PMC
DISCUȚII
Până în prezent nu există date publicate din Bangladesh cu privire la modelul de anomalie a celulelor epiteliale în frotiul Papanicolau. În acest studiu, am aplicat Sistemul Bethesda revizuit, care, în mod evident, într-o anumită măsură, va oferi o idee despre imaginea de ansamblu a anormalității celulelor epiteliale în citologia frotiului Papanicolau dintr-o țară în curs de dezvoltare. Diferite studii privind prevalența anomaliei celulelor epiteliale cervicale în frotiul Papanicolau au relevat 4,3 % într-un spital terțiar din Kuweit, 5 % într-un mare spital de referință din Arabia Saudită, 0,95 % la femeile evreice israeliene, 1,66 % în regiunea de vest a Arabiei Saudite și 7,9 % în sud-vestul Arabiei Saudite. Cu toate acestea, spre deosebire de studiile anterioare, studiul nostru a arătat o prevalență crescută (8,18%). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că aceste paciente nu au vizitat institutul terțiar de sănătate în scopul depistării cancerului, ci mai degrabă cu plângeri ginecologice specifice, cum ar fi, ceva care coboară per vagin, masă care coboară per vagin, dureri abdominale inferioare și sângerări sau scurgeri vaginale anormale. Este remarcabil faptul că acestea au venit să viziteze spitalul atunci când modificările discariotice ale epiteliului cervical apăruseră deja. Toate aceste paciente erau căsătorite și cele mai multe dintre ele erau multipare, paritatea medie fiind de 4,34,
Edelman et al, au studiat frotiurile Papanicolau de la 29295 de femei pe o perioadă de un an, iar anomaliile din frotiurile Papanicolau au fost următoarele: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL și 0,2% cancer invaziv. Aceștia au arătat, de asemenea, că adolescentele cu un interval de vârstă de 13 – 22 de ani au avut o rată semnificativ mai mare de LSIL. Un alt studiu realizat în Brazilia, în care au fost examinate 1822 441 de frotiuri Papanicolau pe o perioadă de cinci ani, a arătat că leziunile de grad scăzut au fost frecvente în rândul femeilor din grupa de vârstă 15 – 30 de ani, în timp ce leziunile de grad înalt au fost frecvent întâlnite în rândul femeilor din grupa de vârstă 25 – 45 de ani. Pacientele cu vârsta de peste 40 de ani au avut cea mai mare incidență a cancerului invaziv. În comparație cu studiile anterioare, studiul nostru a relevat următorul scenariu: 0,18% ASC-US, 0,12% celule glandulare atipice (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL și 0,35% malignitate. Cea mai frecventă constatare în studiul nostru a fost LSIL. Incidența vârstei pentru leziunile de grad scăzut a fost la vârsta reproductivă, cu un vârf în intervalul de vârstă 35 – 39 de ani. Un alt vârf a fost observat în grupa de vârstă ≥ 45 de ani. Una dintre discrepanțele semnificative dintre studiul nostru și datele publicate anterior din alte țări este rata mai mică de ASC-US și rata mai mare de LSIL. Presupunem că, deoarece femeile incluse în studiul nostru nu au fost niciodată supuse unui screening de rutină și/sau re-screening, acestea s-au prezentat cu o formă avansată / definitivă de interpretare citologică în frotiul cervical și, astfel, rata LSIL a fost mai mare. În conformitate cu sistemul Bethesda revizuit, am desemnat acele frotiuri ca fiind ASC-US, care au prezentat modificări la limită care nu au ajuns la o interpretare SIL definitivă, adică frotiurile care au fost doar sugestive de LSIL sau SIL de grad nedeterminat, au fost diagnosticate ca ASC-US. Scenariul general insubstanțial de screening al frotiurilor Papanicolau, împreună cu renunțarea unor cazuri la clinicile private, ar putea fi o posibilă explicație pentru variația semnificativă a procentului de ASC-US și LSIL față de alte studii din lume. Din nou, s-a speculat că multe dintre cazurile ASC-US au rămas nesupravegheate, iar dacă ar fi existat un sistem regulat și bine organizat de depistare a frotiurilor Papanicolau, nu este improbabil ca rata ASC-US să fi fost mai mare. În plus, criteriile pentru ASC-US ar putea să difere subtil între laboratoare din cauza diferențelor tehnice în pregătirea lamei, așa cum este descris în Sistemul Bethesda revizuit. Leziunile de grad înalt au fost mai frecvente la femeile din grupele de vârstă ≥ 45 de ani și 35 – 39 de ani. Pe scurt, a fost detectată o distribuție bimodală a vârstei în ceea ce privește anomalia celulelor epiteliale, cea mai mare parte fiind diagnosticată în grupul de vârstă ≥ 45 de ani. Studiul de față a arătat, de asemenea, o gamă largă de vârstă (21 – 70 de ani). Vârsta medie pentru aceste frotiuri Papanicolau anormale a fost de 41,97 ani.
