PMC

Abordare operatorie

Decizia cu privire la utilizarea sau nu a suportului extracorporal în timpul transplantului pulmonar bilateral variază în funcție de experiența instituțională și de selecția pacienților. Cea mai mare parte a deciziei ar trebui să fie luată preoperator și poate fi modificată în funcție de stabilitatea hemodinamică intraoperatorie. Receptorii sunt pregătiți pentru sala de operație (OR) cu mult timp înainte prin finalizarea studiilor de rutină. Eu personal mă asigur că toate studiile receptorului sunt confirmate cu ajutorul unei liste de verificare standard pentru programul nostru, care include revizuirea detaliată a tuturor studiilor preoperatorii. Avem, de asemenea, o listă de verificare a siguranței preoperatorii, în plus față de standardele noastre instituționale pentru sala de operație, care asigură recunoașterea grupei sanguine și a serologiei înainte de intrarea în sala de operație. Aceasta este specifică programului nostru de transplant de organe și reprezintă o „oprire dură” în fluxul din sala de operație dacă documentația nu este completată corect.

În urma selecției adecvate a donatorului și a comunicării cu echipa de prelevare de la locul donatorului, este extrem de important să se angajeze un dialog constructiv cu echipele de anestezie, perfuzie și sala de operație, astfel încât nevoile intraoperatorii să fie anticipate din timp. Acest lucru implică o discuție cu privire la selectarea profilaxiei antimicrobiene, la vasodilatatoarele pulmonare inhalate preoperator (cum ar fi oxidul de azot), la probabilitatea de a necesita asistență cardiopulmonară, la inducerea imunosupresiei, la accesul intravascular și la disponibilitatea produselor sanguine. În plus, sunt trecute în revistă orice nuanțe specifice pacientului sau donatorului.

Înainte de intubație, sunt plasate două linii intravenoase și o linie arterială radială. Pacientul este intubat cu un tub endotraheal cu lumen dublu care este poziționat cu ajutorul bronhoscopiei cu fibră optică. Momentul inducției poate fi foarte destabilizator și îmi propun să fiu în sală, gata să intervin în caz de instabilitate cardiopulmonară. Se plasează o linie arterială femurală stângă. Se stabilește accesul venos în gâtul drept și în inghinalul stâng. Dacă pacientul prezintă un risc ridicat sau dacă plămânii donatorului sunt de o calitate marginală, este prudent ca echipa să plaseze linia venoasă din gâtul drept în gâtul stâng în cazul în care ar putea fi necesară oxigenarea cu membrană extracorporeală (ECMO) postoperatorie (gâtul drept ar fi folosit pentru o canulă în timpul ECMO veno-venos). Se realizează plasarea unui cateter de arteră pulmonară (PA). Se plasează o sondă de ecocardiografie transesofagiană (ETE) în esofag și se efectuează o evaluare de rutină.

Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu brațele abduplecate, susținute și căptușite deasupra capului pentru a expune atât toracele, cât și regiunile axilare (figura 1). Întregul gât, toracele, abdomenul și inghinalele bilaterale sunt pregătite în câmp steril pentru a permite accesul la vasele femurale în cazul în care este necesar un suport extracorporal rapid. Incizia tradițională utilizată pentru transplantul bilateral de plămâni este incizia în scoică, dar procedura poate fi efectuată, de asemenea, folosind toracotomii anterioare bilaterale separate, care să menajeze sternul. Eu prefer toracosternotomia bilaterală datorită capacității de a interveni rapid cu o canulație centrală în cazul în care există un compromis hemodinamic în timpul operației (figura 2). Această incizie de toracotomie anterioară care economisește sternul este o abordare plăcută pentru transplantul de un singur plămân, deoarece puteți plasa cu ușurință pacientul pe ECMO/CPB prin inghinal. La începutul practicii mele am efectuat transplanturi pulmonare unice prin toracotomii posterolaterale, dar ulterior am trecut la abordul anterior datorită ușurinței accesului la canulație atunci când pacientul este poziționat în decubit dorsal.

