O cauză rară de durere abdominală: Endometrioza cicatricial

Abstract

Introducere. Endometrioza cicatricial (SE) este o patologie rară care se dezvoltă în țesutul cicatricial format pe peretele abdominal anterior, de obicei după o operație cezariană. Au existat cazuri de femei care s-au prezentat la clinicile de urgență sau de chirurgie generală cu dureri abdominale datorate SE. Materiale și metode. Acest studiu analizează retrospectiv 19 pacienți care au fost operați în clinica noastră între ianuarie 2010 și ianuarie 2017 cu un prediagnostic de SE și care au fost raportați ca având SE pe baza rezultatelor patologice. Rezultate. Vârsta medie a pacienților a fost de 30,8 ani (interval: 20-49 de ani). Indicii de masă corporală a 12 (63,2%) pacienți au fost ≥ 25. Toate pacientele aveau antecedente de operație cezariană, iar 9 (47,4%) paciente suferiseră o singură operație cezariană. Cu excepția unei paciente care avea SE localizată în regiunea inghinală, toate pacientele aveau o masă localizată pe peretele abdominal anterior învecinată cu incizia și se plângeau de dureri ciclice care începeau în perioadele premenstruale. Plângerile au început la 2 ani după cezariană la 10 (52,6%) paciente. În cea mai mare parte a fost utilizată ecografia abdominală în scop diagnostic. Leziunile au fost extirpate în totalitate, iar diagnosticul de SE a fost pus prin examen histopatologic la toate pacientele. Nu au fost observate complicații postoperatorii sau recidive la niciunul dintre pacienți. Concluzii. Suspiciunea de SE este esențială la femeile de vârstă reproductivă care au antecedente de operație cezariană și care se plâng de o masă a peretelui abdominal anterior și de o durere la nivelul cicatricei care este asociată cu ciclul menstrual. Un diagnostic precis și precoce poate fi stabilit la astfel de paciente printr-o anamneză atentă și un examen fizic bun, iar eventualele morbidități pot fi prevenite printr-o intervenție chirurgicală adecvată.

1. Introducere

Endometrioza cicatricial (SE) este o entitate relativ neobișnuită care se dezvoltă de obicei în piele, țesuturile subcutanate și musculatura peretelui abdominal și pelvin la locul unei cicatrici chirurgicale care apare după diverse intervenții chirurgicale obstetricale sau ginecologice și în special după o cezariană . Printre teoriile prezentate pentru a explica etiologia SE, cea mai larg acceptată este teoria iatrogenă a implantării directe, care afirmă că celulele endometriale care se desprind din uter în timpul operației se inoculează la marginea sau în interiorul cicatricei de operație . Simptomele comune sunt o masă în peretele abdominal și o durere ciclică asociată cu menstruația. La palpare, această masă poate fi confundată cu lipomul, abcesul, hematomul, hernia, granulomul, tumora desmoidă sau sarcomul . Din acest motiv, trebuie să se interogheze bine anamneza pacientelor, să se dezvăluie istoricul lor de cezariană și să se aibă grijă să se afle dacă durerea lor este de natură ciclică. Deși ecografia abdominală (USG), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) produc informații nespecifice, acestea sunt utile în stabilirea diagnosticului . Tratamentul curativ este reprezentat de excizia masei, care permite, de asemenea, stabilirea unui diagnostic definitiv de SE prin examen histopatologic. În acest studiu au fost analizați retrospectiv pacienții care au fost monitorizați și tratați pentru diagnosticul de SE în clinica noastră, iar rezultatele obținute au fost prezentate făcând referire și la literatura de specialitate.

2. Materiale și metode

2.1. Materiale și metode

2.2. Materiale și metode. Pacienți și protocolul studiului

Acest studiu a analizat 19 pacienți caucazieni consecutivi, care au fost operați cu un prediagnostic de SE în Clinica de Chirurgie Generală din cadrul Spitalului de Formare și Cercetare Trabzon Kanuni, Turcia, între ianuarie 2010 și ianuarie 2017, și ale căror rezultate patologice au confirmat SE. Au fost înregistrate caracteristicile demografice, anamneza, numărul de operații cezariene efectuate, plângerile pacienților, debutul acestor plângeri, localizarea și dimensiunea masei, metodele de diagnosticare utilizate, procedurile de tratament chirurgical utilizate, durata șederii în spital și rezultatele pacienților.

Protocolul acestui studiu a fost aprobat de către comitetul local de etică și toți pacienții au semnat un formular de consimțământ scris. Studiul a fost efectuat în conformitate cu principiile din Declarația de la Helsinki, revizuită în 2000.

2.2. Analiză statistică

Toate analizele datelor statistice au fost efectuate cu ajutorul programului Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versiunea 15.0, pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA). Statisticile descriptive au fost utilizate pentru comparații.

