariene obstructive.

Un istoric și un examen fizic atent sunt imperative pentru a determina cât de compensat este un pacient din perspectiva insuficienței cardiace și, de asemenea, ar trebui să ofere indicii importante cu privire la etiologia cardiomiopatiei pacientului.

Studii de laborator

Studiile de laborator ar trebui să completeze istoricul, examenul fizic și studiile imagistice de diagnostic. Anomaliile electroliților serici, ale markerilor funcției renale și ale testelor funcției hepatice pot ajuta la identificarea pacienților care sunt decompensați și care necesită un tratament farmacologic mai optim, inclusiv o diureză crescută.

Diagnostic diferențial

O serie de entități patologice pot mima o prezentare de insuficiență cardiacă. Unii pacienți care se prezintă cu dispnee, ortopnee, edem periferic și alte simptome comune de insuficiență cardiacă, dar care au o fracție de ejecție normală prin imagistică, pot avea, de fapt, insuficiență cardiacă diastolică (adică insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată). Alte afecțiuni cardiopulmonare care se pot prezenta în mod similar includ boala tromboembolică cronică, angina cronică/boala coronariană, hipertensiunea pulmonară și alte afecțiuni pulmonare cronice (de exemplu, boala pulmonară interstițială, boala pulmonară obstructivă cronică).

Teste de confirmare

Ecocardiografia transtoracică poate ajuta la identificarea pacienților cu funcție contractilă scăzută. Un proBNP sau BNP poate fi ridicat la pacienții cu insuficiență cardiacă, în special atunci când aceștia sunt decompensați acut. Atunci când sunt bine compensați și euvolemici, BNP sau proBNP pot să nu fie crescute. În plus, nivelurile proBNP și BNP tind să fie mai scăzute la persoanele mai obeze.

Tratament specific

Diureticele: acționează pentru a menține euvolemia prin creșterea excreției de lichide; aceste medicamente ameliorează simptomele, dar nu scad mortalitatea și, de fapt, pot fi dăunătoare pentru funcția renală. Pot include diureticele tiazidice, diureticele de ansă. Pot fi administrați pe cale orală sau prin doză bolus IV sau perfuzie IV continuă.

Inhibitori ACE: – blochează conversia angiotensinei I în angiotensină II; scad vasoconstricția, hipertrofia cardiomiocitelor, eliberarea de aldosteron și vasopresină; reduc spitalizările și mortalitatea

Blocante ale receptorilor de angiotensină: blochează efectul angiotensinei II; au efecte similare cu cele ale inhibitorilor ECA; reduc spitalizările și mortalitatea

Antagoniști ai aldosteronului: blochează legarea aldosteronului la receptorul său; diminuează retenția de sodiu și fibroza cardiacă; reduc spitalizările și mortalitatea

Blocante beta: scad aritmia, vasoconstricția, retenția de sodiu și eliberarea de renină observate odată cu activarea sistemului nervos simpatic; reduc spitalizările și mortalitatea

Digoxina: inhibă exportul de Na+ prin intermediul Na/K ATPază, favorizând retenția de calciu și creșterea inotropiei; reduce spitalizările, dar nu scade mortalitatea

Hidralazina și nitrații: îmbunătățesc supraviețuirea globală la afro-americanii cu simptome de insuficiență cardiacă moderată până la severă care sunt deja sub tratament medical optim

Medicamente și doze

Diuretice

Lasix: 20-80 mg doza inițială; se poate utiliza până la 600 mg/zi; poate fi administrat pe cale orală sau intravenoasă

Torsemid: 10-20 mg doza inițială; se poate administra până la 200 mg/zi

Bumetanid: 0.5-2 mg doza inițială; se poate administra până la 20 mg/zi

Metolazonă: 1-5 mg

Inhibitori de ace

Captopril: doza inițială 6,25-12,5 mg TID; doza țintă 50 mg TID; doza maximă 100 mg TID

Enalapril: doza inițială 2,5 mg BID; doza țintă 10 mg BID; doza maximă 20 mg BID

Lisinopril: doza inițială 2.5-5 mg ZILNIC; doza țintă 20 mg ZILNIC; doza maximă 40 mg ZILNIC

Ramipril: doza inițială 1,25-2,5 mg ZILNIC; doza țintă 10 mg ZILNIC; doza maximă 10 mg BID

Betablocante

Succinat de metoprolol (Toprol XL): doza inițială 12,5 mg ZILNIC; doza țintă 100-200 mg ZILNIC

Carvedilol: doza inițială 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID

Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY

Angiotensis receptor blockers

Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY

Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY

Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID

Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)

Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID

Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)

Aldosterone antagonists

Spironolactone: starting dose 12.5 mg ZILNIC; doza țintă 25 mg ZILNIC

Eplerenonă: doza inițială 25 mg ZILNIC; doza țintă 50 mg ZILNIC (utilizată la pacienții cu insuficiență cardiacă post-Infarct miocardic)

Cazuri refractare

Pentru cazurile refractare, în special cele la care diureza a fost dificilă, luați în considerare creșterea dozei de diuretic, trecerea la administrarea intravenoasă, administrarea tratamentului sub formă de perfuzie intravenoasă continuă sau adăugarea unui al doilea agent diuretic.

