Nefrolitiaza

noiembrie 8, 2021admin

I. Ce trebuie să știe fiecare medic

Ceea ce trebuie să știe fiecare medic

Pietrele compuse din fosfat de calciu sau oxalat de calciu reprezintă 85-90% din calculii renali din Statele Unite. Precipitarea calciului în urină provoacă aceste pietre, iar calculii au fost legați de hipercalciurie, dietele bogate în sare, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul, factorii genetici și factorii de mediu. Calculii de acid uric, cistină și struvită apar mai frecvent la cei care au boli de bază sau factori de risc.

Mai mult de 50% dintre pacienții cu pietre la rinichi au o rudă de gradul întâi cu pietre la rinichi. Studiile cu gemeni demonstrează că genetica modifică semnificativ riscul fiecăruia.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are nefrolitiază?

Diagnosticul definitoriu al nefrolitiazei necesită ca un calcul renal să fie văzut pe imagistică sau identificat în urină la urinare. Dacă un calcul nu este niciodată izolat pentru analiză, dacă niciun factor de risc nu indică etiologii alternative și dacă radiologia este consecventă (din punct de vedere al radiodensității calculului), majoritatea primilor calculi renali idiopatici sunt calculi pe bază de calciu.

A. Anamneza Partea I: Recunoașterea tiparelor

Pacienților care au dureri asemănătoare colicilor renale trebuie să li se întocmească o anamneză completă, cu atenție la factorii de risc și indicii pentru orice patologie subiacentă sau predispoziție la boli renale (enumerate mai jos). Stabilirea dacă pacientul a mai avut anterior episoade de colici renale va ajuta la determinarea dacă este vorba de o nefrolitiază recurentă sau de prima dată. Este important să se întrebe despre istoricul unor dureri de flanc misterioase sau simptome asemănătoare colicilor renale care ar putea să nu fi fost recunoscute ca atare.

Factorii de risc predispozanți pentru nefrolitiază care trebuie investigați includ:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Pietrele de la nivelul joncțiunii ureteropelvine pot provoca durere profundă în flanc, fără iradiere la nivelul pelvisului; durerea poate fi secundară distensiei capsulare renale. Calculii din pelvisul renal pot avea asociat un discomfort vag în unghiul costovertebral sau pot fi asimptomatici. Pietrele depuse la nivelul ureterului duc adesea la spasm ureteral, ceea ce determină în mod clasic o durere de flanc profundă de tip colică ce iradiază spre flancul ipsilateral sau abdomen, adesea asociată cu greață și/sau vărsături. Alternativ, durerea poate fi de natură constantă. Majoritatea pacienților prezintă hematurie microscopică sau macroscopică din cauza iritației ureterului sau a pelvisului renal. durerea de colică renală debutează adesea noaptea sau la primele ore ale dimineții, trezind uneori bolnavul din somn și crescând în intensitate pe parcursul a 30 de minute până la 6 ore. Faza de intensitate maximă durează de obicei doar câteva ore, timp în care pacientul se poate prezenta la camera de urgență, deși această etapă poate dura până la 12 ore. Adesea, durerea se va retrage brusc pe măsură ce calculul trece în vezica urinară, nu mai irită ureterele. Cu toate acestea, timpul mediu până la trecerea calculilor poate fi de ordinul zilelor; studiile au arătat un timp mediu de trecere a calculilor de 8 zile pentru calculi de 2 mm și de 22 de zile pentru calculi de 4-6 mm.

Tipuri de calculi

Calculele de calciu idiopatice apar de obicei pentru prima dată când pacientul are între 20 și 50 de ani. Calculii de acid uric debutează de obicei după vârsta de 50 de ani, deși pot debuta în orice moment dacă sunt asociați cu tumori maligne, boli ale turnover-ului celular sau la copiii cu tulburări genetice care afectează metabolismul purinic. Calculii de cistină au o vârstă medie de debut de 12 ani, deoarece tulburările metabolice moștenite cauzează majoritatea acestor calculi.

B. Istoric Partea a 2-a: Prevalența

Calculele renale sunt din ce în ce mai frecvente în rândul populației din SUA. În ultimii 30 de ani, prevalența a crescut de la 3,8% din populație în 1980 la o prevalență actuală de 8,8%, adică unul din unsprezece rezidenți americani (preluat din datele din 2007-2010). Riscul pe parcursul vieții de a dezvolta o piatră la rinichi a fost măsurat la 10,6% pentru bărbați și la 7,1% pentru femei în SUA. Caucazienii nehispanici, bărbații și cei cu diabet și obezitate raportează rate mai mari de calculi renali decât femeile, negrii, hispanicii sau omologii mai sănătoși.

