Oncology Letters

Introducere

Creșterea chirurgiei hepatobiliare și a cancerului pancreatic, variațiile anatomice ale axei celiace (numită în literatura de specialitate și trunchiul celiac sau artera celiacă (CAT)) și ale arterelor hepatice este de o importanță capitală în chirurgia hepato-pancreatico-bilară (HPB). În literatura de specialitateanomaliile vasculare din regiunea peripancreatică sunt împărțite învariații ale zonei mezenterice superioare, ale trunchiului celiac și ale arterei hepatice. Informațiile despre anatomia arterială a abdomenului derivă din literatura de radiologie și anatomie. În mod obișnuit,trunchiul celiac ia naștere anterior din aorta abdominală la nivelul celei de-a douăsprezecea vertebre toracice, chiar în momentul în care aorta intră în abdomen.apoi se desfășoară anterior sau ușor anterolateral în sacul mic și la nivelul marginii superioare a pancreasului se împarte în trei ramuri: Artera gastrică stângă (LGA), artera splenică (SA) și arterahepatică comună (CHA) (1). O anatomie normală a ATC a fost găsită la 89,1% dintre pacienți (1). Lungimea axei celiace de la originea sa până la locul unde a dat de ramurile principale este de 1,5-2 cm. Diametrele SA, CHA și LGA sunt de 5, 6 și, respectiv, 4 mm(2).

Programele anatomiei arteriale hepatice nu suntconstante. Anatomia normală a arterei hepatice este o CHA care izvorăște din axa celiacă și curge până la punctul în care ia naștere artera gastroduodenală (GDA), dincolo de care devine artera hepatică proprie (PHA). CHA trece de obicei înainte pe o distanță scurtă în retroperitoneu și apoi iese la marginea superioară a pancreasului și în partea stângă a canalului hepatic comun. După ce izvorăște din CAT, CHA se întoarce în sus și trece lateralși adiacent canalului biliar comun. GDA este prima ramură a CHA care alimentează duodenul proximal și pancreasul. Artera gastrică dreaptă se desprinde la scurt timp după aceea și se continuă în omentul inferior de-a lungul curbei inferioare a stomacului. În acest punct, CHA este denumită PHA, care se îndreaptă spre hil și se împarte în curând în LHA și RHA. În 80% din cazuri, RHA se desfășoară anterior canalului hepatic comun înainte de a intra în parenchimul hepatic; în 20% din cazuri, RHA se poate afla anterior canalului hepatic comun (3). Această anatomie normală a CHA reprezintă 25 până la 75% din cazuri (1,4,5). Anomaliile din timpul embriogenezei pot duce însă la o varietate de variante anatomice, iar cele mai frecvente variante sunt: Din aortă: 0,5-2%; din SMA: 1,5-3,5% (1,4,5). Pe baza literaturii de specialitate se pot distinge două căi principale de CHA. Aceste două variații pot avea un impact semnificativ asupra tăieturii chirurgicale: i) Calea extra-paraclinică(în afara capului pancreasului)-CHA iese din SMA și trece spre ficat pe suprafața posterioară a capului pancreasului; în acest caz disecția acestei artere din pancreas fără lezarea capului pancreasului nu este dificilă; ii) traseul intraparinchimal (în capul pancreasului)-CHA iese din artera mezenterică superioară și se îndreaptă spre hilul hepatic prin parenchimul capului; în acest caz, ar putea fi dificil de salvat partea intraparenchimală a CHA (atunci când salvarea CHA este imposibilă, este necesară reconstrucția acesteia din cauza efectuării unei anastomoze cap la cap cu artera gastro-duodenală).

Noi raportăm două cazuri de CAT și CHAanomalie asociată cu importanța lor clinică. Această lucrare este o analiză pregătită retrospectiv și o revizuire a literaturii de specialitate pe baza a două cazuri rare independente legate de chirurgia pancreatico-bilară. Subiectul prezentat se încadrează perfect în aria de interes a Departamentului de Oncologie Chirurgicală al Universității de Medicină din Lublin, care se concentrează în principal pe chirurgia cancerelor tractului gastrointestinal; în plus, departamentul este un centru academic și se concentrează pe formarea în domeniul oncologiei chirurgicale. Descriem variantele anatomice ale arterelor hepatice: În cazul în care un sistem arterial hepatic (HAS) care provine direct din SMA și se deplaseazăposterior la capul pancreatic și la vena porta. Discutămimportanța acestor variante arteriale și implicațiile managementului chirurgical.

