Ischemia intestinală

Ischemia intestinală a fost clasificată în trei tipuri principale:

• Ischemia mezenterică acută.
• Ischemia mezenterică cronică.
• Colita ischemică (ischemia colonică).

Ischemia mezenterică acută

Este un termen generic care acoperă o serie de afecțiuni, inclusiv embolia și tromboza arterială mezenterică acută, tromboza venoasă mezenterică și ischemia mezenterică neocluzivă (NOMI). Toate acestea au caracteristicile unei transfuzii sanguine deficitare la nivelul intestinului, translocație bacteriană (trecerea bacteriilor intestinale în țesuturi în mod normal sterile) și răspuns inflamator sistemic.

Epidemiologie

Este în principal o boală a persoanelor cu vârsta de peste 50 de ani, deși pot fi afectate persoanele mai tinere cu factori de risc pentru tromboza venoasă mezenterică (TVM) – de exemplu, fibrilația atrială (FA) -. Incidența globală este de 0,09-0,2% din toate internările în spital.

Factori predispozanți

• Condiții care cauzează embolii arteriale – de exemplu, trombii murale în urma infarctului miocardic, trombii auriculare asociate cu stenoza mitrală și FA, embolii septice din endocardita valvulară, fragmente de trombii aortice proximale, cateterismul arterial care dislocă bucăți de placă.
• Condiții care determină tromboza arterială – ateroscleroză (cea mai frecventă), anevrism sau disecție aortică, arterită, scăderea debitului cardiac (de exemplu, din infarct miocardic sau insuficiență cardiacă cronică), deshidratare.
• NOMI – hipotensiune arterială, medicamente vasopresoare, ergotamine, cocaină, digitalice.
• MVT poate fi cauzată de:
  • Dezordini de hipercoagulabilitate (de exemplu, deficitul de proteină C și S).
  • Tumor care provoacă compresie venoasă sau hipercoagulabilitate.
  • Infecție – de obicei intraabdominală, cum ar fi apendicita, diverticulita sau abcesul, congestie venoasă din cauza cirozei (hipertensiune portală).
  • Traumatisme venoase din accidente sau intervenții chirurgicale, în special chirurgia portocavă, pancreatita, boala de decompresie.

Prezentare

Prezentarea diferitelor tipuri este similară, cu dureri colicative moderate spre severe sau dureri constante și slab localizate. O trăsătură izbitoare este faptul că rezultatele fizice sunt disproporționate față de gradul de durere și, în stadiile incipiente, poate exista o sensibilitate minimă sau deloc și niciun semn de peritonită. În stadiile ulterioare apar simptome tipice de peritonism, cu o stare de gardă și sensibilitate. Uneori este palpabilă o masă. Examinarea poate dezvălui cauze asociate (de exemplu, FA).

Investigații

Un nivel ridicat de suspiciune și un diagnostic precoce cu angiografie CT sunt cheia pentru rate de mortalitate mai mici.

• Nu există teste de laborator specifice. Un număr crescut de globule albe și prezența acidozei metabolice pot fi de ajutor.
• Radiografia abdominală simplă poate fi necesară pentru a exclude alte cauze și poate arăta obstrucția intestinului subțire, ileus și perete intestinal îngroșat în stadiile ulterioare. Tomografia computerizată poate arăta gaz în diverse locuri ectopice, cum ar fi peretele intestinal (pneumatoză intestinală) sau vena portală, perete intestinal și/sau edem mezenteric, amprentă degetul mare, striații ale mezenterului și infarctul organelor solide.
• Angiografia CT este standardul de aur și arată blocajul arterial datorat embolilor sau trombilor. Tomografia computerizată multidetector (MDCT) cu intensificare cu contrast intravenos este investigația specifică de elecție.
• Electrodiagnosticul sau RMN-ul pot fi, de asemenea, contributive.
• Electrocardiograma poate arăta fibrilație atrială sau infarct.
• Echocardiograma poate fi necesară pentru a arăta cauza unei embolii sau a unei patologii valvulare.
• Administrarea intraoperatorie de fluoresceină poate fi necesară pentru a evidenția acele zone ale intestinului care necesită rezecție.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Îngrijiri chirurgicale

• Laparotomia imediată trebuie făcută pentru pacienții cu peritonită evidentă.
• Obiectivele intervenției chirurgicale includ restabilirea alimentării cu sânge a intestinului ischemic; rezecția tuturor regiunilor neviabile și conservarea întregului intestin viabil.

Proceduri de revascularizare endovasculară pot avea un rol în cazul ocluziei arteriale parțiale.

Prognostic

Chiar și în cele mai bune mâini, rezultatul este slab. În cazul în care diagnosticul este ratat, rata mortalității este de 90%. Cu tratament, rata mortalității este tot de 50-90%. Supraviețuitorii unei intervenții chirurgicale extinse la nivelul intestinului se confruntă cu un handicap considerabil.

Ischemia mezenterică cronică

Este o boală aterosclerotică cronică a vaselor care alimentează intestinul. Este cunoscută și sub denumirea de angină intestinală. De obicei sunt implicate toate cele trei artere mezenterice majore.

Epidemiologie

Ischemia mezenterică cronică are o incidență foarte scăzută, reprezentând mai puțin de 1 din 1.000 de internări în spital pentru dureri abdominale. Pacienții sunt de obicei de sex feminin și au vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani. Aceștia au de obicei alte manifestări coexistente ale bolii aterosclerotice.