La nivel mondial, prevalența pare să fie în creștere din 1970, ceea ce poate fi secundar schimbărilor în alimentație către un consum mai mare de sodiu, creșterea consumului de proteine animale și creșterea consumului de sirop de porumb bogat în fructoză care promovează obezitatea, un factor de risc cunoscut pentru nefrolitiază. Cele mai mari rate de prevalență înregistrate la nivel mondial au fost la lucrătorii din domeniul uraniului din estul Tennessee (18,5%) și la adulții din nordul Thailandei (16,9%).

C. Istoric Partea 3: Diagnostice concurente care pot mima nefrolitiaza

Colica renală poate mima afecțiuni alternative. Luarea în considerare a localizării durerii implicate poate ajuta la elaborarea unui diagnostic diferențial.

Calculii localizați în apropierea sau în pelvisul renal cauzează de obicei durere lombară sau în flanc, care poate fi similară cu durerea colecistitei, colangitei sau colicii biliare pe partea dreaptă, sau a bolii ulcerului peptic sau a pancreatitei acute pe partea stângă. Durerea de flanc cu hematurie și sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral este, de asemenea, îngrijorătoare pentru pielonefrită și, nu de puține ori, aceste probleme vor coexista.

Pietrele din mijlocul ureterului provoacă o durere care iradiază anterior și caudal și poate fi confundată cu diverticulita sau cu durerea nervoasă radiculară de la compresia vertebrală de o parte sau de alta, sau cu apendicita când este pe partea dreaptă. La pacienții mai în vârstă care au durere medio-abdominală neclară, trebuie luat în considerare anevrismul aortic abdominal. Pietrele din ureterul distal pot provoca dureri care iradiază în zona inghinală, testicule sau labiile mari dacă piatra irită nervii ilioinguinal sau genitofemural. Acest lucru poate mima boala inflamatorie pelvină, infecțiile tractului urinar, epididimita sau alte boli testiculare.

După ce un calcul ajunge în vezica urinară, episodul dureros al pacientului se rezolvă în general rapid, în decurs de 30 de minute până la câteva ore, deși, ocazional, dacă un calcul mare este prezent în vezica urinară, pacientul va descrie retenție pozițională la urinare, deoarece calculul creează un blocaj uretral.În cazul în care colica renală este încă foarte suspectă, ar trebui să se facă o anamneză suplimentară, imagistică și analize de laborator pentru a evalua potențialele pietre de fosfat de calciu, oxalat de calciu, cisteină, acid uric sau struvită.

D. Constatările examenului fizic

În general, istoricul, laboratoarele și imagistica sunt mai utile decât examenul fizic în diagnosticarea nefrolitiazei. Cu toate acestea, trebuie notate câteva puncte cheie.

Semnele vitale în timpul unui episod de colică renală pot indica hipertensiune și tahicardie, dar pacienții nu trebuie să fie febrile. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

În cazul colicilor renale, analizele de laborator inițiale ar trebui să includă o hemogramă completă (pentru a evalua infecția), analize serico-chimice (pentru a evalua deshidratarea, dereglările din cauza vărsăturilor sau a afectării funcției renale) și un sumar de urină. Analiza de urină din prima urină AM poate evalua pH-ul (>7,0 indică un organism care scindează ureea, asociat cu calculi de struvită) și hematurie, piurie sau semne de infecție. Spinarea urinei pentru sediment, verificarea cristalelor pentru a diferenția cristalele de oxalat de calciu, cisteină și cristale de acid uric.

În plus față de panoul chimic de bază, la cei care formează pentru prima dată calculi trebuie evaluate calciul și fosforul seric pentru a depista acidoza tubulară renală (bicarbonat seric scăzut cu pH urinar ridicat), hiperparatiroidismul și hiperfosfaturia.

Posibil cel mai important, localizați o plasă cu ochiuri și rugați pacientul să urineze într-o plasă cu ochiuri, prinzând orice calcul care poate trece în timpul episodului. O analiză a calculilor completată pe un calcul excretat în timpul urinării (prins într-o plasă de plasă, de exemplu) ar oferi date definitive care ar ajuta la determinarea tratamentului. Uneori, cristalele din sedimentul de urină pot furniza și aceste informații de diagnosticare.

