Positia transversală a occiputului: Utilizarea rotației manuale pentru a ajuta nașterea normală și a îmbunătăți rezultatele nașterii (TURN-OUT): Un protocol de studiu pentru un studiu controlat randomizat

admin

Mediul studiului

Studiul va recruta spitale din Australia care au 2.000 sau mai multe nașteri pe an, și anume: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) și The Women and Children’s Hospital (SA). Nu intenționăm să recrutăm în niciun alt centru. Intervenția va fi efectuată de obstetricieni sau moașe care au experiență în efectuarea unei rotații manuale.

Cerințe de eligibilitate

Cerințe de includere

Cerințele de includere pentru studiu sunt următoarele:

  1. aged ≥18 years,

  2. singleton pregnancy,

  3. ≥37 weeks of gestation,

  4. planned vaginal birth,

  5. cephalic presentation,

  6. full cervical dilatation,

  7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

  1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

  2. previous caesarean section,

  3. brow or face presentation,

  4. ‘Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

  5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

  6. known or suspected chorioamnionitis,

  7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

  8. temperature ≥38.0°C in labour,

  9. pre-existing maternal diabetes,

  10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

  11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. Intervenția va fi efectuată de obstetricieni sau moașe care au experiență în efectuarea unei rotații manuale și care au efectuat cel puțin 20 de proceduri. Toți operatorii vor completa un chestionar în care vor descrie tehnica și experiența lor.

Cu membranele rupte, se efectuează un examen vaginal și femeia este rugată să se aplece. Se exercită o presiune constantă cu degetul arătător împotriva suturii lambdoide pentru a roti capul fetal. Acest lucru poate dura două-trei contracții și, de obicei, poziția este menținută timp de două contracții în timp ce femeia se apleacă pentru a reduce riscul de revenire la poziția OP. Alternativ, examinatorul plasează două degete în spatele urechii fetale sau întreaga mână în spatele occiputului și aplică o flexie și o rotație constantă a capului fetal.

În scopul studiului TURN-OUT, procedura va fi descrisă ca o „rotație digitală” dacă se folosesc doar degetele și ca o „rotație manuală” dacă se folosește întreaga mână.

Comparator

După ce a fost diagnosticată dilatarea completă (când femeia are primul impuls de a împinge sau după o oră, în funcție de ce se întâmplă mai întâi), femeile randomizate la rotația falsă vor avea aceeași examinare vaginală aparentă ca și în cazul intervenției, dar nu se va aplica nicio forță de rotație. Femeii i se cere să se aplece. Acușierul plasează degetele în vagin pe parcursul a cinci contracții, ca și cum ar efectua o rotație manuală.

Criterii pentru întreruperea sau modificarea intervenției

Intervenția sau sham-ul vor fi întrerupte dacă există o necesitate clinică sau la cererea participantei. Acest lucru ar putea avea loc dacă există dovezi de compromitere fetală care necesită o naștere de urgență sau dacă participantul are un disconfort semnificativ. Fiecare operator va completa un formular de colectare a datelor în momentul intervenției sau al simulării, care va descrie în detaliu ceea ce s-a făcut. Respectarea alocării tratamentului va fi monitorizată prin compararea acestor fișe de date cu înregistrările computerizate ale randomizării. Vor fi permise toate intervențiile și îngrijirile obișnuite oferite de medicii și moașele care se ocupă de participant. Cu toate acestea, dacă medicul intenționează să efectueze o naștere operativă sau o rotație manuală, femeia nu va fi randomizată. Se vor colecta date despre utilizarea și momentul oricărei rotații manuale efectuate de către medicul participant.

