PMC

G&H Ce este sindromul de ruminație?

NT Ruminația este regurgitarea alimentelor nedigerate din stomac înapoi în gură. Este un răspuns reflex, nu o decizie conștientă. Rumegarea este normală la vaci; nu este o parte normală a digestiei la om. Cu toate acestea, acest sindrom apare la unele persoane altfel sănătoase.

La un pacient afectat, ruminația apare de obicei timp de 1-2 ore după majoritatea meselor. Este o afecțiune cronică care apare de obicei după fiecare masă, în fiecare zi.

G&H Cât de frecvent este acest sindrom?

NTrucât nu se cunosc cu exactitate prevalența și incidența ruminării, din cauza lipsei de date bune, se crede că sindromul este relativ rar. Cu toate acestea, în ultimii ani, am văzut mult mai multe cazuri de ruminare decât în trecut. Nu este clar dacă rata de incidență este de fapt în creștere sau dacă medicii doar observă mai des această afecțiune. Situații similare au avut loc și în cazul altor tulburări gastrointestinale funcționale; dacă medicii încep să întrebe pacienții despre simptome specifice și se uită cu atenție, vor observa că unele tulburări sunt mai frecvente decât recunoscuseră inițial, mai ales că nu toate persoanele afectate se prezintă la medic pentru îngrijire.

G&H Care sunt cauzele ruminării?

NT Cauzele acestei afecțiuni sunt necunoscute. Reflexul de eructație pare să devină adaptat. Se crede în mod obișnuit că ruminația este o tulburare învățată inconștient (adică o problemă comportamentală) care implică relaxarea voluntară a diafragmei.

Sindromul poate începe în copilărie sau la vârsta adultă. În trecut, ruminația a fost raportată în principal la copiii cu dizabilități, de obicei retard mental. După cum s-a menționat anterior, ruminația a fost în mare parte nerecunoscută la adulți până relativ recent, când medicii au început să întocmească istorii mai atente. Este încă o concepție greșită frecventă că ruminația apare doar la vaci și la copiii cu retard mental.

G&H Atunci când se diagnostichează pacienții, cum se diferențiază ruminația de alte tulburări, cum ar fi sindroamele de vărsături și boala de reflux gastroesofagian?

NT Pacienții cu ruminație sunt frecvent diagnosticați greșit, iar aceștia își interpretează adesea greșit propriile simptome, descrierile simptomelor lor fiind destul de diferite de ceea ce se întâmplă de fapt. În mod clasic, un pacient cu ruminație se prezintă cu „vărsături recurente”. Alți pacienți se prezintă cu „regurgitare” sau cu o etichetă de boală de reflux gastroesofagian. Dacă nu se obține o anamneză detaliată, medicul va concluziona probabil că pacientul are gastropareză sau un alt sindrom de vărsături (de exemplu, o tulburare de alimentație) și va prescrie teste de diagnostic și tratamente pentru vărsături care nu îl vor ajuta pe pacient.

De aceea, este important să le cerem pacienților să își explice simptomele puțin mai detaliat. Atunci când pacienții cu ruminație sunt rugați să precizeze ce înțeleg prin „vărsături”, aceștia afirmă adesea că mâncarea sau lichidul nedigerat și cu gust bun revine în gură, iar ei fie îl scuipă, fie îl înghit din nou. Pacienții presupun adesea că vărsăturile se referă la conținutul gastric care iese la suprafață. Cu toate acestea, în prezentarea clasică a ruminației, acești pacienți nu se confruntă cu vărsături reale. Vărsăturile necesită o ejecție forțată a conținutului gastric; atunci când vomită, pacienții nu pot reține mâncarea în gură, așa cum pot face în cazul ruminării.

G&H Există teste de diagnosticare utile pentru stabilirea diagnosticului în cazurile mai dificile?

NT Cheia pentru diagnosticarea ruminării este obținerea unui istoric detaliat. În absența unei anamneze bune, există o șansă excelentă ca diagnosticul să fie ratat.