În cazul în care pacientul are pietre renale recurente, sau dacă se identifică o piatră care nu are la bază calciu, sau dacă pacientul este foarte interesat ar trebui să se efectueze teste metabolice suplimentare. Aceasta ar trebui să includă evaluarea suprasaturării urinei cu o recoltare de urină de 24 de ore pentru a măsura volumul de urină, pH-ul, calciul, oxalatul, acidul uric, citratul, sodiul, potasiul și creatinina (valorile normale enumerate mai jos). Acest test poate sugera probabilitatea de recidivă. Cu toate acestea, testarea pentru bolile sistemice trebuie să fie ghidată de anamneză, de constatările fizice sau de testele de laborator inițiale anormale (enumerate mai jos).

Testele de sânge care pot fi utile în evaluarea nefrolitiazei (intervale normale):

Calciu (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Cum trebuie interpretate rezultatele?

O tomografie computerizată (CT) fără contrast a abdomenului are >95% sensibilitate și specificitate pentru detectarea nu numai a calculilor renali, ci și a mărimii, numărului și localizării acestora, dacă pacientul are simptome continue. CT poate diferenția calculii de acid uric de cei pe bază de calciu pe baza radiodensității, poate vizualiza toate tipurile de calculi renali și poate identifica hidronefroza. Pentru a reduce dozele de radiații în cazul calculilor recidiviști care pot fi supuși mai multor tomografii computerizate, unele unități oferă o tomografie computerizată cu protocol de radiații cu doză mică de radiații (low-dose stone-protocol CT) pentru detectarea calculilor.

Radiografia cu film simplu a rinichilor/ureterelor/ vezicii urinare (KUB) este un test excelent pentru calculii de oxalat de calciu și de fosfat de calciu, însă calculii de acid uric și de cisteină sunt radiotransparenți și nu se văd. Calculii de struvită pot fi în mod variabil radiolucenți sau radioopac. Sensibilitatea și specificitatea globală pentru radiografiile simple în diagnosticarea calculilor renali este de 45-59% (sensibilitate) și, respectiv, 71-77% (specificitate). Acesta poate fi un test valoros pentru urmărirea calculilor radioopac cunoscuți, mai ales că minimizează radiațiile în comparație cu CT și este ieftin, dar nu permite să se excludă nefrolitiaza dacă nu se observă niciun calcul.

Ecografia renală are o sensibilitate globală de 70% și o specificitate de 94% pentru detectarea calculilor renali. Este mai puțin utilă atunci când evaluează ureterul superior, cea mai probabilă localizare a calculilor simptomatici. Testul elimină radiațiile, prin urmare poate fi util ca test de screening de primă linie, pentru urmărirea calculilor radioopacifianți atunci când se cunoaște localizarea sau pentru evaluarea pacientelor gravide. Are o sensibilitate bună pentru evaluarea hidronefrozei.

F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic

Dacă un pacient are un singur calcul de calciu idiopatic izolat, fără alte calculi pe radiografia/CT cu film simplu, fără antecedente de calculi anteriori și fără factori de risc îngrijorători (pacientul are un singur rinichi, pacientul are anomalii electrolitice marcate), nu este necesară nicio altă evaluare în afara evaluării de bază a sângelui și a urinei sugerate mai sus.

III. Managementul implicit

Managementul va include mai întâi evaluarea complicațiilor de urgență ale nefrolitiazei, apoi abordarea durerii și luarea în considerare a unor medicamente suplimentare care pot fi utilizate pentru terapia de expulzie activă. Urologia trebuie consultată în cazurile complicate, cum ar fi un calcul mai mare (mai mare sau egal cu 6 mm) care este mai puțin probabil să treacă spontan, o infecție a tractului urinar cu obstrucție și atunci când pacientul va avea nevoie de urmărire rapidă. Internarea poate fi luată în considerare în cazurile complicate (a se vedea Managementul imediat). În cele din urmă, prevenirea nefrolitiazei trebuie abordată înainte de externare.