Rapoarte de caz

Cazul 1

(CHA provenit din SMA, trunchiul hepatomesenteric). Un bărbat în vârstă de 44 de ani s-a prezentat cu o tumoare a capului pancreatic. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) a evidențiat o structură biliară comună și celule atipice și a fost plasat un stent. Scandalul CT a evidențiat un CHA care provenea direct din SMA (Fig. 1). Intraoperator, a fost găsită o masă palpabilă de 3×4 cm în capul pancreatic, iar anomaliile suspectate ale arterei hepatice au fost confirmate după o manevră extinsă a lui Kocher și o disecție atentă a spațiului peripancreatic și retroperitoneal cu așa-numita abordare „artera întâi”. S-a efectuat o pancreatoduodenectomie „radicală” cu prezervarea pilorusului, cu intenție curativă. Nu au fost observate complicații postoperatorii, iar pacientul a fost externat din spital în a 10-a zi postoperatorie.Evaluarea anatomopatologică a evidențiat unadenocarcinom tubular pancreatic T4N0M0 rezecat cu marjă retroperitoneală pozitivă (R1).Limfadenectomia regională a permis examinarea patologică a 27 de ganglioni limfatici fără metastaze. În a 19-a zi postoperatorie, pacientul a fost reinternat în spital din cauza unui fistulat pancreatic de tip B. Complicația a fost tratată eficient în mod conservator timp de 16 zile. La 35 de zile după operație, pacientul a fost programat pentru chimioterapie adjuvantă sistemică.

Cazul 2

(CHA provenit din SMA, trunchiul hepatomesenteric). Un bărbat de 67 de ani s-a prezentat cu un cancer de cap pancreatic. Scandalul CT a evidențiat o tumoră focală în capul pancreasului. CTarteriografia a arătat un CHA care provenea din SMA și se deplasaposterior la capul pancreasului, precum și posterior la VenaPorta (Fig. 2). După divizarea gâtului pancreatic anterior venei mezenterice superioare, mobilizarea capului pancreasului și a procesului uncinat a expus CHA și GDA. Am efectuat pancreatoduodenectomie cu prezervarea pilorusuluip. Traverso-Longmire și colecistectomie. Spitalizarea postoperatorie a pacientului a durat 10 zile. A avut o evoluție postoperatorie bună șievaluarea patologică a confirmat adenocarcinomul tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 cu margini negative. în continuare patologul a examinat 44 de ganglioni limfatici și în 3 a găsit componenta de celule canceroase. Pacientul a fost calificat pentru chimioterapie sistemică.

Discuție

În prezent, există multe îmbunătățiri șidezvoltări în tehnicile chirurgicale ale abdomenului: operații abdominale superioarevideolaparoscopice, transplant hepatic și proceduri radiologice (6,7). Toate procedurile invazive în abdomennecesită o cunoaștere profesională și vastă a anatomiei CAT,HAS și a principalelor lor variații. Frecvența leziunilor vasculare hepatice oriatrogene involuntare crește în caz de anatomie și variații aberante. Cunoașterea variantelor anatomo-vasculare hepatice este crucială pentru diminuarea morbidității și mortalității operatorii și postoperatorii în timpul efectuării intervențiilor chirurgicale hepatice și pancreatice (7-9).Din fericire, odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale vine și îmbunătățirea vizualizării radiologice. Imagistica preoperatorie poate detecta chiar până la 60-80% din toate anomaliile arterelor(8). Standardul de aur pentru vizualizarea alimentării arterelor rămâne angiografia, cu toate acestea, trebuie remarcat impactul uriaș al angiografiei prin tomografie computerizată (CT) multidetector și al programelor moderne de reconstrucție. Utilizarea tehnicilor de proiecție de intensitate maximă și de redare a volumului tridimensional permite vizualizarea neinvazivă a arterelor mici în angiografia CT multidetector (10).