Rezultate

Rezultat primar

Rezultatul primar va fi nașterea operativă (vacuum, forceps și/sau cezariană). Nașterea operatorie va fi efectuată la discreția medicilor care se ocupă de femeie, care vor fi orbiți în ceea ce privește alocarea tratamentului. În Australia, majoritatea obstetricienilor efectuează operația cezariană și nașterile instrumentale în conformitate cu recomandările ACOG . Adică, nașterea operatorie pentru cel de-al doilea stadiu prelungit al travaliului este luată în considerare după o oră de dilatare completă pentru femeile perechi fără epidurală, două ore pentru femeile perechi cu epidurală sau femeile nulipare fără epidurală și trei ore pentru femeile nulipare cu epidurală. Nașterea operatorie se efectuează, de asemenea, pentru suspiciunea de compromitere fetală manifestată printr-un cardiotocograf patologic (în special decelerații prelungite, variabilitate <5 pentru mai mult de 90 de minute sau valoare de bază >160 bătăi pe minut), lactație fetală la nivelul scalpului >4.8 mmol/L sau pH <7,20.

Rezultate secundare

Rezultatele secundare vor fi următoarele:

  1. Cezariană (raportată ca proporție de participante care au avut o cezariană).

  3. Morbiditate sau mortalitate maternă gravă (rezultat combinat). Aceasta va include una sau mai multe dintre următoarele: hemoragie post-partum care necesită transfuzie de sânge; rupturi perineale de gradul trei sau patru; dilatare și chiuretaj pentru sângerare sau țesut placentar reținut; lacerație cervicală; incizie uterină verticală; hematom vulvar sau perineal; pneumonie; tromboembolism venos care necesită anticoagulare; infecție a plăgii care necesită o spitalizare mai mare de șapte zile; readmitere în spital pentru cauze legate de obstetrică; dehiscență a plăgii; febră maternă de cel puțin 38.5°C în două ocazii la cel puțin 24 de ore distanță (fără a include primele 24 de ore); leziuni ale vezicii urinare, ureterului sau intestinului care necesită reparații; fistulă a tractului genital; obstrucție intestinală; și/sau internare în unitatea de terapie intensivă. Aceasta va fi raportată ca proporție a participanților cu morbiditate sau mortalitate gravă.

  4. Morbiditate și mortalitate gravă perinatală și neonatală în termen de șase săptămâni de la naștere (rezultat combinat). Aceasta va include una sau mai multe dintre următoarele: distocie de umăr care necesită alte manevre decât manevra McRoberts sau presiune suprapubiană, sau care a dus la leziuni neonatale; scor Apgar la cinci minute <4; pH arterial al cordonului <7.0 sau lactat >10 mmol/L sau exces de bază <-15; traumatisme grave la naștere, „convulsii în decurs de 24 de ore de la naștere, intubație și ventilație pentru >24 de ore, hrănire prin sondaj pentru mai mult de patru zile; internare la terapie intensivă neonatală pentru mai mult de patru zile; și/sau icter neonatal care necesită fototerapie”. Aceasta va fi raportată ca proporție a participanților cu morbiditate și/sau mortalitate gravă.

  5. Stadiul al doilea de travaliu prelungit, definit ca:

    1. a.

      mai mult de o oră pentru femeile parous fără analgezie epidurală,

    2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

    3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

  1. length of second stage (median),

  2. Time from randomization until delivery (median),

  3. time from intervention or sham until delivery (median),

  4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

  5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

  6. length of hospital stay (median),

  7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

    1. a.

      prolonged second stage defined as above;

    2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

    3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

    4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

  1. still breast feeding (proportion),

  2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

  3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

  4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

  1. still breast feeding (proportion),

  2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

  3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

  1. încă alăptează (proporție),

  2. a consultat un profesionist din domeniul sănătății pentru depresie de la naștere (proporție),

  3. calitatea vieții legată de sănătate (SF-12) (mediană), și

  4. funcția planșeului pelvian (domeniile intestinal, urinar, prolaps și funcția sexuală) măsurată cu ajutorul chestionarului australian privind funcția planșeului pelvian (mediane).