Care dintre inciziile utilizate în mod obișnuit se realizează prin convenție în al patrulea (fibroză pulmonară idiopatică) sau al cincilea (emfizem, fibroză chistică) spațiu intercostal. Atunci când se efectuează o incizie clamshell sau o toracosternotomie bilaterală, trebuie să se acorde o atenție deosebită ligaturii arterelor mamare interne, deoarece acestea pot fi o sursă incomodă de sângerare postoperatorie. Odată ce s-a intrat în torace, toracotomia internă este completată posterior, evitându-se mușchii latissimus dorsi și serratus anterior. Se plasează retractoarele toracice. Pleura mediastinală este divizată superior până la nivelul venei mamare și inferior până la nivelul pericardului.

Alegerea părții care trebuie transplantată mai întâi poate fi determinată preoperator prin testarea funcțională divizată, în care partea mai slabă este transplantată mai întâi. Cu toate acestea, pot exista și alte caracteristici ale donatorului și ale receptorului care să dicteze această decizie. Plămânii și cavitatea toracică sunt inspectate pentru constatări patologice. Se plasează o sutură de tracțiune în formă de opt (0-silk) pe cupola diafragmului și se scoate infero-medial pe partea externă a corpului. Aceasta se fixează cu o mică pensă. Pericardul poate fi deschis în acest moment sau mai târziu în cadrul cazului în vederea pregătirii pentru canularea centrală, pentru a ajuta la disecția hilară sau pentru a permite deplasarea cardiacă intenționată în vederea optimizării hemodinamicii (în special pentru anastomozele pe partea stângă). Aderențele întâlnite în interiorul toracelui se eliberează cu electrocauterul. Ligamentul pulmonar inferior este eliberat. Se realizează apoi disecția hilară, iar nervul frenic este lăsat nevătămat. Pneumonectomia se efectuează într-un mod standard, începând cu divizarea ligamentului pulmonar inferior, încercuirea secvențială a PA și a venelor pulmonare (PV), urmată de multiple trageri ale unui capsator endo GIA, rămânând cât mai periferic posibil. Înainte de capsarea PA, aceasta este strânsă cu un garou timp de 5 până la 10 minute pentru a evalua stabilitatea hemodinamică. În caz de escaladare a presiunii PA, trebuie luată decizia de a utiliza suportul cardiopulmonar. Indiferent de circumstanță, eu administrez o doză mică de heparină (100 U/kg) pe cale sistemică și mențin timpii de coagulare activată (ACT) 160-200 odată ce PA este clampată. Dacă se utilizează ECMO, atunci mențin ACT-urile la 180-250. Dacă se utilizează CPB, ACT-urile sunt cele pentru CPB standard. În general, pentru CPB, prefer o canulare centrală care include o canulă aortică și o canulă venoasă în două etape. Bineînțeles, dimensiunea canulelor și alte variabile sunt ajustate în funcție de caracteristicile pacientului și de potențiala nevoie de proceduri cardiotoracice suplimentare (închiderea patent foramen ovale, bypass coronarian etc.).

Pentru pneumonectomie, vasele pulmonare sunt divizate mai întâi, urmate de bronhii. Pe partea dreaptă, bronhia este divizată imediat proximal față de decolarea lobului superior drept. Pe partea stângă, divizez bronhia imediat proximal față de carina secundară. În timpul divizării bronhiei, fracția de oxigen inspirat (FiO2) trebuie să fie redusă la mai puțin de 30%, iar aspirația trebuie să fie aplicată pe partea ipsilaterală prin tubul ET cu lumen dublu, astfel încât să se reducă la minimum antrenarea unui flux mare de oxigen care ar putea duce la declanșarea unui incendiu din cauza utilizării simultane a electrocauterului. De asemenea, inundăm câmpul cu CO2. După efectuarea pneumonectomiei, plămânul primitor este cultivat și apoi trimis pentru fixare permanentă, secționare și examinare patologică.