Monitorizarea bolii, urmărirea și dispoziția

Răspunsul așteptat la tratament

Obiectivul terapiei este de a obține euvolemia clinică și de a îmbunătăți contractilitatea cardiacă. Pentru unii pacienți, adăugarea de farmacoterapii pentru insuficiență cardiacă bazate pe dovezi (precum și terapia mecanică de resincronizare, atunci când este indicată) poate îmbunătăți supraviețuirea și readucerea inimii la starea sa contractilă normală. Pentru alți pacienți, disfuncția contractilă poate rămâne, dar simptomele sunt îmbunătățite considerabil. Pentru alții, cardiomiopatia lor poate progresa, necesitând adesea luarea în considerare a unor terapii avansate de insuficiență cardiacă, inclusiv ICD-uri, dispozitive de asistență ventriculară și transplant cardiac.

Diagnostic incorect

Când simptomele unui pacient nu se ameliorează cu terapia diuretică sau când perfuzia organică este afectată în urma inițierii diureticelor (cu apariția insuficienței renale acute, a hipotensiunii etc.), trebuie luat în considerare un diagnostic alternativ.

Suspendare

Toți pacienții beneficiază dacă sunt urmăriți într-o clinică dedicată insuficienței cardiace. Cele mai multe dintre aceste clinici sunt multidisciplinare și asigură o educație importantă și titrarea farmacoterapiilor pentru insuficiență cardiacă bazate pe dovezi. Pacienții sunt de obicei urmăriți foarte atent atât în timpul inițierii, cât și al titrării medicamentelor prezentate anterior. Trebuie acordată o atenție deosebită decompensării clinice și efectelor secundare atunci când se monitorizează răspunsul terapeutic.

Pathophysiology

Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic complex care rezultă din incapacitatea inimii de a satisface cerințele metabolice ale organismului. Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică prezintă o suprareglare atât a sistemului neurohormonal, cât și a sistemului nervos simpatic. Această activare duce la efecte patologice, inclusiv retenție de sodiu, retenție de lichide, vasoconstricție, fibroză cardiacă, hipertrofie miocitară și creșterea aritmogenezei.

Epidemiologie

Peste 5 milioane de persoane numai în Statele Unite poartă un diagnostic de insuficiență cardiacă cronică. Majoritatea pacienților vor avea cardiomiopatie din cauza bolii coronariene obstructive și ca o sechelă a unui infarct miocardic anterior. Cu toate acestea, printre cei cu insuficiență cardiacă inițial inexplicabilă, cauzele includ boli idiopatice, boli ale țesutului conjunctiv, boli cardiace valvulare, cardiomiopatie peripartum, miocardită virală și cardiomiopatie indusă de toxine, pentru a numi doar câteva.

Prognostic

Insuficiența cardiacă este o boală progresivă. Obiectivele terapiilor farmacologice inițiale, bazate pe dovezi, sunt de a stopa această progresie patologică și, în unele cazuri, de a inversa leziunile miocardice. Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică au un risc crescut de mortalitate, iar multe dintre medicamentele menționate mai sus vor atenua acest efect. Inhibitorii ACE, blocantele receptorilor de angiotensină, antagoniștii de aldosteron și betablocantele reduc spitalizările și îmbunătățesc supraviețuirea. În plus, pentru pacienții corespunzători, ICD-urile îmbunătățesc semnificativ supraviețuirea.

Pentru pacienții care continuă să aibă disfuncție contractilă persistentă și care necesită spitalizări frecvente pentru insuficiență cardiacă decompensată, mortalitatea crește considerabil. Pentru cei care evoluează spre cardiomiopatie în stadiu terminal, sunt adesea necesare terapii avansate pentru insuficiența cardiacă. Terapiile inotropice (de exemplu, milrinona și dobutamina) îmbunătățesc simptomele, dar de fapt scad supraviețuirea. De asemenea, trebuie luată în considerare utilizarea dispozitivelor de asistență ventriculară sau a transplantului cardiac la pacienții corespunzători.

Considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății.

N/A

Ce dovezi există?

„AHA Statistical Update”. Circulation. vol. 119. 2009. pp. e21Statistici mai noi pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cronică.

Jessup, M, Brozena, S. NEJM. vol. 348. 2003. pp. 2007Guidelines for the management of patients with chronic heart failure.

Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. pp. 835-842. Orientări pentru utilizarea ICD-urilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică.

.