Dimensiunea eșantionului

Dimensiunea eșantionului (416) a fost calculată pe baza rezultatului primar. Acest calcul al puterii se bazează pe cohorta noastră prospectivă de femei cu un făt în poziția OT , și pe sondajele noastre de obstetricieni și moașe care ar efectua o rotație manuală dacă aceasta ar reduce rata de naștere operativă cu aproximativ 18% . Pentru a detecta o reducere a nașterilor operatorii de la 49 % în grupul de control la 35 % în grupul de intervenție, va fi necesară o dimensiune a eșantionului de 208 în fiecare grup (total = 416) pentru α = 0,05 (cu două cozi), β = 0,20 (putere = 80 %) (calculat cu ajutorul Epi Info™ versiunea 3.3 .2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, SUA).

Randomizarea și disimularea alocării

Randomizarea va fi stratificată în funcție de paritate, locul de spitalizare și epidurală datorită asocierii potențial puternice între nașterea operativă (rezultatul primar) și fiecare dintre acești factori. Randomizarea va fi controlată la nivel central cu ajutorul generării computerizate a secvențelor, care poate fi accesată 24 de ore pe zi prin intermediul unei linii telefonice gratuite.

Pentru a reduce riscul de randomizare a unui participant neeligibil, randomizarea va avea loc imediat înainte de efectuarea intervenției sau a procedurii simulate. Un exemplu în care un participant ar deveni neeligibil ar fi dacă fătul s-ar roti din poziția OT în poziția OA. Fiecare investigator va completa un formular de colectare a datelor în momentul în care se efectuează rotația manuală sau procedura simulată, subliniind alocarea tratamentului, constatările clinice și dacă fătul a fost sau nu rotit cu succes.

Cercetarea

Următoarele grupuri vor fi mascate: participantele, clinicienii care se ocupă de participantă (inclusiv medicii și moașele), colectorii de date și statisticienii care vor efectua analiza. Decolarea va avea loc dacă medicul clinician o solicită pe baza unei nevoi clinice sau dacă participantul insistă.

Colectarea, gestionarea și analiza datelor

Conducerea studiului

Consimțământul va avea loc în trei momente posibile (Fig. 1): antenatal, în faza latentă a travaliului sau în faza activă a primei etape a travaliului, cu o anestezie epidurală eficientă. Participanților li se vor furniza informații scrise prin intermediul unor broșuri informative, postere și al site-ului web al studiului. Consimțământul în cunoștință de cauză va fi obținut de către moașele de cercetare sau moașele și/sau personalul medical implicat în îngrijirea potențialelor participante (Fig. 1, Tabelul 2). O fișă de informare detaliată va fi pusă la dispoziția tuturor participanților. Participanții vor fi informați cu privire la riscurile potențiale ale rotației manuale, inclusiv prolapsul cordonului ombilical, li se va oferi posibilitatea de a pune întrebări și vor fi informați că au dreptul de a se răzgândi în orice moment.

Fig. 1
figure1

O prezentare generală a desfășurării studiului TURN-OUT. Nu se așteaptă pierderi de urmărire pentru rezultatul primar, deoarece acesta are loc la câteva ore de la randomizare, iar modul de naștere (cezariană, vacuum, forceps și naștere normală) este ușor de obținut din registrele spitalicești

Tabelul 2 Calendarul studiului TURN-OUT pentru programul de înrolare, alocare și urmărire

