PMC

Puține aspecte din asistența maternală rămân la fel de contestate și nerezolvate ca dezbaterea privind siguranța nașterii la domiciliu față de nașterea în spital. Colegiile american, australian și neozeelandez de obstetricieni și ginecologi se opun nașterii la domiciliu. Nașterea la domiciliu în cazul sarcinilor necomplicate este susținută de Colegiul Regal de Obstetrică și Ginecologie și de Colegiul Regal al Moașelor din Regatul Unit și de colegiile de moașe din Australia, Noua Zeelandă și Canada. Societatea obstetricienilor și ginecologilor din Canada recunoaște necesitatea unor cercetări suplimentare.

Principiul de bază al alegerii femeii în ceea ce privește nașterea este recunoscut la nivel internațional. Cu toate acestea, majoritatea femeilor din țările dezvoltate au o posibilitate limitată de alegere a locului în care nasc. Marea majoritate nasc în spital, cu excepția câtorva țări, cum ar fi Olanda, unde aproximativ o treime dintre ele nasc la domiciliu. Printre barierele care stau în calea nașterii la domiciliu se numără lipsa de finanțare, lipsa asigurării de indemnizație pentru moașe și, în unele țări, cum ar fi Statele Unite, dificultățile legate de autorizarea moașelor. În Australia, o revizuire națională recentă a serviciilor de maternitate a primit numeroase observații din partea femeilor care susțineau și solicitau finanțarea guvernamentală pentru nașterea la domiciliu. Cu toate acestea, nașterea la domiciliu ca opțiune principală nu a fost susținută; a fost considerată prea „sensibilă și controversată”.1

În acest număr al revistei CMAJ, Janssen și colegii2 raportează concluziile studiului lor de cohortă prospectiv în care au comparat rezultatele nașterilor planificate la domiciliu asistate de moașe cu cele ale nașterilor planificate în spital asistate de moașe și cu un eșantion corespunzător de nașteri în spital asistate de medici în British Columbia. Aceștia au constatat că riscul de deces perinatal asociat cu nașterea planificată la domiciliu asistată de o moașă a fost scăzut și nu a fost semnificativ diferit de cel al nașterii planificate în spital. De asemenea, au constatat că femeile care au planificat o naștere la domiciliu au prezentat un risc redus de intervenții obstetricale și de rezultate materne adverse.

Din cauza lipsei actuale de dovezi din studiile controlate randomizate, studiul realizat de Janssen și colegii săi aduce o contribuție importantă la cunoștințele noastre despre siguranța nașterii la domiciliu. Ca și în cazul majorității studiilor privind nașterea la domiciliu, studiul lor a fost limitat de posibilitatea – dacă nu chiar de probabilitatea – auto-selecției participanților pentru o opțiune de naștere la domiciliu. Prin urmare, orice diferențe în ceea ce privește rezultatele dintre grupurile de studiu pot fi atribuite diferențelor dintre caracteristicile grupurilor în sine.

O serie de studii au investigat rezultatele nașterii la domiciliu.3-8 Deși aceste studii nu au constatat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește rezultatele perinatale adverse, acestea au avut o varietate de limitări metodologice, cum ar fi prejudecata de selecție, lipsa grupurilor de comparație, lipsa puterii statistice și lipsa de certitudine cu privire la prezentarea datelor. Cu toate acestea, în absența dovezilor din studiile controlate randomizate, aceste date reprezintă cele mai bune dovezi de care dispunem pentru a informa dezbaterea.

Există puține îndoieli că un studiu controlat randomizat bine conceput, bine realizat și cu putere adecvată ar ajuta la răspunsul la multe întrebări despre nașterea la domiciliu. Măsurile rezultatelor ar putea include mortalitatea și morbiditatea infantilă, intervențiile la naștere, morbiditatea maternă, alăptarea, depresia, anxietatea, costurile, experiențele și satisfacția femeilor. Un studiu randomizat controlat ar asigura similitudinea grupurilor de studiu la momentul inițial și colectarea prospectivă a datelor pentru rezultatele prestabilite. De asemenea, ar permite ajustarea diferențelor cunoscute și a potențialilor factori de confuzie.

Facilitatea efectuării unui studiu controlat randomizat al nașterii la domiciliu față de nașterea în spital este un domeniu de dezbatere. Hendrix și colaboratorii9 au raportat recent o încercare de a efectua un studiu controlat randomizat privind nașterea la domiciliu în Țările de Jos, unde femeile nu au dorit să fie repartizate aleatoriu la nașterea la domiciliu versus nașterea în spital și au refuzat participarea deoarece își aleseseră deja locul de naștere. Cu toate acestea, având în vedere că nașterea la domiciliu este o normă culturală în Țările de Jos, aceste constatări nu pot fi generalizate la țările în care nașterea la domiciliu este neobișnuită sau rară. În singurul studiu randomizat și controlat publicat privind nașterea la domiciliu, 15% (11/71) dintre femeile cărora li s-a oferit participarea au fost de acord să se înscrie.10 Acest lucru a arătat „că este posibilă randomizarea femeilor pentru a naște la domiciliu sau în spital, contrar a ceea ce mulți au crezut „11. Eticianul medical Raanan Gillon12 a susținut că medicii care au prejudecăți puternice ar trebui să fie excluși din procesul de recrutare în studiile randomizate și controlate privind locul nașterii și că femeile ar trebui să primească informații echilibrate. Nu se știe, scrie Gillon, care loc de naștere (de exemplu, spitalul sau acasă) este sigur și de aici și motivul studiului, care este acela de a dezvolta informații mai fiabile pe care femeile să își poată baza alegerea.

Un alt obstacol major în realizarea unui studiu controlat randomizat pentru a determina siguranța nașterii la domiciliu este dimensiunea eșantionului. Având în vedere că mortalitatea perinatală este relativ rară în rândul femeilor cu risc scăzut din țările dezvoltate, ar fi nevoie de un număr uriaș pentru a detecta diferențele. Cu toate acestea, o serie de studii în domeniul îngrijirii maternale au utilizat măsuri compozite ale rezultatelor pentru a explora rezultate rare, cum ar fi mortalitatea maternă sau neonatală. Un studiu multicentric care utilizează un rezultat primar compozit poate fi o opțiune fezabilă.

Între timp, în absența unor dovezi de înaltă calitate, trebuie să folosim dovezile disponibile pentru a descrie circumstanțele în care nașterea la domiciliu poate fi o opțiune rezonabil de sigură. Dovezile disponibile sugerează că nașterea planificată la domiciliu este sigură pentru femeile care prezintă un risc scăzut de complicații și care sunt îngrijite de moașe calificate și autorizate în mod corespunzător, cu acces la transferul în timp util la spital, dacă este necesar. Cu toate acestea, însăși noțiunea de siguranță este complexă. Alison Macfarlane, profesor de sănătate perinatală în Londra, Anglia, a comentat fezabilitatea unui studiu randomizat controlat al nașterii la domiciliu față de nașterea în spital, afirmând: „Unii oameni consideră că nu este sigur să nască în altă parte decât într-un spital cu o unitate de consultanță, în timp ce alții se tem de efectele iatrogene ale îngrijirii acordate în astfel de medii. „10 Într-adevăr, chiar și femeile cu risc ridicat de complicații pot alege nașterea la domiciliu în locul celei în spital pe baza unor experiențe traumatizante anterioare.1,13 Siguranța trebuie să fie luată în considerare și în contextul izolării geografice. Accesul la asistență maternală este adesea limitat în zonele rurale și îndepărtate. În Australia, numeroase servicii de maternitate rurale și regionale s-au închis în ultimii ani. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14