3. Rezultate

Vârsta medie a celor 19 pacienți de sex feminin a fost de 30,8 ani (interval 20-49 de ani). Indicii de masă corporală (IMC) a 12 (63,2%) paciente au fost ≥ 25, iar cei ai 7 (36,8%) < 25 (mediana: 26 (IQR: 23-29)). Toate pacientele au fost supuse operației de cezariană, 9 (47,4%) paciente o dată, 6 (31,6%) paciente de două ori și 4 (21,0%) paciente de trei ori (mediana: 2 (IQR: 1-2)).

Cu excepția unei paciente la care SE a fost localizată în regiunea inghinală, toate pacientele au avut o masă localizată pe peretele abdominal anterior învecinat cu incizia și toate s-au plâns de dureri ciclice care au debutat în perioadele premenstruale. SE a fost încorporat în țesuturile subcutanate la 17 (89,5%) pacienți și în straturile musculare ale peretelui abdominal la 2 (10,5%) pacienți. O masă tipică se simțea moderat dură, solidă și parțial mobilă în timpul palpării și avea o dimensiune de aproximativ 2 × 3 cm, crescând mai mare în timpul menstruației. Plângerile au debutat la 1, 2, 3 și 4 ani de la operația cezariană la 4 (21,1%) paciente, 10 (52,6%) paciente, 4 (21,1%) paciente și, respectiv, 1 (5,3%) pacientă (mediana: 2 (IQR: 2-3)). SE a fost găsit pe partea dreaptă a cicatricei la 9 (47,4%) pacienți, pe partea stângă a cicatricei la 7 (36,8%) pacienți, pe cicatricea de pe linia mediană la 2 (10,5%) pacienți și în regiunea inghinală la 1 (5,3%) pacient. SE localizată în regiunea inghinală a fost aproape de jumătatea medială a regiunii inghinale drepte și a provocat, de asemenea, durere ciclică.

Toți pacienții au efectuat o USG abdominală în scop diagnostic (figura 1). În plus, CT a fost utilizat la 5 (26,3%) pacienți și IRM la 3 (15,8%) pacienți (figura 2). Leziunile au fost extirpate chirurgical în totalitate împreună cu cel puțin 1 cm de țesut sănătos în jurul lor [figurile 3(a), 3(b) și 3(c)]. The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) SE a apărut mai ales la femeile cu vârsta de aproximativ 30 de ani care aveau un istoric de operație cezariană, (b) majoritatea pacientelor au fost obeze, cu un IMC mai mare de 25, (c) plângerile legate de SE au început la 2 ani după operația cezariană la mai mult de jumătate dintre paciente, (d) cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic au fost USG și CT abdominale și (e) tratamentul curativ a fost realizat prin excizia chirurgicală a masei la toate pacientele și nu au fost observate recidive.

SE este o afecțiune patologică frecvent diagnosticată greșit, cu o incidență cuprinsă între 0,03 și 1,7% . Ca informație generală, SE poate fi întâlnită frecvent la femeile aflate la vârsta reproductivă care au suferit o operație cezariană. Vârsta medie a pacientelor din acest studiu a fost de aproximativ 30 de ani și toate pacientele au avut un istoric de naștere prin cezariană, cel mai adesea o singură dată, așa cum s-a constatat la 9 (47,4%) paciente. Aceste rezultate sunt compatibile cu informațiile din literatura de specialitate .

Punctul important în apariția SE este diligența chirurgului atunci când efectuează procedura chirurgicală. În timpul unei operații cezariene devine mai ușor ca lichidul amniotic să transporte celulele endometriale către piele și țesuturile subcutanate. Mulți chirurgi obstetricieni curăță cavitatea uterină cu tampoane uscate sau umede după o operație cezariană. Contactul acestor tampoane cu locul inciziei crește riscul de inoculare, iar îndepărtarea rapidă a acestora din zona de operație este necesară pentru a preveni apariția SE. Există două puncte importante de care trebuie să se aibă grijă în timpul operației. Primul este formarea unei bariere fizice prin plasarea de comprese abdominale pe țesutul subcutanat și pe piele înainte de deschiderea cavității uterine pentru a proteja marginile chirurgicale și evitarea refolosirii instrumentelor chirurgicale deja utilizate, cum ar fi suporturile pentru ace și forcepsurile și materialele de sutură atunci când se suturează uterul pentru închiderea mușchilor, fasciei, țesuturilor subcutanate și a pielii. Al doilea punct important este irigarea pielii, a țesuturilor subcutanate, a mușchilor și a fasciei după sutura cavității uterine prin spălarea acestora cu soluție salină fiziologică sub presiune înainte de a continua închiderea abdomenului, asigurându-se că nu se lasă niciun spațiu mort în zona subcutanată. Deși studiul de față nu a relevat, din cauza naturii sale retrospective, dacă au fost luate măsurile de protecție menționate mai sus, credem că aceste practici speculative de mai sus pot împiedica implantarea celulelor epiteliale și glandulare endometriale în mușchi, țesuturile subcutanate și piele și, prin urmare, împiedică formarea SE.