Factori predispozanți

În general, aceasta este cauzată de factori care predispun la ateroscleroză – de exemplu, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și hiperlipidemia.

Prezentare

Prezentarea diverselor tipuri este similară, cu dureri colicative moderate până la severe sau dureri constante și slab localizate.

Anamneza este de obicei una de pierdere în greutate, dureri postprandiale („angina intestinală”) și teamă de a mânca. Există, de obicei, antecedente de boli cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic sau boala vasculară cerebrală. Alte simptome nespecifice pot include greață, vărsături sau neregularități intestinale.

Examinarea poate evidenția o sensibilitate abdominală vagă și disproporționată față de severitatea durerii, un zgomot abdominal și semne de boală cardiovasculară generalizată.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Acești pacienți au o mortalitate la cinci ani de 40%, majoritatea deceselor fiind atribuite infarctului miocardic sau decesului cardiovascular.

Ischemia mezenterică cronică simptomatică (ICM) este o indicație pentru revascularizare deschisă sau endovasculară, deoarece pacienții cu ICM simptomatică netratată au o rată de mortalitate la cinci ani care se apropie de 100%.

Nutriția este importantă în evaluarea preoperatorie, deoarece pacienții sunt adesea malnutriți în momentul diagnosticului; nutriția parenterală totală poate fi necesară atât în perioada preoperatorie, cât și în cea postoperatorie. Abordarea optimă de revascularizare depinde în mare măsură de anatomia și de starea preoperatorie a pacientului. Insuficiența renală este o complicație postoperatorie frecventă.

Prognostic

Pentru majoritatea pacienților, calitatea vieții este slabă. Teama constantă de durerea abdominală care poate apărea la consumul de alimente duce la o pierdere semnificativă în greutate. Starea de malnutriție duce adesea la alte probleme metabolice și endocrine, cum ar fi osteoporoza și vânătăi ușoare.

Colita ischemică

Este cauzată de o compromitere a circulației sanguine care alimentează colonul. Ramurile marginale ale arterelor colice medii (teritoriul mezenteric superior) și colice stâng (teritoriul mezenteric inferior) alimentează segmentele transvers și descendent ale colonului și, cu o linie de demarcație arterială și limfatică existentă în apropierea flexurii splenice, susținută de o arcadă vasculară suplimentară, această parte a colonului este în pericol. De asemenea, fluxul sanguin poate fi afectat de distensia colonului, colita ischemică apărând în segmentul de intestin imediat proximal unei obstrucții (ulcerație stercorală) sau pseudo-obstrucție. Colita ischemică poate fi cauzată, de asemenea, de ocluzia venoasă.

Epidemiologie

Incidența colitei ischemice a crescut de la 6,1 cazuri/100 000 de persoane/an în 1976-80 la 22,9/100 000 în 2005-09. Este posibil ca multe cazuri ușoare să nu fie raportate. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Colonoscopie sau clismă cu bariu.
• Idiopatică.

Prezentare

Afecțiunea poate fi dificil de diagnosticat, cu simptome nespecifice unui „abdomen acut”, cum ar fi durerea abdominală cu debut acut. Durerea este cel mai frecvent localizată în fosa iliacă stângă. Deseori apar greață și vărsături și, în stadiile ulterioare, mișcări libere care conțin sânge închis. Se poate găsi sensibilitate marcată în fosa iliacă stângă, dar prezența peritonitei sugerează o ischemie de grosime totală, perforație sau un diagnostic alternativ. Debutul acut al simptomelor este un factor util de diferențiere între colita ischemică și colita inflamatorie sau infecțioasă, unde durerea abdominală are adesea un debut mai insidios. Simptomele colitei ischemice se manifestă în câteva ore și, spre deosebire de colita infecțioasă sau inflamatorie, continuă să se agraveze odată cu instabilitatea sistemică.

Diagnosticul poate fi unul de excludere și ar trebui să fie întotdeauna avut în vedere la pacienții care se prezintă cu dureri abdominale de cauză nedeterminată. La pacienții mai tineri este adesea asociat cu administrarea pilulei contraceptive, abuzul de cocaină sau metamfetamină, utilizarea pseudoefedrinei, anemia falciformă și coagulopatiile moștenite.

Investigații

• Prezența acidozei metabolice poate fi un indiciu.
• Colonoscopia poate arăta o mucoasă albastră, tumefiată, care nu prezintă sângerare de contact și care cruță rectul.
• Radiografia abdominală simplă poate arăta un segment anormal conturat cu gaz. Cu toate acestea, constatările pot fi nespecifice timp de 12-18 ore de la debut.
• Enemul cu bariu arată „imprimarea degetului mare” în faza timpurie care poate dura câteva zile. Mucoasa poate reveni apoi la normal sau poate progresa spre ulcerație cu aspect similar colitei ulcerative segmentare sau bolii Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Sensibilitatea abdominală în creștere cu sensibilitate de gardă și sensibilitate de revenire, febră, sângerare incontrolabilă și ileus paralitic indică un posibil infarct al colonului (boală severă) și necesită laparotomie urgentă și îndepărtarea părții necrotice a colonului.

Prognostic

Acest lucru depinde de localizarea și extinderea bolii, de bolile coexistente și de faptul dacă starea pacientului necesită sau nu o intervenție chirurgicală de urgență. Severitatea CI și mortalitatea generală este mai mare în cazul bolii din partea dreaptă, dar mortalitatea generală este de aproximativ 22%.

.