Se va efectua o ecografie la dilatare completă de către medicul care se ocupă de femeie, iar rezultatele vor fi înregistrate pe o fișă de date imediat după aceea. La o oră după dilatarea completă sau la primul impuls de împingere, un investigator al studiului (care nu are nicio responsabilitate clinică pentru femeia participantă la studiu) va confirma poziția OT prin intermediul unei a doua ecografii la pat (înainte de procedură). În cazul în care poziția fetală este încă OT și femeia dorește în continuare să participe, atunci investigatorul studiului va randomiza femeia pentru rotație manuală sau falsă. Alocarea tratamentului va fi înregistrată pe o foaie de randomizare, pe care investigatorul o va păstra asupra sa și nu o va arăta niciunui membru al personalului medical al participantei. După ce rotația manuală sau simulată a fost efectuată, ecografia va fi repetată, asigurându-se că femeia și personalul medical nu văd ecranul. Investigatorul va pleca, iar femeia va avea parte de îngrijirea obișnuită începând din acest moment. Investigatorul va înregistra constatările la examenul vaginal, detaliile procedurii și constatările ecografice de după procedură pe aceeași fișă de date ca și la ecografia dinaintea procedurii. Investigatorul studiului va păstra această fișă de date asupra sa și nu o va arăta niciunui membru al personalului medical al participantelor.

Rezultatele

Modul de naștere va fi stabilit din fișele medicale pentru a măsura rezultatul primar. Rezultatele travaliului și ale nașterii, traumatismele perineale, pierderile de sânge, durata spitalizării, rezultatele neonatale pe termen scurt, internarea în secția de terapie intensivă neonatală, reinternarea mamei sau a nou-născutului în aceeași instituție și alte componente ale rezultatelor secundare combinate vor fi constatate de către un investigator al studiului care nu este implicat în îngrijirea clinică, utilizând fișele medicale și contactând medicii clinicieni ai participantelor pentru informații suplimentare, dacă este necesar. Depresia maternă, calitatea vieții legată de sănătate (SF-12), satisfacția la naștere (scorul analogic vizual), readmisia maternă sau neonatală la o altă instituție, alăptarea în curs de desfășurare, simptomele podelei pelviene și componentele rezultatelor secundare combinate vor fi colectate prin chestionare materne structurate la șase săptămâni, șase luni și 12 luni după naștere, așa cum se arată în secțiunea Rezultate. Chestionarele vor fi completate prin poștă, online prin intermediul site-ului web al studiului și prin telefon, în funcție de preferințele participantelor (Fig. 1, Tabelul 2). Colectorii de date nu vor fi în permanență la curent cu alocarea tratamentului.

Deoarece rezultatul principal este modul de naștere și randomizarea are loc în timpul celei de-a doua etape a travaliului, ne așteptăm la o constatare de 100 % pentru rezultatul principal. Investigatorii studiului vor efectua vizite la fața locului de aproximativ patru ori pe an pentru a promova recrutarea, pentru a oferi educație personalului clinic și investigatorilor de la fața locului și pentru a efectua un audit al fișelor medicale ale centrelor pentru a verifica acuratețea datelor colectate de către centre. Participantele vor primi un apel telefonic la fiecare punct de timp de către personalul de cercetare neimplicat în îngrijirea lor pentru a le întreba ce preferință au pentru urmărire. Cu excepția cazului în care refuză participarea ulterioară, fiecare participant va primi un apel telefonic de reamintire și i se va oferi completarea chestionarului prin telefon dacă consideră că nu îl poate completa prin poștă sau online.

Managementul datelor

Datele colectate vor fi introduse într-o bază de date electronică înregistrată de către personalul de cercetare orbit în ceea ce privește alocarea tratamentului, care nu este implicat în îngrijirea clinică a participanților. Copiile pe hârtie ale datelor participanților vor fi păstrate într-un birou încuiat. Baza de date electronică va include numărul de identificare a studiului, dar nu și date de identificare directă, cum ar fi numărul dosarului medical, data nașterii sau adresa personală. Baza de date de-identificată va fi salvată pe un server de la Royal Prince Alfred Hospital. Datele care leagă detaliile de identificare de numărul studiului vor fi păstrate într-un loc separat, într-un dulap de arhivare încuiat. La finalul studiului, datele vor fi păstrate într-un dulap de arhivare încuiat, iar datele electronice deidentificate vor fi păstrate pe un suport portabil, cum ar fi o unitate USB, într-o locație securizată separată la Royal Prince Alfred Hospital. Toate datele electronice vor fi verificate pentru acuratețe de către un al doilea membru al echipei de cercetare, iar orice eroare aparentă de introducere a datelor va fi discutată de către cercetătorii principali și va fi investigată și/sau corectată, după cum este necesar.

