Ischemia cerebrală cronică: Where „Evidence-Based Medicine” Fails Patients

Context și importanță: Publicarea studiului COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) în 2011 a concluzionat că adăugarea unui bypass de la carotida externă la carotida internă (EC-IC) la un regim medical „nu a redus riscul de accident vascular cerebral ischemic ipsilateral la 2 ani” pentru pacienții cu ocluzie simptomatică a arterei carotide interne. Acest lucru a dus la o scădere a trimiterilor pentru tratamentul chirurgical sub pretextul medicinei „bazate pe dovezi”. Concluziile trase în urma unui studiu pot fi la fel de bune ca și punctele finale selectate. COSS nu a luat în considerare puncte finale importante, cum ar fi efectele ischemiei cerebrale pe termen lung sau atacurile ischemice tranzitorii (AIT) debilitante recurente. Cu toate acestea, studiul este adesea citat ca „dovadă” că bypassul EC-IC nu are niciun rol în tratamentul acestor pacienți.

Prezentare clinică: Un pacient de vârstă mijlocie s-a prezentat la un neurolog primar cu slăbiciune în partea stângă și 2 luni de schimbări de personalitate. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a arătat infarcte mici de bazin hidrografic în emisfera dreaptă. O angiogramă a arătat ocluzia carotidei drepte. Scanările de perfuzie au confirmat hipoperfuzia. Pacientul a fost tratat din punct de vedere medical. Fără alte evenimente clinice de accident vascular cerebral, pacientul a evoluat către un infarct emisferic complet la RMN în următoarele 5 luni.

Concluzie: Percepția publică a rezultatelor marilor studii clinice randomizate este alterată în mod semnificativ de diseminarea omniprezentă a acestora și de generalizarea largă fără o înțelegere adecvată a detaliilor. Evaluarea atentă a metodologiei și a punctelor finale ale unui studiu sunt esențiale atunci când se aplică rezultatele pentru medicina bazată pe dovezi la pacienții individuali. Această pacientă ar fi fost considerată un „succes” medical în cadrul COSS, dar rezultatul ei cu intervenția chirurgicală nu va fi cunoscut niciodată.