Pot magneții să vindece depresia?

Sharon Gray* a suferit de depresie în cea mai mare parte a vieții sale. A fost diagnosticată pentru prima dată la 30 de ani, dar ea crede că depresia ei a început mult mai devreme. Acum, la 61 de ani, locotenentul de poliție pensionat din Columbus, Ohio, a consultat psihologi clinicieni și psihiatri și a luat medicamente antidepresive în cea mai mare parte a ultimelor trei decenii. Tratamentele au lăsat-o funcțională, spune ea, dar încă ușor deprimată. Din când în când, a suferit perioade de depresie mai severă.

În 2007, disperată după o nouă opțiune, a zburat la Atlanta pentru o terapie care, la acea vreme, era încă experimentală: stimularea magnetică transcraniană, sau TMS. Imediat după jumătatea perioadei de o lună de tratament, „am avut ceea ce am crezut că sunt îmbunătățiri miraculoase”, spune Gray. „M-am culcat într-o seară de marți deprimată și m-am trezit miercuri dimineață fără să fiu deprimată.”

Pentru a sărbători, a mers la cumpărături de bijuterii. Dacă asta sună banal, mai gândiți-vă o dată: „Nu fusesem interesată de aspectul meu atât de mult timp”, spune ea.

În anul următor, în 2008, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat TMS ca tratament pentru persoanele cu depresie majoră care nu au reușit să răspundă la cel puțin un antidepresiv. Inițial, agenția a aprobat doar un singur dispozitiv TMS, numit NeuroStar, fabricat de compania Neuronetics. În 2013, FDA a aprobat un al doilea dispozitiv, fabricat de Brainsway.

În anii care au trecut de la sancționarea terapiei de către FDA, au apărut centre de tratament TMS în toată țara. Încet-încet, companiile de asigurări au început să acopere tratamentele non-invazive, deși costisitoare. Dar o mulțime de întrebări cu privire la TMS încă persistă, inclusiv modul cel mai bun de administrare, ce pacienți sunt cei mai buni candidați și chiar ce anume face, mai exact, dispozitivul în creier.

În ciuda acestui fapt, terapia câștigă sprijin atât din partea pacienților, cât și a furnizorilor de servicii de sănătate mintală. „Cred că este un tratament promițător”, spune William McDonald, MD, un psihiatru de la Emory University School of Medicine care a fost implicat în studiile clinice care au dus la aprobarea dispozitivului NeuroStar. „Sunt un sceptic. Dar dacă aș avea o depresie semnificativă și nu am reușit să iau unul sau două antidepresive, ar trebui să iau în considerare TMS.”

Schimbarea rețelelor neuronale

TMS este de obicei administrată de un medic sau de o asistentă medicală. Procedura implică un aparat neinvaziv plasat împotriva scalpului. Aparatul trimite impulsuri magnetice scurte, dar intense, în creier, unde acestea generează un curent electric. Impulsurile sunt centrate pe cortexul prefrontal stâng, o zonă care prezintă adesea o activitate electrică anormală la pacienții depresivi. Un curs tipic de terapie TMS implică 20 până la 30 de ședințe, administrate în general în trei până la cinci tratamente pe săptămână, timp de patru până la șase săptămâni. Cursul complet de terapie cu aparatele scumpe poate costa între 6.000 și 12.000 de dolari. În timpul tratamentelor, pacienții rămân treji și în alertă, așezați pe un scaun, în timp ce un medic sau o asistentă plasează dispozitivul pe scalp.

TMS a devenit o alternativă de tratament promițătoare pentru cei aproximativ 30 la sută până la 50 la sută dintre persoanele cu depresie care nu răspund suficient la medicamentele antidepresive. O opțiune oferită în mod obișnuit acestor pacienți este terapia electroconvulsivă (ECT), o procedură prin care se trimit curenți electrici prin creier pentru a declanșa o scurtă criză. ECT este disponibilă în Statele Unite de mai bine de 70 de ani. Administrată de mai multe ori pe săptămână, timp de trei până la patru săptămâni, ECT poate fi eficientă în ameliorarea tulburării depresive majore.