A. Managementul imediat

Evaluați dacă există complicații de urgență ale nefrolitiazei. Urologia trebuie să fie implicată în îngrijire dacă este prezentă oricare dintre aceste complicații:

Infecția tractului urinar – adesea asociată cu nefrolitiaza. Luați în considerare administrarea de antibiotice dacă pacienții au semne sau simptome de infecție a tractului urinar, cum ar fi analiza de urină anormală, febră, leucocitoză. Colectați o cultură de urină înainte de utilizarea antibioticelor, știind că, dacă infecția este proximală unui calcul obstructiv, cultura nu va fi întotdeauna pozitivă.
Obstrucția fluxului renal de ieșire din cauza calculilor sau a pionefrozei – în timp ce există dezbateri cu privire la faptul dacă fluidele intravenoase pot dăuna unui rinichi obstrucționat prin creșterea presiunii de preîncărcare, dacă starea de volum este scăzută (ceea ce este adesea cazul dacă pacientul a avut grețuri sau vărsături), fluidele intravenoase și prevenirea deshidratării sunt esențiale pentru perfuzia unui rinichi obstrucționat.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Durerea moderată sau severă

Opiadele parenterale sau orale, AINS și antiemeticele pot fi utilizate singure sau în combinație în aceste cazuri. Atunci când se administrează narcotice parenterale, nu uitați că colica renală este una dintre cele mai dureroase afecțiuni umane și, de asemenea, că supradozajul cauzează depresie respiratorie, sedare, constipație și greață/vomită.

Antiinflamatoare nesteroidiene

Ketorolac este singurul AINS intravenos aprobat pentru utilizare; formele intranazale sau orale de ketorolac sunt disponibile, deși mai puțin bine studiate pentru colica renală. Ketorolacul asigură o ameliorare eficientă a durerii cu mai puțină sedare decât opiaceele, deși poate prezenta riscuri crescute la pacienții cu ulcer peptic, insuficiență renală sau hemoragie gastrointestinală.

Ketorolac: 30-60 mg IM sau 30 mg IV doza inițială, urmată de 30 mg IV sau IM la fiecare 6-8 ore. Reduceți la 15 mg pentru pts >65 de ani.

Morfina

Morfina este o alegere comună (meperidina provoacă mai multă greață/vomită și este contraindicată în prezența afectării funcției renale).

Morfina: Doza standard – 10 mg/70 kg la fiecare 4 ore SQ sau IM, sau doze de 4-10 mg IV în trepte mici pentru a evita depresia respiratorie.

Metoclopramida

Metroclopramida este singurul antiemetic care a fost studiat pentru colica renală și, prin urmare, este o alegere comună. În mod convenabil, acest medicament funcționează atât pentru ameliorarea durerii, cât și ca antiemetic la acești pacienți. Cu toate acestea, nu este un anxiolitic sau un sedativ. Alte opțiuni care nu sunt la fel de bine studiate includ prometazina, proclorperazina sau hidroxizina.

Metoclopramida: 10 mg IV sau IM q 4-6 ore. Efectul debutează în 3 minute IV, 15 minute IM.

Terapie suplimentară de gestionare a durerii

Terapie antidiuretică – Desmopresina s-a dovedit a avea o eficacitate dramatică în colicile renale. Studiile au arătat un efect dramatic asupra durerii de către receptori. Într-un studiu efectuat pe 126 de pacienți cu colică renală acută, 50% au avut o ameliorare completă a durerii la 30 de minute după administrarea DDAVP și nu au avut nevoie de niciun medicament analgezic. Medicamentul are un debut rapid și nu au fost observate efecte adverse în acest studiu. Se crede că acționează prin scăderea presiunii intraureterale, dar, de asemenea, poate relaxa musculatura pelviană și ureterală. Poate fi administrat sub formă de spray nazal sau injecție (doza uzuală este de 40 mcg pe cale nazală sau 1ml pe cale intravenoasă).

Terapie medicală de expulzare și alternative

Dimensiunea calculului renal oferă o indicație cu privire la faptul dacă acesta va trece cu succes prin ureter fără alte intervenții. Studiile arată că calculii de 4 mm sau mai puțin au o rată de trecere spontană de 95%, în special în ureterul distal, în timp ce cei mai mari de 8 mm au o rată de trecere spontană de numai 20%. În ciuda acestor statistici, forma calculilor și anatomia renală a pacientului ajută, de asemenea, la prezicerea succesului trecerii spontane a unui calcul prin ureter.

Pentru calculii cu dimensiuni de 3-10 mm, urologii recomandă adesea terapia medicală activă de expulzie (MET) sau medicamente suplimentare care pot crește rata de trecere a calculilor cu până la 65%. Medicamentele de pe această listă includ blocantele canalelor de calciu, despre care s-a demonstrat că relaxează musculatura netedă ureterală, și antagoniștii alfa 1 adrenergici, despre care s-a demonstrat că relaxează musculatura ureterală și a tractului urinar inferior. Nu ar trebui să se efectueze MET pentru mai mult de 10-14 zile și toți pacienții ar trebui să aibă programată o monitorizare urologică promptă în cazul în care această terapie nu are succes.