Vascularizarea arterială a tractului gastrointestinal este asigurată de ramuri anterioare la trei niveluri diferite ale aortei abdominale (trunchiul celiac, arterele mezenterice superioare și inferioare). Haller (1756) a fost descrisă CAT ca fiindtrifurcația care își are originea pe LGA, SA și CHA (6,11). De la acea observație au fost descrise multe variații și anomalii(7). Anatomia normală a CAT și a ramificațiilor sale este observată în 60-89,1% din cazuri, în timp ce aportul hepaticarterial normal poate fi observat în 52-80,3% din cazuri (10). Majoritatea variațiilor anatomice provin din modificările de dezvoltare fetală a arterelor segmentare ventrale. Tandler (1904) a dat o explicație embriologică pentru variațiile anatomice ale CAT (11) când a explicat că ramurile ventrale se dezvoltă inițial din aorta abdominală ca vase pereche, care formează patru rădăcini conectate prin anastomoza longitudinală ventrală. LGA este de obicei formată de prima rădăcină, a doua rădăcină dă startul pentru SA, iar a treia rădăcină creează CHA; SMA se dezvoltă din ultima rădăcină, care migrează caudal cu intestinul (6,11). Citându-l pe Morita, dispariția arterelor splanhnice ventrale primitiveși anastomoza longitudinală este motivul pentru numeroasele anomalii ale CAT, așa cum a fost prezentat schematic în Fig. 3 (11).

În lucrare ne-am propus să ilustrăm mai multe tipuri de variațiianatomice ale trunchiului celiac, arterei hepatice și ale ramurilor sale principale, pe baza descrierii unor cazuri clinice rare. Am descrisdouă cazuri independente de astfel de anomalii rare. Mai mult decât atât, ne-am axat și pe implicațiile chirurgicale și pe o stabilire a unor sfaturi practice pentru chirurgi în timpul intervențiilor chirurgicale abdominale, în special în cazul operației HPB.

În literatura de specialitate, evoluția clasică a CAT este raportată cu o frecvență de 72-90% (6,12). în conformitate cu clasificarea lui Uflacker (6,13), cele mai frecvent observate variații ale CAT sunt: Trunchiul hepatosplenic (3% din cazuri), trunchiul splenogastric (4%), trunchiul hepatogastric (1%),trunchiul hepatomesenteric (<1%), absența CAT este cea mai frecventă (0,1-4,0%) (6,10). Dintre anomaliile vaselor pot fi calificate și vastele „accesorii „și „înlocuite”, ale căror exemple sunt artera hepatică dreaptă înlocuită (11-21% cazuri) și artera hepatică stângă înlocuită (3,8-10%) (8). Înliteratură, bifurcația trunchiului celiac este raportată în proporție de aproximativ 12% (12).

Clasificările cel mai des alese pentru descrierea constatărilor anatomice și a posibilelor implicații chirurgicale ale variației CAT sunt prezentate în tabelul I.În ceea ce privește alimentarea arterială hepatică, aceasta este descrisă ca fiind „anatomie normală” atunci când CHA dă naștere la PHA după apariția GDA; apoi, PHA se separă în arterele hepatice dreaptă și stângăîn interiorul ligamentului hepatoduodenal. Cunoașterea alimentării arterelor hepatice este esențială pentru a evita complicațiile iatrogene în timpul operației de HPB; în prezența unor variații anatomice, aligarea accidentală, provocând necroză hepatică, leziuni biliare ischemice și fistule anastomotice poate complica evoluția peri- și postoperatorie (14). Odată cu numărul tot mai mare de transplanturi hepatice, importanța anatomiei arterelor hepatice a devenit crucială și mulți autori au propusclasificări care descriu variațiile vasculare hepatice pe baza studiilor lor (7). Cele mai des descrise variații anatomice ale arterei hepatice sunt: i) o ARS anormală dinspre SMA (10-21%); ii) o ARS deplasată dinspre LGA (4-10%); iii) o ARS și o ARS deplasate; iv) o ARS și/sau o ARS accesorie (1-8%); v) o CHA deplasată dinspre SMA sau aortă (0,4-4,5%); sau vi) o cvadrifurcație a arterei hepatice (14). În studiul nostru am descris două cazuri independente de variante anatomice ale arterelor hepatice în care o CHA a luat naștere direct din SMA și s-a deplasatposterior la capul pancreatic și la vena porta. Se numește trunchiul hepatomesenteric și este a doua cea mai frecventă variație a AHA (2-3%) (14). Cazurile descriseaparțin tipului V în clasificarea lui Hiatt (tabelul II).

