Placenta Percreta in a Gravid Bicornuate Unicollis Uterus

Abstract

Background. Identificarea uterului bicornuat poate fi o provocare, în special ca o cauză a sângerărilor precoce de sarcină. La examenul ultrasonografic, este dificil să se diagnosticheze greșit sarcina într-un uter bicornuat ca fiind o sarcină ectopică datorită continuității endometrului. Un corn rudimentar al unui uter bicornuat la începutul sarcinii poate fi ocazional diagnosticat greșit pentru o sarcină ectopică, în special atunci când este însoțit de dureri abdominale severe și de dovezi ecografice de susținere. Clasificarea invazivă miometrială a placentei poate fi necesară pentru pregătirea și consimțirea în caz de urgență. Hemihisterectomia este salvatoare atunci când percreta a provocat o hemoragie postpartum severă. Prezentare de caz. Prezentăm o primigravida de 24 de ani care s-a prezentat la maternitate cu dureri abdominale severe la 35 de săptămâni. Era palidă la examenul clinic și instabilă din punct de vedere hemodinamic. A fost supusă unei operații cezariene de urgență cu diagnosticul preoperator de abruptio placentae ascuns. Intraoperator am întâlnit un uter bicornuat, am adus pe lume un nou născut mort și am observat o placentă percreta. S-a făcut o hemihisterectomie și s-a recuperat după transfuzie fără complicații. Concluzii. Un corn gravidic al unui uter bicornuat se poate prezenta ca o sarcină ectopică; este necesară o evaluare atentă la laparotomie sau laparoscopie pentru a preveni întreruperea chirurgicală involuntară a sarcinii. Evaluarea invazivă a miometrului placentar este importantă pentru pregătirea de urgență a nașterii.

1. Context

În general, anomaliile Mülleriane congenitale apar la ~1,5% dintre femei (0,1-3%) , uterul bicornuat constituind 25% din anomaliile uterine Mülleriane clasa 4 . Grimbizis et al. au raportat o prevalență de 4,3% pentru populația generală, aproximativ 3,5% la femeile infertile și aproximativ 13% la femeile cu pierderi recurente de sarcină .

Patofiziologia acestui tip de anomalie implică fuziunea incompletă a ambelor coarne uterine în timpul embriogenezei; uterul bicornuat se formează atunci când canalele Mülleriane fuzionează incomplet la nivelul fundului uterin. În cazul acestei anomalii, partea inferioară a uterului și colul uterin sunt complet fuzionate, rezultând 2 cavități endometriale separate, dar comunicante, un col uterin cu o singură cameră și un vagin. Este prezent, de asemenea, un sept intrauterin muscular, iar acest defect corespunde în exterior unei adâncituri sau caneluri la nivelul fundului uterin. Subclasificarea în categorii complete sau parțiale depinde de lungimea septului. Septele uterine complete care se extind fie până la osul intern, fie până la osul extern sunt cunoscute sub denumirea de uter bicornuat unicollis și, respectiv, uter bicornuat bicollis (figura 1) .

2. Raport de caz

Prezentăm un caz rar de disgenesie mülleriană a P.C., o primigravidă în vârstă de 24 de ani, care s-a prezentat la serviciul de urgență al maternității cu dureri abdominale generalizate severe la 35 de săptămâni. Era palidă la examenul clinic și instabilă hemodinamic.

Palparea abdominală a evidențiat o înălțime a fundului uterin de 35 cm, o poziție longitudinală și un copil în prezentare cefalică; abdomenul ei era prea sensibil pentru o palpare mai profundă; tonurile cardiace fetale nu au putut fi auzite la auscultația cu Doppler portabil și cardiotocografică. Nu a fost observată nicio sângerare pe cale vaginală, cu un os cervical închis.

Avea o cicatrice subombilicală pe linia mediană care, la o investigație suplimentară, se datora la ceea ce fusese o laparotomie negativă pentru diagnosticul preoperator de sarcină ectopică la 8 săptămâni de gestație în timpul sarcinii actuale. Nu au fost observate anomalii în timpul operației în acel moment.

A fost resuscitată cu doi litri de soluție salină normală și șase unități de sânge grupate și încrucișate. A fost efectuată o cezariană de urgență cu un diagnostic preoperator provizoriu de abruptio placentae ascuns.

S-a recurs la o intrare abdominală printr-o incizie subumbilicală pe linia mediană; au fost întâlniți doi litri de hemoperitoneu și vase tortuoase deasupra uterului gravid; la o explorare suplimentară s-a observat intraoperator un uter bicornuat (figura 2).