Studiile anterioare indică faptul că vârsta cea mai frecventă de apariție a carcinomului de col uterin este între 40 și 50 de ani, iar leziunile precursoare apar cu 5 – 10 ani înainte de apariția cancerului invaziv. Este interesant de remarcat faptul că 46,04% dintre pacientele incluse în studiul nostru se află în grupa de vârstă ≥ 45 de ani și se află la vârsta peri-/postmenopauză. Atât leziunile de grad scăzut, cât și cele de grad înalt ale colului uterin au fost mai frecvent întâlnite la aceste paciente decât la orice altă grupă de vârstă. Această constatare poate fi explicată prin faptul, derivat din studii anterioare, că grupele de vârstă mai înaintată se numără printre subutilizatoarele screeningului Papanicolau. Din perspectiva unei țări în curs de dezvoltare precum Bangladesh, motivele pot fi analfabetismul, lipsa de conștientizare cu privire la depistarea cancerului și cheltuielile aferente testului. În plus, indisponibilitatea screeningului citologic în zonele rurale și suburbane se adaugă la această problemă. Speranța medie de viață a oamenilor a crescut și, prin urmare, dacă leziunile cervicale de grad scăzut persistă și progresează, există toate șansele ca aceste femei să fie expuse riscului de a dezvolta leziuni de grad mai înalt în viitor. Din nou, este documentat faptul că rata de progresie a majorității leziunilor destinate să devină cancer invaziv este în general considerată a fi lentă și, prin urmare, s-ar putea anticipa că un istoric negativ înainte de vârsta de 50 de ani ar reduce considerabil riscul unei citologii sau histologii pozitive la femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 64 de ani, care este considerată intervalul superior de vârstă în țările dezvoltate. Constatările noastre atrag atenția asupra necesității unui screening citologic la acest grup de paciente de vârstă mai înaintată și asupra necesității de a crea o conștientizare cu privire la cancerul de col uterin pentru a le motiva să participe la screening.
Un total de 45 de paciente cu rezultate anormale la testul Papanicolau aveau un col uterin cu aspect sănătos. Optsprezece dintre aceste paciente se aflau în grupa de vârstă de 45 de ani sau mai mult. Este interesant de remarcat faptul că, în timp ce 39 dintre aceste paciente prezentau LSIL, patru prezentau HSIL și două prezentau tumori maligne la testul Papanicolau. Acest lucru semnifică faptul că depistarea cancerului de col uterin, bazată doar pe impresia clinică și examenul vizual, este destul de imprevizibilă în raport cu depistarea citologică. Acest lucru conotează, de asemenea, valoarea screeningului universal al cancerului de col uterin, indiferent de aspectul nesănătos sau sănătos al colului uterin. Într-un amplu studiu randomizat controlat din India, inspecția vizuală cu acid acetic (VIA) a prevenit în mod semnificativ incidența și mortalitatea prin cancer de col uterin la femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 39 de ani. Cu toate acestea, nu s-a observat același lucru în cazul vârstelor mai mari. Este posibil ca VIA să fie singura abordare de screening aplicabilă în multe medii cu resurse reduse, cum este cazul nostru. Cu toate acestea, performanța slabă a acestui test din cauza nevizualizării joncțiunii scuamocoloumnale la grupa de vârstă mai înaintată indică faptul că ar trebui utilizat în screeningul femeilor înainte de vârsta la care retragerea zonei de transformare în endocervix o face invizibilă pentru metoda vizuală.