Un regim ambulatoriu tipic pentru un pacient cu un calcul de dimensiuni intermediare ar putea include:

1-2 comprimate narcotice/acetaminofen q 4-6 ore prn durere

600-800 mg ibuprofen q8 ore

30 mg nifedipină ER zilnic SAU 0.4 mg tamsulosin zilnic SAU 4 mg terazosin zilnic

Printre sarcină și calculi renali

Acetaminofenul și observația reprezintă tratamentul de elecție pentru durerea ușoară până la moderată la femeile gravide. Pot fi utilizate și opioidele. Acestea fac parte din clasa C în sarcină și, deoarece traversează bariera hemato-encefalică și pot deprima sistemul respirator, trebuie evitate dacă sunt în apropierea nașterii.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Nivelurile de durere ale pacienților ar trebui să fie corelate cu trecerea calculului renal. Durerea se rezolvă de obicei într-un interval scurt de timp (30 min până la 2 ore) de la trecerea calculului.

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la management și ajustări ale acestuia.

Testele de laborator nu sunt indicate pentru a confirma că un pacient s-a recuperat din nefrolitiază. Cu toate acestea, imagistica poate fi utilă (a se vedea secțiunea Imagistică de mai sus). Majoritatea pacienților nu au nevoie de mai mult decât de un screening de laborator de bază, așa cum s-a menționat mai sus. Cu toate acestea, anumite anomalii de laborator pot sugera tratamente specifice – a se vedea mai jos.

D. Managementul pe termen lung.

Dacă acesta este primul calcul renal idiopatic al unui pacient, acesta trebuie să primească un tratament conservator. Este adecvată o abordare etapizată pentru prevenirea altor calculi renali.

Toți pacienții cu un calcul renal ar trebui să își mărească aportul de lichide la 2,5 L/zi – punând accent în special pe apă, deoarece lichidele bogate în zahăr sau sodiu ar putea face ca pietrele de calciu să precipite mai frecvent. Studiile au arătat că aportul crescut de lichide a dus la rate de recurență semnificativ mai mici pentru cei care formează pentru prima dată pietre de calciu idiopatice.
Dieta: S-a demonstrat că sodiul, zahărul și proteinele animale exacerbează formarea calculilor de calciu. Orientările dietetice adaptate pot preveni dezvoltarea ulterioară a calculilor:

Calciuli de calciu: limitați aportul de sodiu, consumați calciu alimentar adecvat (1000-1200 mg pe zi și nu este recomandabil să luați pastile de calciu deoarece acestea pot crește precipitarea calciului).

Calciuli de calciu cu citrat urinar scăzut: creșteți aportul de fructe și legume și limitați consumul de proteine animale non-lactoase.

Pietre de calciu cu acid uric urinar ridicat SAU calculi de acid uric: limitați aportul de proteine animale non-lactoase.

Pietre de oxalat de calciu cu oxalat urinar ridicat: limitați alimentele bogate în oxalat (spanac, ciocolată, migdale, hrișcă), dar mențineți un consum normal de calciu.

Dacă un pacient nu respectă recomandările dietetice și de hidratare, este probabil ca acesta să aibă atacuri repetate în viitor. Ratele de recurență dacă nu sunt tratate: 45% dintre pacienți vor avea un alt atac în decurs de 5 ani, 50% în decurs de 10 ani și 75% în decurs de 20 de ani.

Pacienții care au recidive, sau care nu pot urma recomandările dietetice sau de hidratare, pot beneficia de terapie farmacologică.