Se pregătește apoi hilul prin deschiderea circumferențială a pericardului (figura 3). Acest lucru permite mobilizarea PV și PA pentru a admite clemele. Bronhia este pregătită central și tăiată cu un bisturiu înclinat la lungimea dorită. Pe partea dreaptă prefer să tai la 2 inele de la carina. În timpul acestei pregătiri, ganglionii limfatici mediastinali sunt eliberați astfel încât să se poată realiza o anastomoză sigură. Arterele bronșice sunt ligaturate cu cauterizator și clipuri pentru a preveni sângerările semnificative. Trebuie evitată denudarea bronhiei primitoare pentru a preveni complicațiile ischemice (8-10). Eventualele secreții din interiorul bronhiei sunt aspirate abundent, iar tubul endotraheal cu lumen dublu este ajustat în mod corespunzător. Spațiul pleural și bronhia sunt irigate abundent cu o soluție care conține antibiotic. Cantitatea și conținutul irigării depind, de obicei, de beneficiar și de centru.

Pregătirea mesei dorsale se efectuează pentru a pregăti plămânii donatorului pentru implantare. Cu grefa la gheață, se pregătesc bronhiile, PV-urile și PA. Bronhia donatorului este cultivată. Țesutul suplimentar de la procurare se îndepărtează brusc sau cu electrocauterul. Bronhia donatorului se taie până la o distanță de aproximativ 1-2 inele de la decolările lobare. Folosim gheață zdrobită pentru a menține rece cavitatea toracică a primitorului în timpul implantării, cu un „tampon frenic” plasat in situ pentru a proteja grefa de încălzire și de contactul direct cu peretele corpului. Implantarea este apoi efectuată secvențial, începând cu cea mai posterioară structură anatomică, anastomoza bronșică (figura 4). Anastomoza bronșică este finalizată cu ajutorul unei suturi de polipropilenă 3-0 care începe cu porțiunea membranoasă a căilor respiratorii și se termină anterior pe porțiunea cartilaginoasă. Anastomoza se realizează de la un capăt la altul, având mare grijă să se realizeze o apoziție membrană-membrană și cartilaginoasă-cartilaginoasă. Preferința mea este de a întări linia de sutură la ora 10 și la ora 2 cu două copci suplimentare de polipropilenă 3-0, blocând astfel linia de sutură continuă în poziție. Anastomoza este inspectată imediat cu ajutorul bronhoscopiei. Conform experienței noastre, în mod obișnuit, punem cu pioneze o margine de pericard de donator care intervine pentru a separa bronhia de PA.

Anastomoza PA este modelată în continuare, după infuzia a 500-700 ml de pulmoplegie în PA cu ajutorul unei canule antegrade portabile. Aceasta curge din retrograd ieșind prin PV și este recirculată cu ajutorul „cell saver”. O pensă Satinsky este plasată proximal pe PA și se îndepărtează linia de capse. PA donatoare este tăiată la o lungime adecvată. Trebuie să se aibă grijă să nu se lase PA donatoare prea lungă sau prea scurtă, astfel încât să se evite problemele de îndoire sau, respectiv, de rupere. PA-urile sunt aliniate și anastomozate cu ajutorul unei suturi continue de polipropilenă 5-0 (figura 5). La terminarea liniei de sutură, acestea sunt clampate și nu sunt fixate decât mai târziu.

Anastomoza atriului stâng este următoarea și aceasta este ajutată de mobilizarea circumferențială a atriului stâng în interiorul pericardului. O pensă Satinsky mare este plasată pe corpul atriului stâng. Liniile de agrafă ale PV superior și PV inferior sunt extirpate și conectate, creând o manșetă primitoare pentru anastomoză. Se realizează apoi o anastomoză de la endoteliu la endoteliu, de la un capăt la altul, folosind o sutură de polipropilenă 4-0 (figura 6). Se acordă atenție pentru a include intima și a exclude mușchiul de pe linia de sutură. Pe măsură ce anastomoza se apropie de finalizare, anestezistul trebuie să administreze 250-500 mg de metilprednisolon IV.