Analiză

Analiza va fi efectuată pe baza principiului intenției de a trata (în funcție de alocarea tratamentului), inclusiv retragerile și pierderile la urmărire. Nu se așteaptă pierderi la urmărire pentru rezultatul primar, deoarece randomizarea va avea loc la dilatarea completă, iar rezultatul primar este modul de naștere. Rezultatele vor fi raportate în conformitate cu liniile directoare Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT).

Demografiile și alți factori potențiali de confuzie vor fi comparate în funcție de alocarea tratamentului într-o analiză univariată. Măsurile de rezultat categoriale vor fi comparate prin proporții (testul chi pătrat), medii pentru datele distribuite normal (testul t) sau ordinea rangului pentru datele distribuite non-normal (testul U Mann-Whitney).

Se va efectua o analiză de regresie logistică a alocării tratamentului și a altor variabile asupra măsurii principale de rezultat, nașterea operativă. Următoarele variabile vor fi luate în considerare pentru modelul de regresie logistică: indicele de masă corporală maternă, vârsta maternă, înălțimea maternă, etnia maternă, gestația, inducerea travaliului, diabetul gestațional, sexul neonatal și clasificarea RCOG CTG în a doua etapă a travaliului. Paritatea, locul studiului și prezența epidurală pentru analgezia intrapartum în momentul randomizării nu vor fi incluse, deoarece randomizarea este stratificată pentru aceste variabile. Doar variabilele la care P <0,25 în regresia univariată vor fi incluse în modelul multivariat. Variabilele continue care nu prezintă o asociere liniară cu funcția logit vor fi împărțite în cuartile și tratate ca fiind categorice. Termenii de interacțiune vor fi luați în considerare pentru alocarea tratamentului față de fiecare dintre celelalte variabile și, dacă este cazul din punct de vedere clinic, între variabilele netratamentale. P <0,01 va fi considerată o dovadă de interacțiune. Termenii vor fi excluși din model într-o manieră pas cu pas, în sens invers, până când toți termenii rămași sunt atât semnificativi din punct de vedere statistic (P <0,05), cât și semnificativi din punct de vedere clinic (adică eliminarea termenului are ca rezultat o modificare semnificativă din punct de vedere clinic a estimării raportului de șanse al alocării tratamentului pentru rezultatul primar). Analiza va fi efectuată cu ajutorul SAS 9.2 (sau o versiune mai recentă a SAS, Statistical Analysis Software. Cary, SUA).

Analize suplimentare

Analizele pe subgrupuri vor fi efectuate în funcție de tehnica de rotație manuală utilizată (manuală/toată mâna versus digitală/degete) și în funcție de abilitatea operatorului (datele vor fi împărțite în două grupuri aproximativ egale în funcție de rata de succes a operatorului care a efectuat rotația manuală).

Comitetul de monitorizare a datelor și a siguranței

Proiectul de mandat pentru un comitet de monitorizare a datelor și a siguranței prevede o eventuală încetare a studiului în cazul în care se ridică probleme semnificative de siguranță. Comitetul de monitorizare a datelor și a siguranței va fi format din trei persoane care nu sunt implicate în studiu și care nu au o relație de lucru cu cercetătorii primari. Evenimentele adverse vor fi raportate comitetului. Orice complicație gravă va fi sesizată Comitetului de monitorizare a datelor și a siguranței. Nu va exista un audit extern al studiului. Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de evaluare etică (Zona RPAH) al Districtului local de sănătate din Sydney, Sydney, Australia (număr de protocol: X110410).

.