Noduli tiroidieni: Când se face biopsia

Dr. Vandermeer este profesor asistent de radiologie, iar Dr. Wong-You-Cheong este profesor asociat de radiologie de diagnostic și director de ecografie, Departamentul de radiologie de diagnostic, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD.

Nodulii tiroidieni sunt extrem de frecvenți. Într-o serie postmortem frecvent citată, noduli au fost găsiți la 50% din populația studiată.1Nodulii tiroidieni sunt mai răspândiți odată cu înaintarea în vârstă, dar majoritatea acestor noduli sunt nedetectabili la examenul fizic.2 Noduli palpabili apar la 4% până la 7% din populație; cu toate acestea, ultrasonografia (US) de înaltă rezoluție relevă noduli de până la 2 mm la 35% până la 67% din populația generală.3-6În plus, nodulii tiroidieni sunt din ce în ce mai des descoperiți întâmplător în cadrul studiilor transversale efectuate pentru alte indicații decât cele tiroidiene.Din fericire, marea majoritate a acestor noduli sunt benigni (adenoame și noduli adenomatoizi ai gușilor multinodulari);aproximativ 2% până la 12% se descoperă că reprezintă o malignitate în urma unor examinări suplimentare.4,7Provocarea de diagnosticare este de a diagnostica în mod eficient și eficace minoritatea de pacienți cu malignitate tiroidiană, limitând în același timp povara medicală, emoțională și financiară pusă pe excesul covârșitor de pacienți cu noduli benigni.

Ultrasonografia glandei tiroide a apărut ca un instrument de diagnostic important în acest proces. Au fost stabilite caracteristicile ecografice ale nodulilor tiroidieni maligniși benigni, dar acestea au specificitate și sensibilitate variabile. Nodulii cu caracteristici foarte suspecte (care vor fi discutate mai jos) ar trebui să fie supuși unei aspirații cu ac fin (FNA) înainte de intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se facă o distincție clară între noduli potențial maligni care necesită biopsie FNA și noduli benigni „lăsați în pace”, din cauza suprapunerii considerabile a caracteristicilor americane ale bolilor tiroidiene nodulare benigne și maligne. Acest articol va trece în revistă epidemiologia cancerului tiroidian, rolul US în triajul nodulilor tiroidieni pentru biopsie, precum și domeniile de controversă continuă în care studii de cercetare specifice ar putea clarifica și mai mult acest subiect complex în viitor.

Contextul clinic al cancerului tiroidian

Există 4 tipuri principale de cancer tiroidian: papilar, folicular, medular și anaplastic. Carcinomul papilar reprezintămajoritatea, 80%, iar cel folicular este al doilea tip cel mai frecvent,cuprinzând între 10% și 20% din cazuri. Subtipurile medular și anaplastic sunt rare, carcinomul medular fiind responsabil pentru 3% până la 5%, iar cel anaplastic pentru 1% până la 2% din cancerele tiroidiene.8,9 Pacienții cu cancere papilare și foliculare tind să prezinte cancere bine diferențiate, care adesea au o evoluție bună după tratament, în ciuda prezenței metastazelor în ganglionii limfatici cervicali în 20% până la 50% din cazuri.10 Acestea au o creștere lentă și au un prognostic bun, cu rate foarte scăzute de mortalitate și recidivă la 30 de ani. Rata de supraviețuire la 30 de ani pentru cancerul papilar este de aproximativ 95%.11 De fapt, rapoartele de autopsie au arătat o rată ridicată a cancerului tiroidian necunoscut clinic, cu tumori papilare mici, incidentale, găsite până la 13% din populația SUA și 35% din populația din unele țări europene.12,13

În schimb, diagnosticul clinic al cancerului tiroidian este relativ rar, constituind doar 1% din noile diagnostice de cancer în fiecare an.14Discrepanța dintre cancerul tiroidian ascuns și boala diagnosticată clinic susține existența, recunoscută de mult timp, a unei forme subclinice de cancer tiroidian.15Incidența bolii clinice a crescut rapid în ultimele 3 decenii, de la o rată de 3,6 la 100.000 în 1973 la 8,7 la 100.000 în 2002.15 Este interesant faptul că această creștere se datorează predominant unei creșteri dramatice a diagnosticării cancerelor papilare mici, iar rata mortalității prin cancer tiroidian nu a fost afectată în aceeași perioadă, rămânând stabilă la aproximativ 0,5 decese la 100.000 de persoane. Aceste constatări sugerează că incidența în creștere reflectă mai degrabă o mai bună detectare a bolii subclinice, pe măsură ce utilizarea ultrasunetelor tiroidiene a devenit mai răspândită, decât o creștere a apariției reale a bolii.