Nu înnodăm imediat anastomozele și, în schimb, permitem spălarea și dezaerarea cu ajutorul a 500-700 ml de „pulmoplegie la cald” administrată cu ajutorul unei canule de cardioplegie portabile în mod antegrad, reperfuzionând astfel alogrefa. Clema Satinsky de pe PV este apoi deschisă parțial pentru dezaerare, iar nodul PV este legat. PA este apoi desfăcută în decurs de 5-15 minute și se fixează linia de sutură. Acest lucru permite o perfuzie controlată la presiune scăzută a plămânului. Ventilația cu FiO2 minimă (de preferință mai mică de 30%) este inițiată manual și apoi prin ventilație mecanică. Se poate efectua un Valsalva ușor pentru a depăși derecrutarea atelectatică și pentru a permite o expansiune eficientă a plămânului. În acest moment, toracele este irigat și bronhia este testată pentru scurgere sub imersiune salină la o presiune de 25-35 cm H2O. Odată satisfăcută această valoare, presiunea pozitivă de expirație finală (PEEP) este setată la 8-10 cm H2O și pacientul este ventilat sub control de presiune sau cu volume curente de aproximativ 5-7 ml/kg de greutate a donatorului. ETE intraoperatorie este utilizată pentru a evalua dezaerarea și măsurarea gradientului prin PVs și PA. Liniile de sutură sunt inspectate pentru hemostază și, odată satisfăcut de aceasta, pacientului i se permite să se recupereze în acest timp timp timp de 10-15 minute înainte ca partea opusă să fie abordată într-un mod exact analog.

Prin convenție, plasăm trei tuburi toracice în fiecare cavitate pleurală. Un tub toracic cu diametru mare este poziționat anterior în torace. Un drenaj Blake 24F este plasat de-a lungul diafragmului și posterior spre apex în torace. Un al treilea tub toracic cu diametru mare și unghi drept este plasat posterolateral. Acest lucru este același pentru fiecare torace. Dacă pericardul a fost deschis, așa cum fac în marea majoritate a transplanturilor, un dren Blake 24F este plasat în pericard. Incizia toracotomică bilaterală este închisă cu sutură întreruptă #5 Poly (etilenă, tereftalat) în formă de opt. Se apropie sternul cu ajutorul a trei sârme sternale numărul 6. Stratul fascial pectoral, stratul subcutanat, stratul subdermal și pielea sunt reapropiate cu sutură absorbabilă. Recent, am fost mult mai liberali cu capsele pentru închiderea pielii. În cazul în care plămânii sunt supradimensionați, există PGD semnificativ sau instabilitate hemodinamică, lăsăm toracele deschis conform acelei metode descrise anterior (11).

Tubul endotraheal cu lumen dublu este schimbat cu un tub endotraheal cu un singur lumen și se efectuează bronhoscopia pentru toaleta pulmonară imediat după procedură. În acest timp se plasează, de asemenea, un tub de hrănire nasoenterică, cu avantajul suplimentar de a realiza acest lucru sub controlul endoscopic al căilor respiratorii pentru a evita plasarea involuntară a tubului de hrănire în interiorul căilor respiratorii. De obicei, folosim o concentrație conservatoare de FiO2 de 40% în faza postoperatorie imediată pentru a evita riscul teoretic de toxicitate a oxigenului indusă de radicalii liberi și o PEEP de 10. Adjuvanții, cum ar fi oxidul de azot și epoprostenolul, ar trebui să fie eliminați rapid în primele 12-24 de ore postoperatorii pentru a permite o extubare rapidă.