PMC

Problemă: Prometazina (Phenergan, Wyeth) este un produs injectabil utilizat în mod obișnuit, care are efecte antihistaminice, sedative, antiemoționale și antiemetice. Medicamentul este, de asemenea, un vezicant cunoscut care este foarte caustic pentru intima vaselor de sânge și pentru țesutul înconjurător. Formulat cu fenol, prometazina are un pH între 4 și 5,5. Deși injectarea intramusculară (IM) în profunzime într-un mușchi mare este calea de administrare parenterală preferată, pe eticheta produsului se precizează că medicamentul poate fi administrat prin împingere intravenoasă lentă, metodă utilizată de obicei în majoritatea spitalelor. Cu toate acestea, din cauza frecvenței leziunilor locale grave, tragice, după infiltrarea sau injectarea intraarterială involuntară, Institutul pentru Practici Medicale Sigure (ISMP) recomandă ca FDA să reexamineze etichetarea produsului și să ia în considerare eliminarea căii intravenoase (IV) de administrare.

Leziuni tisulare severe pot apărea indiferent de calea de administrare parenterală, deși administrarea IV și administrarea intraarterială sau subcutanată (SQ) inadvertită determină complicații mai semnificative, inclusiv arsuri, eritem, durere, umflături, spasm sever al vaselor, tromboflebită, tromboză venoasă, flebită, leziuni nervoase, paralizie, abces, necroză tisulară și gangrenă. Uneori a fost necesară o intervenție chirurgicală, cum ar fi fasciotomia, grefa de piele și chiar amputarea.

Este posibil ca adevărata amploare a problemei să fie necunoscută, dar se pare că pacienții sunt vătămați mai des decât se recunoaște în mod obișnuit. Zeci de rapoarte au fost depuse la ISMP, la Farmacopeea americană și la Sistemul de raportare a siguranței pacienților din Pennsylvania. Articolele din literatura de specialitate; știrile despre procese în mass-media; și comunicările pe diverse liste de discuții și panouri de mesaje pe internet (ISMP, Fundația Națională pentru Siguranța Pacienților, http://allnurses.com, și altele) au fost, de asemenea, predominante.

Următoarele scenarii ne-au fost aduse în atenție la ISMP:

• O femeie în vârstă de 19 ani a sosit în departamentul de urgență (ED) cu simptome asemănătoare gripei. I s-a administrat prometazină intravenos.1 În timpul injecției, a țipat de durere și a fost tentată să își scoată perfuzia. După aceea, ea i-a spus asistentei că încă o mai durea brațul și că simțea că „ceva era în neregulă”. Asistenta a liniștit-o pe pacientă și a părăsit camera. Brațul și degetele pacientei au devenit mov și pătate. Pacienta a rămas în spital timp de 30 de zile, timp în care a văzut cum degetele sale, care înainte erau sănătoase, s-au înnegrit și s-au zbârcit (Figura (Figura1).1). Degetul mare, degetul arătător și partea superioară a degetului mijlociu au trebuit să fie amputate.

  

  Datele unui pacient care a primit prometazină s-au încrețit și au devenit negre. Degetul mare, degetul arătător și partea superioară a degetului mijlociu al pacientei au trebuit să fie amputate.

• Un pacient a primit 12,5 mg de prometazină într-un site IV la mână. Pacientul s-a plâns de arsură extremă, în timpul injecției, dar asistenta a continuat să administreze agentul. O zonă de necroză s-a dezvoltat pe mâna pacientului, iar în cele din urmă a fost nevoie de o grefă de piele și de reabilitare fizică.

• O chitaristă profesionistă, Diana Levine din Vermont, a primit 2,4 milioane de dolari pentru cheltuieli medicale trecute și viitoare și 5 milioane de dolari pentru durere și suferință, după ce a suportat două amputări în urma administrării arteriale accidentale a medicamentului de marcă, Phenergan.2 Din cauza unei migrene, pacienta a mers la Urgențe, unde a primit Phenergan, destinat administrării intravenoase. Aceasta a avut probleme circulatorii și apoi o gangrenă progresivă, care a dus la amputarea brațului în etape. Cazul ei a ajuns în cele din urmă la Curtea Supremă.

Recomandare de practică sigură: Prospectul pentru Phenergan precizează: „Administrarea intravenoasă corectă a acestui produs este bine tolerată, dar utilizarea acestei căi nu este lipsită de anumite pericole”. Pentru a reduce riscul acestor pericole, producătorul recomandă administrarea medicamentului în concentrații nu mai mari de 25 mg/mL și nu mai rapid decât o rată de 25 mg/minut. Medicamentul trebuie injectat prin tubulatura unui set de perfuzie care este în funcțiune și despre care se știe că funcționează în mod satisfăcător, iar injecția trebuie oprită imediat dacă pacientul raportează senzație de arsură, pentru a evalua posibila plasare arterială sau extravazarea perivasculară. Cu toate acestea, ISMP consideră că furnizorii de servicii medicale, FDA și producătorii de prometazină trebuie să ia măsuri suplimentare pentru a preveni aceste pericole de lungă durată.