Este de remarcat faptul că toate pacientele incluse în studiul nostru nu fuseseră niciodată supuse testului Papanicolau pentru depistarea cancerului de col uterin. Acest lucru arată că participarea din ce în ce mai numeroasă la programul de screening trebuie să fie prioritară, pentru a diminua incidența leziunilor premaligne și maligne ale colului uterin. Screeningul de rutină în Bangladesh nu este bine dezvoltat și nu există politici naționale de sănătate clar definite pentru un program de screening al cancerului de col uterin prin frotiu Papanicolau. Există o sensibilizare redusă în rândul populației generale, al profesioniștilor din domeniul sănătății și al factorilor de decizie politică cu privire la prevenirea cancerului de col uterin prin frotiul citologic Papanicolau. Dezastrele de mediu, cum ar fi inundațiile, uraganele, împreună cu alte cauze de deces, cum ar fi bolile diareice, infecțiile tractului respirator și mortalitatea maternă ridicată, preocupă factorii de decizie politică la nivel național mai mult decât decesele cauzate de cancerul de col uterin. Prin urmare, eșecul screeningului pentru cancerul de col uterin bazat pe testul Papanicolau în prevenirea deceselor care altfel ar putea fi prevenite poate fi atribuit lipsei unei politici naționale de sănătate adecvate, accesului limitat la centrele de sănătate de către un subset major al populației, eșecului femeilor eligibile de a se prezenta pentru screening cu urmărire și, nu în ultimul rând, lipsei de complianță a pacientelor.
Majoritatea pacientelor incluse în studiul nostru s-au căsătorit când erau în adolescență. Aceste paciente prezentau un risc crescut de HPV, deoarece exista o predispoziție biologică a colului uterin imatur al adolescentei la o infecție persistentă cu HPV, ceea ce creștea riscul de apariție a cancerului. Prin urmare, planificarea familială, educația sexuală și vaccinarea împotriva HPV ar trebui să vizeze această grupă de vârstă timpurie. Cu toate acestea, informațiile furnizate în acest studiu vor încuraja, în plus, utilizarea în continuare a frotiului Papanicolau ca metodă de screening pentru cancerul de col uterin la femeile aflate în peri/ postmenopauză.
Din acest studiu reiese că, spre deosebire de țările dezvoltate, screeningul bazat pe citologia frotiului Papanicolau nu este suficient de bine organizat în Bangladesh. Cele care sunt depistate prin procesul de screening sunt cele simptomatice. Testul Papanicolau se face ca parte a investigațiilor legate de managementul acestor paciente. Prin urmare, facilitățile pentru screeningul citologic ar trebui extinse până la nivelul asistenței medicale primare. Dacă este posibil, ar trebui să fie inclusă și testarea HPV. Toate femeile care au fost raportate ca LSIL / HSIL în studiul nostru au fost consiliate și sfătuite pentru biopsie colposcopică și histopatologie. În mod regretabil, până în prezent, doar un procent foarte mic (34,5%) a fost supus biopsiei și histopatologiei. Studiul nostru este un studiu bazat pe un spital și un studiu avansat în cadrul unui sistem de screening bine organizat, cu un număr mare de cazuri, este solicitat, pentru a dezvălui statisticile exacte ale leziunilor cervicale premaligne și maligne, în Bangladesh.
.