Calculi recurenți pe bază de calciu cu sau fără hipercalciurie primară: Diureticele tiazidice sunt un pilon de bază al terapiei; s-a demonstrat în mai multe studii randomizate controlate că reduc recurența calculilor de calciu. Pot stimula reabsorbția renală de calciu și sunt legate de creșterea densității minerale osoase. Opțiunile includ unul dintre acești agenți: Hidroclorotiazidă 12,5-25 mg/zi (doza bid este cea mai eficientă); indapamidă 1,25-2,5 mg/zi; clortalidonă 12,5-50 mg/zi; se administrează cu supliment de potasiu sau spironolactonă sau amiloridă pentru a crește retenția de potasiu.
Calcule de calciu recurente cu hipocitraturie: Deoarece citratul inhibă cristalizarea oxalatului de calciu și a fosfatului de calciu, citratul urinar scăzut poate fi un factor de risc pentru calculi de calciu. Înlocuirea citratului de potasiu este o metodă de prevenire a calculilor pe bază de calciu și poate funcționa chiar dacă citratul urinar este normal. Din păcate, creșterea pH-ului urinar cu suplimentarea citratului poate suprasatura paradoxal fosfatul de calciu în urină, astfel încât pacienții ar trebui să pună accent pe un aport adecvat de lichide dacă folosesc această terapie. Se administrează citrat de potasiu 20-30 mEq, administrat de 2 până la 3 ori/zi.
Calculi de oxalat de calciu: Înlocuirea magneziului acționează prin formarea de complecși cu oxalatul, reducând astfel formarea de cristale de calciu-oxalat. Puține studii controlate randomizate efectuate pentru magneziu în acest context; poate fi util în situații de excreție urinară scăzută a magneziului. Există, de asemenea, unele date privind utilizarea piridoxinei, sau a vitaminei B6, care s-a dovedit în studiile nereglementate că reduce oxalatul urinar și formarea de calculi. În cele din urmă, pacienții care au hiperuricosurie și calciu urinar normal ar trebui să ia în considerare un tratament zilnic cu alopurinol.
Pietre de acid uric: Principala strategie este alcalinizarea urinei (pH urinar țintă 6,5-7,46), care poate fi realizată cu citrat de potasiu 20-30 mEq, administrat de 3 ori/zi (doza inițială – se titrează până la țintă) sau bicarbonat de sodiu 1300 mg bid. Monitorizați îndeaproape nivelurile de potasiu la pacienții care iau citrat de potasiu. Pentru pacienții a căror urină nu se alcalinizează ușor, se poate administra alopurinol 300 mg/zi ca tratament de linia a doua pentru a scădea producția endogenă de acid uric; doza trebuie ajustată în jos în cazul unui eGFR scăzut
Calculi de chistină: Tratamentele includ diluția, alcalinizarea urinei cu citrat de potasiu, medicamente tiolice și terapia de chelare. Inițial, pacienții ar trebui să înceapă cu o hidratare agresivă, inclusiv trezirea cel puțin o dată în timpul nopții pentru a bea apă și administrarea de 10-20 mEq de citrat urinar tid pentru a menține pH-ul urinei mai mare sau egal cu 7. Dacă apoi pietrele reapar, trebuie luate în considerare terapii suplimentare, cum ar fi alfa-mercaptopropionilglicina.
Pietre de struviți: Adesea gestionați chirurgical din cauza dimensiunii. Regimurile antibiotice cu doze mici pe termen lung pot ajuta la eliminarea fragmentelor postoperatorii. Acidul acetohidroxamic (AHA) poate fi oferit pentru a reduce creșterea și formarea calculilor după epuizarea opțiunilor chirurgicale.

Clinicii trebuie să obțină o probă de urină de 24 de ore în termen de 6 luni de la inițierea tratamentului, fie dietetic, fie medical, pentru a evalua răspunsul la terapie.

După aceasta, trebuie efectuată cel puțin o evaluare anuală a unei probe de urină de 24 de ore pentru a monitoriza riscul.

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului.

Cincisprezece până la douăzeci la sută dintre pacienți vor necesita un management ulterior de către urologie pentru calculi renali care nu se rezolvă. Ocazional, urologia va opta pentru un management definitiv inițial bazat pe obstrucție, dimensiunea calculilor sau infecție. Tipul de intervenție este decis în parte pe baza dimensiunii calculilor, printre alți factori:

Calculi ureterali nu mai mari de 1 cm în ureterul proximal – terapia de primă linie este litotriția extracorporeală cu unde de șoc, cu nefrolitotomie percutanată sau ureteroscopie ca alternative.
Calcule ureterale mai mari de 2 cm, sau un calcul obstructiv – nefrolitotomie percutanată, îndepărtarea calculilor pe cale deschisă sau laparoscopică.

IV. Managementul cu comorbidități.

Pentru complicații, medicii de spital pot și ar trebui să implice urologi, dieteticieni, farmaciști (pentru a monitoriza nivelul eGFR la alopurinol, HCTZ) și/sau asistente medicale (consiliere pentru stilul de viață, dietă) pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților. Resurse suplimentare sunt disponibile în secțiunea privind ghidurile de practică clinică de pe site-ul Asociației Americane de Urologie: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.