A fost efectuată incizia uterină Kerr tradițională și copilul a fost adus pe lume (naștere moartă proaspătă). Țesutul placentar era aderent la întregul miometru până la seroasă, cu zone de hemoragie activă la punctul de atașare. Încercarea de îndepărtare a lăsat un defect mare care sângera în mod activ (figura 3).

În urma unei evaluări suplimentare, s-a luat decizia de a efectua o hemihisterectomie cezariană unilaterală din cauza hemoragiei active în curs de desfășurare în punctul de atașare a placentei.

Prezervarea ovarelor unilaterale a fost efectuată cu succes; vasele uterine de pe partea ipsilaterală au fost scheletate și ligaturate realizându-se hemostaza. Ureterele au fost identificate de la nivelul marginii pelviene și au fost urmărite pe toată lungimea lor până la vezica urinară pentru a exclude orice posibile anomalii ale tractului urinar care coexistă ocazional cu anomaliile mülleriene.

S-a făcut lavaj și s-a închis abdomenul în straturi. A primit 4 unități de sânge integral și s-a recuperat fără complicații.

3. Discuție

Acest eveniment rar se prezintă cu majoritatea urgențelor acute posibile în obstetrică chiar de la începutul sarcinii până la naștere. Este posibil ca uterul bicornuat să nu fie cel mai comun diagnostic diferențial pe care cineva l-ar căuta într-o clinică ginecologică, mai ales atunci când nu a existat niciun antecedent de infertilitate, avort spontan, neregularitate menstruală sau antecedente de sângerare uterină anormală, ca în cazul nostru.

Uterul bicornuat se poate prezenta cu anomalii menstruale sau avorturi spontane sau poate fi asimptomatic, pentru a fi diagnosticat doar retrospectiv. Acest lucru poate fi în timpul managementului pentru avorturi spontane, naștere prin cezariană sau histeroscopie sau în urma unei histerosalpingografii pentru bilanțul fertilității . Rareori poate fi diagnosticat greșit pentru sarcină ectopică, deoarece cornul gravidei poate semăna ecografic cu un ectopică și cu uterul negravid însoțitor. Abordarea judicioasă la laparotomie și laparoscopie este necesară în timpul intervenției chirurgicale pentru sarcinile ectopice suspecte. Riscurile posibile în timpul intervenției chirurgicale pot include hemihisterectomia inadvertită pentru o sarcină care altfel ar fi crescut până la viabilitate . Această pacientă a avut o laparotomie negativă pentru sarcină ectopică și a fost norocoasă că sarcina nu a fost afectată, deoarece ambele trompe erau în mod evident normale și nu s-a observat nicio hemoragie intraperitoneală. Ea a fost revizuită la 20 de săptămâni cu o scanare care a arătat o sarcină intrauterină vie și, prin urmare, a fost urmărită conform programului normal de rutină al sarcinii.

A fost internată la sfârșitul trimestrului al treilea cu dureri abdominale severe și era instabilă hemodinamic, necesitând o cezariană de urgență, unde a fost întâlnită o placentă percreta. Nu există dovezi solide pentru screening-ul de evaluare a placentei din cauza lipsei de cazuri pentru a realiza studii de amploare; totuși, există cazuri de placenta accreta și hemihisterectomie întâlnite intraoperator în uterul bicornuat . O ecografie Doppler cu flux color sau un RMN al placentei ar fi utilă pentru a stabili dacă există placentație anormală pentru o mai bună planificare a nașterii și a proceselor de consimțământ prin care hemihisterectomia este discutată înainte de naștere.

4. Concluzii

Un corn gravid de uter bicornuat poate fi rareori diagnosticat greșit pentru o sarcină ectopică la începutul sarcinii; cu toate acestea, continuitatea mucoasei endometriale este de o importanță capitală pentru a evalua și exclude ecografic alte forme de disgenesie mülleriană. Hemoragia postpartum datorată placentei percreta este gestionată în cele din urmă prin histerectomie cezariană.

Consimțământ

Pacienta și-a dat consimțământul informat în scris pentru ca materialul să fie publicat.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Contribuții ale autorilor

Mandeep Sura a îngrijit pacienta, a asistat la operație și a revizuit manuscrisul. Sammy Ngichabe a efectuat intervenția chirurgicală, redactarea inițială, revizuirea literaturii, revizuirea manuscrisului și prezentarea finală.

.