Ecografia în evaluarea nodulilor tiroidieni palpabili și a nodulilor tiroidieni descoperiți întâmplător

Un nodul tiroidian este o leziune discretă în cadrul glandei tiroide care se poate distinge ecografic de parenchimul rămas. Nodulii tiroidieni se pot prezenta ca o constatare palpabilă la examenul fizic; cu toate acestea, ei sunt din ce în ce mai des descoperiți ca descoperiri accidentale în cadrul unor studii imagistice care nu au legătură între ele, cum ar fi tomografia computerizată (CT) a gâtului sau a toracelui, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cervicală sau US carotidiană sau paratiroidiană (figura 1).În cele mai multe cazuri, pacienții cu noduli tiroidieni descoperiți întâmplător sunt supuși US ca următorul pas în evaluarea lor. Nodulii palpabili au fost în mod tradițional evaluați clinic prin determinarea factorilor de risc pentru cancerul tiroidian, cum ar fi iradierea gâtului și istoricul familial, urmată de testele funcției tiroidiene. În cazul în care nodulul nu este hiperfuncțional, diagnosticul citologic se face prin biopsie FNA efectuată de un endocrinolog, de obicei fără îndrumare imagistică. Cu toate acestea, deoarece US s-a dovedit a fi mai sensibilă decât examenul fizic, pacienții cu noduli palpabili sunt acum mai frecvent evaluați și prin US ca primă etapă.16,17Evaluarea ecografică are avantajul de a putea caracteriza nodulul prezentat, de a evalua restul tiroidei pentru alți noduli nepalpabili (adesea multipli) (figura 2) și poate fi utilizată pentru a ghida biopsiile percutanate (figura 3).18 Ca o consecință a utilizării din ce în ce mai frecvente a imagisticii diagnostice – în special a ultrasunetelor – ne aflăm în mijlocul unei epidemii de noduli tiroidieni.

Detecția ecografică a nodulilor tiroidieni și, prin urmare, a cancerului tiroidian, la o dimensiune mai mică și la un stadiu presupus mai timpuriu, ridică problema relevanței clinice a cancerelor tiroidiene mici și a oricărei scăderi a morbidității și mortalității oferite pacientului. Nu a existat niciun studiu care să demonstreze un avantaj clinic sau terapeutic al depistării cancerului tiroidian la o dimensiune mai mică.Ajutăm cu adevărat pacienții atunci când diagnosticăm cancere tiroidiene mici care, în multe cazuri, ar fi putut rămâne ascunse din punct de vedere clinic?Răspunsul la această întrebare este dificil de determinat din cauza considerațiilor etice și a impracticabilității de a efectua un studiu cu managementul nonoperator al nodulilor cu citologie pozitivă.

În schimb, este impracticabil să se facă biopsie la fiecare nodul tiroidian găsit întâmplător și la toți nodulii nepalpabili suplimentari găsiți prin US la aproape jumătate dintre pacienții cu un nodul palpabil.18În plus față de costul economic al biopsiilor prin ultrasunete tiroidiană și al biopsiilor FNA ale acestor sute de milioane de noduli, diagnosticul de cancer tiroidian ar crește dramatic, cu costuri economice și morbiditate suplimentare asociate cu intervenția chirurgicală, cu complicațiile acesteia și cu orice terapie adjuvantă potențială. Aceste aspecte evidențiază necesitatea unei abordări practice, eficiente din punct de vedere al costurilor și sigure pentru managementul nodulilor tiroidieni. În prezent, US este cea mai eficientă modalitate de imagistică utilizată pentru evaluarea nodulilor înainte de FNA sau de intervenția chirurgicală.

Ce noduli ar trebui să fie biopsiați?