Articolul ilustrează mai multe tipuri de variații anatomice ale trunchiului celiac, ale arterei hepatice și ale principalelor sale ramuri,pe baza descrierii a două astfel de descoperiri în practica noastră clinică. Cu toate acestea, în ultimul deceniu există mai multe rapoarte de caz și lucrări valoroase (în special din centrele de transplant hepatic) careîmpărtășesc o abordare corectă a subiectului variantelor arteriale hepatice. Prima publicație care a menționat trecerea CHA prin parenchimul pancreatic provine de la Michels (1951), dar rămâne încă neclar de ce CHA pătrunde în pancreas (s-ar putea ca CHA să se dezvolte înainte de fuziunea pancreasului dorsal și ventral)(15). Rammohan et al(8), subliniază că trunchiul hepatomesenteric care traversează parenchimul pancreatic poate fi cruțat prin divizarea pancreasului, dar există întotdeauna riscul de a nu obține margini fără tumori, ceea ce este esențial în chirurgia oncologică. În cazul în care trunchiul hepatomesenteric se deplasează ventral față de pancreas, acesta poate fi deplasat și disecat de pe suprafața pancreasului și se realizează o pancreaticoduodenectomie standard. În cazul în care un trunchi hepatomesenteric are o conexiune anastomotică cu LGA sau cu o altă arteră accesorie, ligatura nu va avea ca rezultat compromiterea alimentării cu sânge. În cazurile în care CHA este divizat fie din greșeală, fie în scopuri oncologice, acesta trebuie reconstruit cu ajutorul unei grefe vasculare autologe, cum ar fi GDA sau vena safenă (8,16). Cunoașterea anomaliilor anatomice este de mare valoare în timpul intervențiilor chirurgicale. Această problemă este crucială pentru transplantul și rezecția hepatică, chimioterapia arterei hepatice, gastrectomia, reconstrucția biliară și, în special, pentru pancreatoduodenectomie (17,18).Potrivit lui Pallisera et al (14), problemele legate de variațiile anatomice ale arterei hepatice și stenoza axei celiace sunt cele mai frecvente complicații arteriale în timpul operației HPB. Se evidențiază faptul că complicațiile arteriale intraoperatorii generează un timp operator mai lung, o rată mai mare de transfuzii și mai multe complicații postoperatorii (19).

Există câteva sfaturi cheie a căror cunoaștere și aplicare în practica clinică poate fi utilă pentru chirurgia HPB pentru a evita complicațiile inutile. În primul rând, în managementul preoperator ar trebui să se facă CT multidetector cu reconstrucție multidimensională (14). Apoi,kocherizarea completă și deschiderea cavității, porta hepatissar trebui să fie palpată pentru a determina localizarea pulsației arteriale (8). Ulterior, decizia privind abordarea chirurgicală și procedura intraoperatorie este dependentă de variațiile anatomice arteriale descoperite. Cele mai importante variații anatomice ale arterei hepatice pe care chirurgultrebuie să le ia în considerare în timpul pancreatoduodenectomiei sunt:RHA accesorie, CHA accesorie sau deplasată, ambele provenind dinSMA. Dacă ne confruntăm cu anomalii ale arterelor hepatice, opțiunile posibile pentru managementul intraoperator sunt ligatura, disecția și tracțiunea de la locul disecției, diviziunea și anastomoza(14). Există numeroasedificultăți în timpul intervenției chirurgicale și complicații postoperatorii care pot apărea în cazul în care sunt identificate anomalii arteriale: i) Ischemia și necroza hepatică parțială – principala problemă în cazul ligaturii RHA dislocate și CHA înlocuite. În timpul pancreatoduodenectomiei, ligatura GDA ar trebui să fie amânată până când disecția retropancreatică și identificarea corectă a arterei este completă; de dorit este clamparea preoperatorie a arterelor care urmează să fie ligaturate și controlul fluxului sanguin după ligatură (8,14); ii)modificarea zonei de rezecție și riscul de a nu se obține margini libere de tumoră – compromis oncologic dur între siguranța procedurii și îndepărtarea radicală a tumorii (8); iii)anastomoticleak pancreatic sau biliar – este posibilă creșterea postoperatorie a enzimelor hepatice (8); și iv)sângerare neașteptată – pierderea de sânge post sau intraoperatorie iatrogenă (6).