Faptul că majoritatea pacientelor din studiul nostru au avut un IMC de 25 și mai mare sugerează că incidența SE poate fi mai mare la femeile obeze. Deoarece țesutul adipos subcutanat de pe peretele abdominal anterior este mai gros și acoperă o suprafață mai mare la pacientele obeze, acest lucru poate constitui un factor de facilitare a implantării țesuturilor endometriale.

În acest studiu, plângerile pacientelor cu SE au început în cea mai mare parte la 2 ani după cezariană. Acest lucru poate da o idee despre timpul necesar pentru ca celulele endometriale, glandele și stroma care sunt implantate în timpul unei operații cezariene să se localizeze în piele și în țesuturile subcutanate, să prolifereze, să formeze o masă și, după ce au atins o anumită dimensiune, să răspundă la stimularea hormonilor ovarieni în timpul unui ciclu menstrual, ceea ce duce la umflături și dureri ciclice.

În cazul unic în care SE a fost localizat în regiunea inghinală, distanța dintre incizie și locul de localizare sugerează că formarea SE la acest pacient nu a avut loc prin implantare, ci printr-o diseminare hematogenă sau limfatică .

La pacienții la care diagnosticul de SE este îndoielnic, alte patologii, inclusiv lipomul, hernia incizională, granulomul de sutură și tumorile peretelui abdominal trebuie luate în considerare pentru diagnosticul diferențial . În acest caz, ar trebui să se utilizeze proceduri radiologice suplimentare pentru diagnostic. Prima alegere este USG abdominală, o metodă destul de practică și ușor accesibilă, care oferă informații cu privire la dimensiunea, localizarea, marginile și structura internă a leziunii. În scanările USG, leziunile SE apar, de obicei, ca niște noduli rotunzi/ovali heterogeni, hipoecogeni, solizi și cu margini neregulate. Pe lângă faptul că ajută la diagnostic, CT și IRM pot dezvălui asocierea masei cu cavitatea abdominală și joacă un rol important în excluderea altor leziuni în timpul diagnosticului diferențial . În cea mai mare parte, USG urmată de CT sau IRM a fost utilizată în etapa de diagnosticare și în studiul nostru. Utilizarea doar a USG fără o CT sau IRM ulterioară nu ar produce un diagnostic definitiv și ar implica riscul de a omite alte patologii. CT și RMN au fost foarte utile pentru a dezvălui localizarea și dimensiunea masei palpate la nivelul peretelui abdominal anterior, relația acesteia cu țesuturile înconjurătoare și dacă existau alte patologii în abdomen . Credem că scanările CT sau RMN ar trebui utilizate mai activ la pacienții care au avut USG, dar al căror diagnostic SE rămâne suspect. Cu toate acestea, nu este posibil să se facă un diagnostic final doar cu ajutorul acestor examinări radiologice. Diagnosticul definitiv de SE se face după ce o examinare histopatologică a țesutului îndepărtat chirurgical a arătat clar prezența în țesut a celulelor musculare netede endometriale, a stromei, a glandelor și a macrofagelor încărcate cu hemosiderină.

Tratamentul final se realizează prin îndepărtarea chirurgicală totală a masei de SE împreună cu cel puțin 1 cm de țesut sănătos din jur, fără a afecta integritatea masei. Această excizie previne apariția unei potențiale degenerări maligne sau recidive. Recurența postoperatorie este raportată ca fiind de 1,5-9,1% în literatura de specialitate; la pacienții noștri nu au fost observate recurențe în timpul urmăririi lor . Datorită exciziei chirurgicale efectuate la toate pacientele din studiul nostru, s-a obținut un tratament curativ, iar diagnosticul definitiv de SE a fost pus în mod histopatologic.

Limitele acestui studiu includ natura sa retrospectivă, dimensiunea mică a eșantionului dintr-un singur centru și lipsa de informații cu privire la cât timp a durat reluarea ciclurilor menstruale regulate după operația cezariană. Alte studii prospective ar fi valoroase pentru a contribui la aceste constatări.

5. Concluzie

SE ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare la femeile de vârstă reproductivă care se prezintă cu antecedente de operație cezariană, o durere la locul cicatricei care este asociată cu ciclul menstrual și o masă la nivelul peretelui abdominal anterior. Un diagnostic precis și precoce poate fi realizat la astfel de paciente cu o anamneză atentă și un examen fizic bun, iar calitatea vieții lor poate fi îmbunătățită cu o intervenție chirurgicală promptă. Deoarece ratele de operație cezariană cresc constant în ultimii ani, este posibil să se întâlnească SE mai frecvent în viitorul apropiat. Prin urmare, este important pentru prevenirea SE să crească și să se extindă educația care să sensibilizeze obstetricienii și chirurgii ginecologi.

Disponibilitatea datelor

Date disponibile

.