Incidența globală a malignității la pacienții cu noduli tiroidieni selectați pentru FNA este cuprinsă între 9% și 13%, indiferent de numărul de noduli prezenți și indiferent dacă nodulul este apalpabil sau este o descoperire accidentală nepalpabilă.19 Evaluarea ecografică joacă un rol important în selectarea nodulilor care trebuie să fie biopsiați. Multe studii au încercat să definească caracteristicile US care pot distinge nodulii benigni de cei maligni. Totuși, acest lucru s-a dovedit a fi un obiectiv evaziv. În timp ce există trăsături US definite care s-au dovedit a fi asociate cu malignitatea tiroidiană, mai multe dintre aceste trăsături sunt observate în mod variabil, iar altele prezintă o mare suprapunere cu trăsăturile US ale nodulilor benigni. Selectarea nodulilor pentru biopsie implică o înțelegere a acestor caracteristici US, a modelelor clasice care sunt observate în condiții specifice și a recomandărilor generale emise de Society of Radiologists in Ultrasound cu privire la momentul în care trebuie efectuată o biopsie. În plus, importanța contextului clinic nu trebuie subestimată.

Caracteristici ecografice

Când sunt prezente, focarele ecogene fine, fără umbrire, care reprezintă microcalcificări, sunt foarte indicative pentru cancerul papilar tiroidian, cu o specificitate de 95% (figurile 4 și 5).20,21 Cu toate acestea, această constatare are o sensibilitate scăzută (29% până la 59%), deoarece microcalcificările nu sunt adesea prezente în noduli maligni.21-24În plus, cancerul tiroidian poate prezenta o varietate de alte tipuri decalcificare, inclusiv calcificare grosieră neregulată (Figura 6)și, rareori, calcificare periferică de tip „coajă de ou” (Figura 7)-tipuri de calcificare care sunt mai frecvent observate în nodulii benigni (Figura 8).20,24

Microcalcificarea trebuie să fie distinsă de inspisulcoloid care poate apărea, de asemenea, ca mici focare ecogene. Spre deosebire de microcalcificare, prezența coloidului este un indicator fiabil de benignitate.25 US de înaltă frecvență va demonstra artefactul comet-tail sau ring-down (figurile 9 și 10) cu coloid, ceea ce nu se observă cumicrocalcificarea.

Câteva alte caracteristici US au fost evaluate pentru capacitatea lor de a prezice malignitatea. O jantă hipoecogenă sau anecogenă care înconjoară un modul, cunoscută sub numele de semnul halo (figura 11), sugerează benignitatea;cu toate acestea, acest semn poate fi absent în >50% dintre nodulii benigni șiprezent în până la 20% dintre nodulii maligni.20Hipoecogenitatea marcată, o margine neregulată, o formă mai mică decât lată, o compoziție solidă, absența unui halou și vascularizația intranodulară (figurile 1, 6 și 12) au fost identificate ca fiind caracteristici care sugerează malignitate.21,22,26-29Din cauza sensibilității și specificității variabile, aceste criterii au o utilitate diagnostică limitată și nu s-a demonstrat că nici o caracteristică nu are atât o sensibilitate ridicată, cât și o valoare predictivă ridicată pentru cancerul tiroidian.19 Leziunile pur chistice (figura 9) fără componente solide sau flux intern sunt în general considerate benigne, deși nu sunt lipsite de un risc de malignitate. Există un risc de cancer de 14%, în special dacă chistul recidivează după aspirație.30 Este important de menționat că nu s-a demonstrat că dimensiunea și multiplicitatea nodulilor afectează probabilitatea de malignitate.21,22,29,31În timp ce rata de cancer per nodul scade, această reducere este proporțională cu numărul de noduli prezenți, astfel încât riscul global de malignitate per pacient rămâne neschimbat la pacienții cu mai mulți noduli.29,31

Modele clasice

Cunoașterea câtorva modele clasice de entități benigne și maligne specifice ar trebui să ajute la orientarea deciziilor de management. Bazându-se pe experiența lor vastă de la clinica Mayo, Reading et al32 au propus o abordare practică orientată pe tipare pentru evaluarea US a afecțiunilor tiroidiene nodulare, descriind 8 aspecte tipice ale noduli benigni și maligni frecvent întâlniți.Această abordare poate tria >50% dintre noduli tiroidieni în categoriile de observație sau FNA și nu depinde de faptul dacă nodulul este palpabil sau unic.