La această populație de pacienți, nu există teste de diagnostic de rutină de vreo valoare. Se poate efectua o esofagogastroduodenoscopie pentru a se asigura că pacientul nu are esofagită (care poate fi identificată la un subgrup de pacienți); de asemenea, testarea pH-ului esofagian de 24 de ore poate fi utilizată pentru a identifica refluxul acid patologic (care poate fi identificat la aproximativ 50% dintre pacienți, de obicei în prima oră după masă, cu modificări rapide ale pH-ului care reflectă reînghițirea alimentelor). Cu toate acestea, aceste teste diagnostichează boala de reflux gastroesofagian, nu ruminarea, iar acești pacienți nu vor răspunde la terapia antireflux.

În schimb, manometria gastroduodenală are valoare diagnostică în ruminare, dar este invazivă. Ruminația (unde R înalte) poate fi observată în traseele de manometrie gastrică la aproximativ 40% dintre pacienți. Cu toate acestea, acest test nu este administrat de rutină; este un test specializat care este disponibil în foarte puține centre.

G&H Cât de eficient este tratamentul pentru ruminație?

NTrucât ruminația este probabil de origine comportamentală, ea poate fi neînvățată, ceea ce reprezintă cea mai eficientă metodă de gestionare a acesteia. Antrenamentul de reînsuflețire diafragmatică îi învață pe pacienți să își relaxeze diafragma în timpul și după mese; deoarece ruminația nu poate avea loc în acest cadru, ea este în cele din urmă stinsă (neînvățată). Această tehnică este relativ ușor de învățat și de realizat. De obicei, un psiholog comportamental ajută la predarea tehnicii pacienților, care trebuie apoi să o aplice în momentele potrivite, de obicei de la începutul meselor. Această tehnică a fost eficientă la majoritatea pacienților.

G&H Terapiile medicale sau endoscopice au vreun rol în managementul ruminației?

NT Terapia farmacologică nu are nicio valoare la acești pacienți, din câte știu eu; terapia antireflux nu are niciun efect. Efectul fundoplicării asupra acestui sindrom este neclar, deoarece nu a fost testat.

G&H Cauzează ruminația leziuni de durată la nivelul esofagului sau al stomacului?

NT Nu am cunoștință de vreo leziune specială care să rezulte la acești pacienți, cu excepția esofagitei într-o minoritate de cazuri și, ocazional, a pierderii în greutate la pacienții adolescenți. Cu siguranță, ruminația poate fi o pacoste și poate cauza îngrijorare, dar am tratat pacienți care au avut acest sindrom timp de mulți ani și, în general, aceștia par a fi complet sănătoși în rest.

G&H Care sunt următorii pași în acest domeniu?

NT Accentul ar trebui pus pe educarea medicilor cu privire la ruminație și pe îmbunătățirea capacității lor de a recunoaște această afecțiune. Ruminația este ușor de diagnosticat dacă medicii știu ce să caute; stabilirea unui diagnostic prin adresarea câtorva întrebări simple durează doar câteva minute. Este important să nu se diagnosticheze greșit pacienții, deoarece există un bun management al ruminației.

Sunt necesare, de asemenea, mai multe date. După cum s-a menționat anterior, au existat unele lucrări în probleme de motilitate conexe (adică, trasee de manometrie la acești pacienți), dar din cauza rarității relative a afecțiunii și a dificultății de a colecta pacienți, rămân multe întrebări fără răspuns. În viitor, ar fi ideal să se colecteze un număr mare de pacienți cu ruminare pentru a afla mai multe despre această afecțiune. Cu toate acestea, acest tip de cercetare nu a fost încă efectuat și nu pare să existe niciun interes pentru a face acest lucru în viitorul apropiat, deoarece ruminația nu a captat atenția organismelor de finanțare sau chiar a comunității de gastroenterologie. Cu toate acestea, din punctul de vedere al practicii clinice, este foarte satisfăcător să vezi că pacienții experimentează o ameliorare a simptomelor lor.