O privire mai atentă asupra factorilor de risc ai glaucomului cu tensiune scăzută și a ghidurilor de tratament

Luați acasă: Un obiectiv rezonabil pentru pacienții cu pacienți cu glaucom cu tensiune joasă este o PIO cu 30% mai mică decât valoarea inițială netratată. Cu toate acestea, unii pacienți vor continua să progreseze și pot avea nevoie de obiective de PIO țintă cu o singură cifră.

Glaucomul cu tensiune scăzută nu este o afecțiune atât de distinctă încât patogeneza sa să difere de glaucomul primar cu unghi deschis. În schimb, reprezintă o entitate de boală multifactorială de-a lungul unui continuum de măsurători ale PIO, a declarat David S. Greenfield, MD, profesor de oftalmologie, co-director, Serviciul de Glaucom, și director, Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

În ciuda numeroaselor sale denumiri – glaucom cu tensiune scăzută, glaucom cu tensiune normală, glaucom cu presiune scăzută, pseudoglaucom și glaucom moale – pacienții pot orbi fără un tratament și o monitorizare adecvată, a spus Dr. Greenfield.

Cunoscutul Normal Tension Glaucoma Study a oferit perle clinice valoroase în ceea ce privește tratamentul glaucomului cu tensiune scăzută, a spus Dr. Greenfield. Aceasta a inclus importanța confirmării progresiei suspectate a câmpului vizual, a examinării hemoragiilor discului optic, a întrebării cu privire la migrene și a conștientizării faptului că nu toți pacienții vor continua să progreseze. Studiul a relevat, de asemenea, că o țintă de presiune intraoculară (PIO) cu 30% mai mică decât cea de bază netratată este realizabilă și va preveni progresia la aproximativ 80% dintre pacienți.

„Douăzeci la sută dintre pacienți vor continua să progreseze în ciuda țintelor scăzute de PIO”, a spus Dr. Greenfield. De asemenea, medicii ar trebui să fie conștienți de Studiul privind tratamentul glaucomului cu presiune scăzută (Low-Pressure Glaucoma Treatment Study – LoGTS), în care ochii randomizați la brimonidină 0,2% au fost mai puțin susceptibili de a prezenta progresie a câmpului vizual și hemoragie a discului optic decât ochii care au primit timolol 0,5%. Aceste constatări au apărut în ciuda unor niveluri similare ale PIO în ambele grupuri pe parcursul studiului.

Abordare în patru etape

În mâinile sale, Dr. Greenfield adoptă o abordare în patru etape pentru tratarea glaucomului cu tensiune scăzută. El va confirma dacă există o progresie a câmpului vizual, va exclude mecanismele non-glaucomatoase de cupping al discului optic (Figura 1), va urmări nivelul PIO responsabil de progresie și apoi va lua în considerare gestionarea fie prin chirurgie, fie prin metode nechirurgicale.

Când iau în considerare tratamentul chirurgical, medicii ar trebui să țină cont de cine progresează cel mai rapid. Trabeculectomia este abordarea chirurgicală preferată, dar este esențial să se selecteze cu atenție populația de pacienți pentru a evita riscurile legate de hipotonie, frecvente la miopii mari, la cei de 90 de ani sau mai în vârstă și la cei care urmează un tratament anticoagulant.

Deși de cele mai multe ori clinicienii pot preveni pierderea suplimentară a câmpului vizual prin atingerea unei PIO țintă cu o singură cifră, un astfel de proces nu este eficient pentru 15% dintre pacienți.

„Unii ochi vor continua să progreseze, ceea ce ne determină să ne întrebăm ce alți factori ar putea fi la mijloc”, a spus el. Printre aceștia se numără tensiunea arterială nocturnă scăzută, presiunea de perfuzie oculară scăzută (care a apărut într-o serie de studii ca factor de risc) și presiunea intracraniană scăzută. Figurile 2 și 3 ilustrează importanța gradientului de presiune translaminar la un pacient care a dezvoltat un edem profund al discului optic în urma scăderii chirurgicale a PIO la ochiul stâng și care a fost diagnosticat ulterior cu pseudotumor cerebri (hipertensiune intracraniană idiopatică). Nervul optic din celălalt ochi a fost protejat de edemul discului optic datorat PIO ridicată. Edemul discului optic s-a rezolvat în urma administrării terapiei cu acetazolamidă pe cale orală.

La pacienții care continuă să progreseze la niveluri foarte scăzute ale PIO, pot fi utile neuroimagistica craniană, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore și studiile de somn pentru a exclude apneea obstructivă în somn. „Monitorizarea frecventă este utilă pentru a studia viteza de progresie”, a spus el.

Acest articol a fost adaptat după prezentarea Dr. Greenfield la reuniunea anuală a Academiei Americane de Oftalmologie din Las Vegas din noiembrie 2015.

Titlul prezentării: Conferința Robert N. Shaffer: Glaucomul la tensiune scăzută: Când normalul nu este suficient de bun

.