Au fost descrise patru modele clasice pentru noduli care trebuie să fie biopsiați. Cel mai specific tipar este un nodul hipoecogen cu microcalcificări, care are o valoare predictivă pozitivă de70% pentru carcinom papilar (figurile 4, 5 și 7).22,33,34În al doilea rând, calcificările grosiere într-un nodul hipoecogen (figurile 6 și 13) indică, de asemenea, necesitatea unei evaluări citologice, deoarece acești nodulii pot reprezenta fie un carcinom papilar, fie un carcinom medular. în timp ce calcificările grosiere pot fi găsite atât în noduli benigni, cât și în noduli maligni, o localizare centrală (figurile 6 și 13) este mai suspectă și justifică FNA. În al treilea rând, nodulii bine delimitați, ovoidali, solizi, cu un halo hipoecogen subțire (figurile 14-16) sunt probabil să fie leziuni foliculare și justifică FNA. Acestea pot avea vascularizație accentuată. Din punct de vedere patologic, aceste leziuni foliculare constau în adenoame foliculare, carcinoame și noduli celulariadenomatoizi. Deoarece acestea nu pot fi distinse în mod fiabil prin evaluare citologică, este necesară excizia chirurgicală pentru a face distincția între aceste entități. Al patrulea model clasic este cel al unei mase solide cu umbrire refractivă de la margini, care se crede că apare ca urmare a fibrozei. Pot fi prezentemicrocalcificări interne.

La fel de utile sunt și cele 4 modele clasice de noduli care nu necesită biopsie. Nodulii chistici mici (<1 cm) sunt chisturi benigne umplute cu coloizi și sunt de obicei multipli (figura 2). Focarele internecogene cu artefacte de coadă de cometa reprezintă cristale coloidale. Este important să se vizualizeze artefactul „ring-down” cu transductoare de înaltă rezoluție. Aspectul de „fagure de miere” al unui nodul care constă în spații chistice interne cu pereți ecogeni subțiri indică un nodul benign hiperplastic (figurile 10 și 17).Focarele coloidale cu artefacte de tip ring-down susțin acest diagnostic.În al treilea rând, un nodul mare, predominant chistic, este probabil benign (figura 9). Cu toate acestea, trebuie să se acorde o atenție deosebită componentelor solide pentru a căuta microcalcificări, excrescențe papilare și un nodul calcificat în interiorul unui chist (figurile 18 și 19). Nodulii mixți solizi și chistici sunt cea mai frecventă constatare în US tiroidiană și sunt adesea noduli benigni hiperplastici cu degenerare și resturi interne, precum și fibroză (figurile 10, 17 și 20).Rapoarte recente indică faptul că 40% până la 53% din toți nodulii benigni conțin componente chistice.26,35 Cantitatea relativă de componente solide față de cele chistice este adesea citată în literatura de specialitate, dar acest lucru poate fi subiectiv. În general, cu cât un nodul este mai solid, cu atât este mai probabil ca acesta să fie neoplazic și să necesite prelevare de probe. În cazul în care un nodul mixt solid și chistic este selectat pentru biopsie, aspirația trebuie să vizeze componentele solide sau zonele cu microcalcificări. În cele din urmă, un model de noduli hipoecogenici mici, difuze, multiple, cu benzi hipoecogene care intervin (figura 21) este indicativ pentru tiroidita Hashimoto și nu necesită biopsie, cu excepția cazului în care există și o masă solidă focală.

Declarația de consens a Societății Radiologilor Ecografiști

Societatea Radiologilor Ecografiști (SRU) a convocat o conferință de consens în 2005 pentru a sorta acest subiect complex în vederea definirii unor recomandări generale cu privire la modul de gestionare a nodulilor tiroidieni detectați prin US. Un grup de experți format din radiologi, endocrinologi, chirurgi și citopatologi a analizat literatura de specialitate pentru a defini caracteristicile care fac ca un anumit nodul să prezinte un risc crescut de malignitate față de altul. Deși dimensiunea nodulului nu este corelată cu riscul de malignitate, s-a folosit o limită de mărime în definirea recomandărilor de consens, în încercarea de a echilibra incertitudinea cu privire la faptul dacă diagnosticarea cancerelor mici prezintă un avantaj în ceea ce privește mortalitatea sau morbiditatea și de a limita potențialul de a efectua un număr excesiv de biopsii.36Pe baza acestor considerente, recomandările se aplică la noduli>de 1 cm și sunt rezumate în tabelul 1.19Recomandările sunt menite să ofere medicului orientări generale și o anumită flexibilitate în procesul de selecție și nu sunt menite să fie criterii absolute, inflexibile.