În rezumat, am descris două cazuri rare de aCHA provenită din SMA în combinație cu topografia. cu toate acestea, această variantă anatomică este foarte rară (cu o frecvență de 1-3%)ar trebui să fie cunoscută de chirurgul oncolog. În opinia noastră, această lucrareeste de mare valoare pentru chirurgii în perioada de formare, precum și pentru experți. Anomaliile arteriale multiple la o singură persoană se întâlnesc rar. Atunci când se efectuează operații ale regiunii pancreatice, este necesar să se cunoască anatomia, inclusiv acele tipare care au fost rareori observate. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

	Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC,Jeon UB, Cho BH, So YH and Park JH: Celiac axis and common hepaticartery variations in 5002 patients: Systematic analysis with spiralCT and DSA. Radiology. 255:278–288. 2010. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Standring S: Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; ChurchillLivingstone: 2005
	Bhart S: Srb’s Surgical Operations. TextAtlas: Jaypee Brothers Medical Pub; 2014
	Hiatt JR, Gabbay J and Busuttil RW:Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg.220:50–52. 1994. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Michels NA: Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg.112:337–347. 1966. Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Torres K, Staśkiewicz G, Denisow M,Pietrzyk Ł, Torres A, Szukała M, Czekajska-Chehab E and Drop A:Anatomical variations of the coeliac trunk in the homogeneousPolish population. Folia Morphol (Warsz). 74:1–99. 2015.PubMed/NCBI
	Maslarski I: Anatomical variant of theliver blood supply. Clujul Med. 88:420–423. 2015. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Rammohan A, Sathyanesan J, Palaniappan Rand Govindan M: Transpancreatic hepatomesenteric trunk complicatingpancreaticoduodenectomy. JOP. 14:649-652. 2013.PubMed/NCBI
	Rela M, McCall JL, Karani J și Heaton ND:Artera hepatică dreaptă accesorie care provine din partea stângă: Implicații pentru transplantul de ficat divizat. Transplantation. 66:792-794. 1998.Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Araujo Neto SA, de Mello Júnior CF, FrancaHA, Duarte CM, Borges RF și de Magalhães AG: Angiografie tomografică computerizată multidetectorială a trunchiului celiac și a sistemului hepaticarterial: Anatomia normală și principalele variante. Radiol Bras.49:49-52. 2016. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kardile PB, Ughade JM, Ughade MN, Dhende Aand Ali SS: Anomalous origin of the hepatic artery from thehepatomesenteric trunk. J Clin Diagn Res. 7:386–388.2013.PubMed/NCBI
	Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS,Tasar M, Ors F, Saglam M and Karademir I: Anatomical variations ofhepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: Ananalysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol.83:661–667. 2010. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Uflacker R: Atlas of Vascular Anatomy: AnAngiographic Approach. Lippincott Williams & Wilkins;Baltimore, MD: 1997
	Pallisera A, Morales R și Ramia JM:Trucuri și sfaturi în pancreatoduodenectomie. World J GastrointestOncol. 6:344-350. 2014. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Nakamura Y, Miyaki T, Hayashi S, Iimura Ași Itoh M: Trei cazuri de trunchiuri gastrosplenic șihepatomesenteric. Okajimas Folia Anat Jpn. 80:1-76. 2003.Vezi articolul : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hosokawa I, Shimizu H, Nakajima M,Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, TakeuchiD, Takayashiki T, et al: Un caz de pancreaticoduodenectomie pentru carcinomul duodenal cu o arteră hepatică comună înlocuită care trece prin parenchimul pancreatic. Gan To Kagaku Ryoho.39:1963-1965. 2012.(În japoneză). PubMed/NCBI
	Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J,Kurylcio A, Pertkiewicz J, Zymon R și Polkowski WP: Frey operationfor chronic pancreatitis associated with pancreas divisum: Raport de caz și analiză a literaturii de specialitate. Prz Gastroenterol. 9:175-178.2014.PubMed/NCBI
	Mielko J, Kurylcio A, Skórzewska M, CisełB, Polkowska B, Rawicz-Pruszyński K, Sierocińska-Sawa J andPolkowski WP: Obstrucție duodenală datorată pancreasului inelar asociat cu carcinomul de duoden. Prz Gastroenterol.11:139-142. 2016.PubMed/NCBI
	Kim AW, McCarthy WJ III, Maxhimer JB,Quiros RM, Hollinger EF, Doolas A, Millikan KW, Deziel DJ, GodellasCV și Prinz RA: Complicațiile vasculare asociate cu duodenectomia pancreatico-duodenectomiei afectează în mod negativ rezultatul clinic. Surgery.132:738-747. 2002. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI