Opt caracteristici cheie ale îngrijirii post-contuzii

Creșterea gradului de conștientizare, recunoaștere și diagnosticare a contuziilor în ultimii ani a dus la o epidemie percepută. În timp ce marea majoritate a pacienților cu comoție cerebrală se recuperează spontan și relativ rapid, pentru cei cu simptome persistente, persistă confuzia în ceea ce privește strategiile de gestionare adecvate. Pacienții și medicii trebuie să navigheze printr-o supraabundență de informații privind comoția cerebrală și tratamentele aferente, dintre care multe nu sunt bazate pe dovezi. În plus, este adesea neclar ce tratamente sunt cele mai potrivite pentru constelația de simptome ale comoției. Astfel, este necesară o educație bazată pe dovezi, precum și opțiuni de tratament și de gestionare pentru a facilita recuperarea.

Contuziile au beneficiat de o acoperire mediatică considerabilă, în special în legătură cu sportul. Proliferarea informațiilor, atât fundamentate, cât și nefondate, a amplificat anxietatea și îngrijorarea pacienților și a familiilor acestora. Mai mult, nu toate informațiile furnizate publicului și pacienților de către mass-media și alte surse reflectă cele mai actuale date de diagnostic și de management (de exemplu, perioade prelungite de repaus).

Utilizând o metodologie riguroasă, Fundația Ontario Neurotrauma (ONF) a analizat, evaluat și sintetizat dovezile privind contuziile în ghiduri de practică clinică atât pentru populațiile cu contuzii pediatrice, cât și pentru cele adulte.1 Folosind un proces de construire a consensului cu o gamă largă de părți interesate (clinicieni, pacienți, familii și experți în politici), ONF a elaborat standarde pentru îngrijirea post-contuzie (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

În timp ce majoritatea pacienților nu experimentează o recuperare prelungită în urma unei contuzii, mulți oameni cunosc sau au auzit despre cineva care a suferit efecte semnificative pe termen mai lung legate fie de efectele directe, fie de cele secundare ale contuziei (contuziilor). Este important ca pacienții și familiile să primească informații clare și precise de la furnizorii de servicii medicale de încredere și de la clinicieni cu experiență și pregătire în îngrijirea contuziilor. Pacienții și îngrijitorii/familiile acestora ar trebui să primească informații privind diagnosticul, îngrijirea după accidentare în timpul etapelor timpurii și ulterioare de recuperare, precum și despre resursele utile care sprijină recuperarea și oferă reasigurare.

Etapa acută

În etapa acută, fiecare pacient care este suspectat de a avea o comoție cerebrală trebuie să fie evaluat de către practicieni medicali calificați și autorizați să ofere acest diagnostic clinic. O comoție cerebrală este o leziune cerebrală traumatică ușoară. Acest diagnostic poate fi pus doar de către cei calificați și licențiați pentru a face acest lucru; alți furnizori de asistență medicală pot suspecta o comoție cerebrală, dar nu o pot diagnostica. În urma excluderilor medicale, neuropsihologii sunt, de asemenea, capabili să evalueze și să diagnosticheze comoțiile, în special la pacienții cu simptome persistente.

Este important să aibă loc o evaluare medicală inițială pentru a exclude forme mai grave de leziuni traumatice ale creierului și ale coloanei vertebrale sau alte afecțiuni medicale și neurologice care pot prezenta simptome asemănătoare cu cele ale comoției. Un diagnostic de comoție poate fi pus (sau exclus) după efectuarea unei evaluări cuprinzătoare a pacientului cu suspiciune de comoție cerebrală. Această evaluare medicală include:

– O anamneză clinică

– Identificarea potențialilor factori de risc care pot avea un impact asupra duratei de recuperare

– O analiză a simptomelor actuale

– Un examen fizic cu utilizarea bazată pe dovezi a testelor de diagnosticare adjuvante, după cum este indicat (de exemplu, CT, RMN)

Schimbare majoră în practică

Majoritatea persoanelor care suferă comoții cerebrale se vor recupera complet și vor putea reveni la activitățile zilnice respective în decurs de 3 până la 4 săptămâni. Cercetări recente au constatat că, după o comoție cerebrală, pacienții nu ar trebui să rămână într-o cameră întunecată fără niciun fel de stimulare până când se simt mai bine, deoarece acest lucru nu facilitează recuperarea. Aceasta este o schimbare față de ceea ce a fost o practică acceptată. După o comoție cerebrală, este important să existe o odihnă relativă în primele 24 până la 72 de ore, urmată de o reintroducere treptată a activității fizice și cognitive la un nivel tolerat de pacient. În funcție de gravitate și de simptome, pacienții vor progresa în ritmuri diferite. Acest lucru este valabil pentru activitățile zilnice obișnuite, școală/lucru și exerciții fizice la niveluri sub prag.

Să fii activ și să ai parte de stimulare face parte din procesul de vindecare. Acest lucru nu ar trebui să includă revenirea la sporturile de contact sau la alte activități în care există un risc ridicat de re-leziune. Reluarea unor astfel de activități ar trebui să se facă în urma consultării cu profesionistul care a pus diagnosticul și cu echipa de îngrijire interdisciplinară. Dovezile indică faptul că activitățile fizice și cognitive ar trebui începute la niveluri inferioare celor care ar declanșa simptomele (sub prag).

Factori de risc

Este important să se evalueze factorii de risc ai pacientului pentru o recuperare prelungită, după o comoție cerebrală. Prezența unuia sau a mai multor factori de risc ar trebui să fie identificată în planurile de îngrijire și în trimiterile la tratament. Acești factori de risc includ:

– Un scor ridicat fie la Scala simptomelor post-contuzie (PCSS; > 40), fie chestionarul Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Antecedente de comoție anterioară5-8

– Cefalee și migrenă posttraumatică persistentă7,9

– Depresie/anxietate7,8,10-14

– Simptome/semne de anomalii vestibulo-oculare (probleme de menținere a stabilității vizuale în timpul mișcărilor capului) și de dificultăți cognitive (probleme de percepție, memorie, judecată și raționament)5,6,14-17

– Antecedente de tulburare a somnului înainte de accidentare și/sau modificări ale tiparelor de somn după accidentare, dificultăți de somn10,18,19

– Simptome crescute la revenirea la școală, la locul de muncă sau la exerciții fizice16

– Revenirea la o activitate sportivă de contact/risc de contact12,20

Pacienții de sex feminin cu comoție par să prezinte un risc mai mare de recuperare prelungită și acest lucru ar trebui luat în considerare împreună cu ceilalți factori de risc atunci când se stabilește dacă este necesară o îngrijire multidisciplinară.3,9,10

Evaluare de urmărire

La una până la două săptămâni după o comoție cerebrală, trebuie făcută o evaluare de urmărire cu un furnizor de asistență medicală primară sau cu un medic care are experiență în gestionarea comoțiilor cerebrale, care să includă:

– Coroborarea diagnosticului de comoție și/sau reevaluarea pe baza simptomelor observate

– Identificarea simptomelor în curs de desfășurare care pot necesita intervenție dacă acestea persistă dincolo de 3-4 săptămâni sau identificarea factorilor de risc pentru o recuperare prelungită (de exemplu, scor ridicat al simptomelor post-contuzie, antecedente de comoție anterioară, migrene sau simptome de stare de spirit)

– Considerații privind imagistica de diagnosticare și trimiteri pentru consultații medicale și clinice suplimentare

– Resurse educaționale suplimentare, cum ar fi informații scrise sau tutoriale video cu privire la strategiile de gestionare a simptomelor și reasigurare

Îngrijiri interdisciplinare

Cei mai mulți pacienți vor avea nevoie de îngrijiri interdisciplinare pentru a ajuta la gestionarea îngrijirii lor post-contuzie. Îngrijirea post-contuzie necesită integrarea îngrijirii interdisciplinare pentru a oferi servicii pentru constelația de simptome care se pot prezenta (fizice, cognitive și/sau emoționale). Pacienții care se confruntă cu simptome persistente, precum și cei care prezintă riscul unei recuperări întârziate, pot beneficia de o trimitere la o clinică pentru contuzii care are acces la profesioniști medicali și clinici cu pregătire licențiată în domeniul leziunilor cerebrale (de exemplu, medicină sportivă, neuropsihologie, fizioterapie, terapie ocupațională, terapie sportivă, logopedie și terapie de limbaj, neurologie, neurochirurgie și medicină de reabilitare). Pacienții au nevoie de acces la îngrijiri interdisciplinare coordonate în timp util, care să includă furnizorul de asistență medicală primară.

Clinica de contuzii

O clinică de contuzii este formată dintr-o echipă interdisciplinară cu trei sau mai multe discipline diferite de furnizori de asistență medicală reglementate. Niciun furnizor sau disciplină nu poate gestiona și trata toate simptomele persistente de comoție cerebrală. Funcțiile de bază necesare pentru gestionarea simptomelor post-contuzie includ:

– Diagnosticarea și accesul la servicii medicale

– Opțiuni de tratament fizic

– Evaluarea și tratamentul cognitiv

– Evaluarea și tratamentul afecțiunilor emoționale

– Integrarea funcțională

– Educația

– Coordonarea îngrijirii

Cercetarea clinică

Pentru un clinician ocupat poate fi dificil să se țină la curent cu cercetarea clinică și să evalueze credibilitatea noilor cercetări. Deoarece cunoștințele sunt în continuă schimbare, este important să rămâneți la curent, ceea ce se poate face prin utilizarea ghidurilor de practică clinică. Două exemple de ghiduri actuale pot fi găsite la concussionsontario.org: Guideline for Pediatric Concussion și a doua ediție a Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms (a doua ediție a Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms; a treia ediție va fi publicată în toamna anului 2017).

Recunoștință – Dr. Marshall este recunoscător lui Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences și McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, și membrilor grupurilor de lucru pentru standardele privind comoția cerebrală.

Lecturi suplimentare

1. Ghidul de practică clinică VA/DoD: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accesat la 3 octombrie 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, Germania: Octombrie 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Accesat la 28 septembrie 2017.

3. Parachute. Ghidul canadian privind contuzia în sport; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Accesat la 28 septembrie 2017.

.