Evaluarea ganglionilor limfatici

Evaluarea limfadenopatiei cervicale este o componentă integrală a evaluării americane a cancerului tiroidian. Constatarea unor ganglioni limfatici suspecți poate prevala asupra altor caracteristici US și poate determinabiopsierea nodulilor tiroidieni. Unii pacienți se pot prezenta cu ganglioni limfatici măriți secundar unui cancer tiroidian ascuns. Ganglionii limfatici cervicali mici nu sunt neobișnuiți, iar provocarea diagnostică este de a distinge ganglionii limfatici reactivi de cei maligni. Majoritatea ganglionilor metastatici se găsesc în lanțul jugular intern. Ca și în evaluarea imagistică a altor tumori maligne, dimensiunea contează.37 Utilizând o limită de 7 mm pentru diametrul pe axa scurtă la nivelul 2 și 6 mm la celelalte niveluri, cercetătorii au raportat o sensibilitate de 93%, o specificitate de 83% și o acuratețe de 88,5% în determinarea prin US a metastazelor din carcinomul papilar tiroidian.38În plus față de mărime, un ganglion rotund este mai suspect decât un ganglion eliptic (figurile 22 și 23).

Microcalcificările sunt foarte sugestive pentru carcinomul papilar metastatic (figurile 24 și 25) și pot fi găsite înaproximativ 50% din ganglionii metastatici.38Ecogenitatea crescută a ganglionului în raport cu mușchiul adiacent (figura 26) și modificarea chistică internă (figura 27) sunt, de asemenea, sugestive și se găsesc în 86% și, respectiv, 20% din ganglionii metastatici.39,40Microcalcificările și modificarea chistică nu sunt observate în ganglionii limfatici reactivi și sunt, prin urmare, caracteristici mai specifice. Alte semne utile sunt neregularitatea marginii ganglionare și pierderea filonului gras ecogen.41

Considerații clinice

Este important să se ia în considerare contextul clinic în procesul de luare a deciziei atunci când se selectează ce noduli să se biopsieze.Factori specifici, inclusiv istoricul pacientului și constatările laexaminarea fizică, pot plasa un pacient la un risc crescut de cancer tiroidian și, astfel, pot scădea pragul pentru biopsie. Nodulii tiroidieni la pacienții care au mai puțin de 20 de ani și mai mult de 70 de ani prezintă o incidență mai mare a cancerului tiroidian, în timp ce proporția de noduli care sunt maligni este dublă la bărbați în comparație cu femeile.42Pacienții cu antecedente de iradiere a gâtului sau cu antecedente familiale sau personale de cancer tiroidian prezintă, de asemenea, un risc crescut pentru boala tiroidiană nodulară malignă.43Cancerul tiroidian medular este asociat cu endocrineneopatia multiplă de tip II. Constatările la examenul fizic care ridică suspiciunea de boală malignă includ un nodul ferm, dur sau fix, o creștere rapidă, un nodul în contextul unei disfagii sau al unei răgușete și o limfadenopatie.44Decizia de a efectua sau nu o biopsie a unui anumit nodul tiroidian ar trebui să se bazeze pe caracteristicile nodulului luate în considerare în lumina circumstanțelor clinice individuale ale pacientului.

Domenii pentru investigații ulterioare

Autorii au încercat să definească criteriile americane pentruevaluarea nodulilor tiroidieni și, de asemenea, să transmită complexitatea enigmei clinice a modului de gestionare a nodulilor tiroidieni. Acest subiect rămâne plin de întrebări pentru cercetări viitoare. Care este adevărata semnificație clinică a micilor carcinoame papilare în ceea ce privește îmbunătățirea mortalității sau a morbidității asociate cu depistarea precoce?Cum ar trebui să se urmărească rezultatele FNA clar benigne? Ce constituie o creștere substanțială a intervalului, în special la un nodul care s-a dovedit a fi benign prin biopsie anterioară? La un pacient cu multiplenoduli, care și câți noduli ar trebui să fie biopsiați? Răspunsurile la aceste întrebări și rezultatele cercetărilor continue în acest domeniu au un mare potențial de a clarifica în continuare procesul de selecție a nodulilor tiroidieni care urmează să fie biopsiați. În mod ideal, viitoarele ghiduri și, poate, noi teste de diagnosticare, ne-ar putea ajuta să diagnosticăm minoritatea de pacienți cu malignitate tiroidiană în cadrul majorității de mase benigne.

Înapoi sus