În paralel cu recomandările producătorului, trebuie avute în vedere următoarele strategii pentru a preveni sau minimiza leziunile tisulare atunci când pacienții primesc prometazină intravenoasă:

1. Limitarea concentrației. Deoarece 25 mg/mL este cea mai mare concentrație de prometazină care poate fi administrată intravenos, trebuie stocată doar această concentrație (nu 50 mg/mL).

2. Limitarea dozei. Prometazina 6,25 până la 12,5 mg trebuie să fie considerată doza intravenoasă inițială, în special pentru pacienții vârstnici. Aceste doze mai mici s-au dovedit destul de eficiente în spitale.

3. Diluarea medicamentului. Este necesară o diluție suplimentară a concentrației de 25 mg/mL pentru a reduce efectele vezicante și pentru a permite o administrare lentă. De exemplu, medicamentul poate fi diluat în 10 până la 20 ml de soluție salină normală dacă urmează să fie administrat prin intermediul unei linii IV curente. Alternativ, poate fi preparat în mini-sacuri care conțin soluție salină normală dacă farmacistul are timp să le distribuie în funcție de necesități pentru fiecare pacient în parte. Extravazarea este, de asemenea, recunoscută mai rapid atunci când prometazina este diluată decât atunci când este administrată într-un volum mai mic.

4. Utilizarea venelor mari patente. Prometazina trebuie administrată numai printr-o venă de calibru mare, de preferință prin intermediul unui site de acces venos central, nu prin venele de la mână sau de la încheietura mâinii. Permeabilitatea locului de acces trebuie verificată înainte de administrare. Conform prospectului, aspirarea de sânge închis la culoare nu exclude plasarea intraarterială a acului, deoarece sângele se poate decolora la contactul cu prometazina. Utilizarea seringilor cu piston rigid sau a acelor de calibru mic ar putea ascunde refluxul arterial tipic dacă practicienii se bazează numai pe această metodă. Medicamentul trebuie injectat printr-o linie intravenoasă curentă la portul care este cel mai îndepărtat de vena pacientului.

5. Administrarea medicamentului lent. Prometazina intravenoasă poate fi administrată pe parcursul a 10 până la 15 minute.

6. Revizuirea bonurilor de ordine. Formularele de comandă pretipărite trebuie revizuite pentru a se asigura că comenzile pentru prometazină reflectă măsurile de siguranță enumerate anterior.

7. Educarea pacienților. Înainte de administrare, pacienții trebuie sfătuiți să anunțe imediat medicul dacă apare arsură sau durere în timpul sau după injecție.

8. Crearea de alerte. O alertă ar trebui să apară pe registrele de administrare a medicamentelor (MAR) generate pe calculator, pe MAR electronice și pe ecranele dulapurilor de distribuție automată pentru ca asistentele medicale să le poată vedea de fiecare dată când accesează și administrează o doză de prometazină. Această abordare poate fi un memento eficient pentru a reaminti că medicamentul este un vezicant și că trebuie diluat și trebuie administrat lent printr-un tub IV care curge.

9. Tratarea pacientului. Producătorul menționează că nicio metodă nu s-a dovedit a fi de succes în gestionarea injecției intraarteriale neintenționate sau a extravazării perivasculare. Cu toate acestea, blocajul simpatic și heparinizarea au fost utilizate în timpul tratamentului acut al extravazărilor cu prometazină.

10. Încercarea unor terapii alternative. Practicienii pot lua în considerare alternative mai sigure de utilizat pentru diverse afecțiuni tratate în mod obișnuit cu prometazină IV. De exemplu, antagoniștii receptorilor 5-hidroxitriptaminei de tip 3 (5-HT3) pot fi utilizați atât pentru profilaxie, cât și ca agent antiemetic de salvare pentru greața sau vărsăturile postoperatorii (PONV). Prospectul pentru ondansetron (Zofran, GlaxoSmith-Kline) precizează că pacienții care nu primesc ondansetron profilactic și care prezintă PONV pot primi acest agent pentru a preveni alte episoade. Pacienții cu intervenții chirurgicale adecvate ar trebui să primească 5-HT3 pentru PONV, iar pacienții ar trebui să fie bine hidratați pentru a reduce riscul de PONV și pentru a reduce necesitatea unui agent antiemetic de salvare.

11. Remiterea prometazinei din formulare. Unele spitale care au continuat să înregistreze rezultate adverse în ciuda măsurilor de siguranță au eliminat prometazina din formulare sau au interzis utilizarea acesteia pe cale intravenoasă.

.