Cu toate acestea, ECT are câteva dezavantaje semnificative. Aceasta poate provoca confuzie și pierderi de memorie. În plus, trebuie să fie administrată sub anestezie, ceea ce vine cu riscuri proprii și adaugă timp de pregătire și recuperare la fiecare ședință.

Gray a încercat ECT, dar medicul ei a întrerupt tratamentul după ce a avut pierderi grave de memorie. „Nu-mi amintesc nimic din acele peste două săptămâni întregi”, spune ea. „Locuiesc singură și a fost înfricoșător.”

TMS, în schimb, este administrată în timp ce pacienții sunt treji. „Stai pe un scaun, durează aproximativ 30 de minute, iar apoi te poți ridica și te poți conduce singur acasă”, spune McDonald. Efectele secundare sunt minime; durerile de cap și durerile musculare sunt cele mai frecvente plângeri. Deși există un mic risc de convulsii, se pare că acesta este comparabil cu riscul de convulsii asociat cu medicamentele antidepresive. În comparație cu ECT, spune Gray, „TMS este o plimbare în parc.”

Dar, ca și în cazul medicamentelor antidepresive și al ECT, nu este pe deplin clar cum acționează TMS asupra creierului. „Teoria este că, atunci când această stimulare are loc în partea frontală stângă a creierului, se răspândește în zonele subiacente mai profunde ale creierului care sunt implicate în reglarea stării de spirit. Când o facem din nou și din nou, aceasta normalizează circuitele neuronale implicate în depresie”, spune Ananda Pandurangi, MD, psihiatru la Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Ca și ECT, TMS pare să reseteze sistemul. Dar, în loc să pornească întregul creier, așa cum face ECT, terapia magnetică este mult mai țintită, spune Megan Schabbing, MD, psihiatru la OhioHealth Riverside Methodist Hospital, care l-a tratat pe Gray cu TMS. „Acesta este, fără îndoială, motivul pentru care este atât de bine tolerat”, spune ea, „dar acest tratament oferă o abordare nouă a transformării rețelelor neuronale.”

Rezultate în lumea reală

Mark George, MD, neurolog/psihiatru la Medical University of South Carolina și editor al revistei Brain Stimulation, a explorat utilizarea TMS pentru depresie încă de la începutul anilor 1990. La acea vreme, spune el, majoritatea neurologilor credeau că stimularea creierului avea succes doar dacă inducea o criză, ca în cazul ECT.

Dar George credea că și curenții electrici mai blânzi generați de TMS ar putea fi eficienți dacă ar fi administrați în mod repetat. Schimbările mici se adună, spune el. Exercițiile fizice repetate pot întări un mușchi slab. Iar în cazul depresiei, psihoterapia poate fi un tratament eficient în timp. „Puteți exercita circuitele cerebrale prin reeducarea modului în care gândiți”, spune George. „Știm că modificările minore repetate ale sistemului pot face ca sistemul să se îmbunătățească.”

George a fost copreședintele unui studiu clinic randomizat, în mai multe locații, al TMS sponsorizat de Institutul Național de Sănătate Mintală. Studiul a înrolat pacienți cu tulburare depresivă majoră rezistentă la tratament între 2004 și 2009. După trei săptămâni de TMS activă sau de un tratament simulat, tuturor pacienților li s-au oferit încă trei săptămâni de TMS garantat. Cercetătorii au constatat că cei care au primit TMS au avut de patru ori mai multe șanse de a obține o remisiune în comparație cu pacienții care au primit un tratament simulat (Archives of General Psychiatry, 2010). Cu toate acestea, rezultatele au fost destul de modeste – aproximativ 30 la sută rată de remisiune pentru TMS la sfârșitul celor șase săptămâni complete, în comparație cu poate 60 la sută pentru ECT, spune George.

Totuși, se pare acum că TMS ar putea fi mai eficientă decât au sugerat studiile inițiale. Linda Carpenter, MD, psihiatru la Brown University School of Medicine, și colegii săi au studiat TMS așa cum este folosit în lumea reală. În 42 de clinici TMS din Statele Unite, aceștia au constatat că 58% dintre pacienți au prezentat îmbunătățiri, inclusiv 37% care au obținut o remisiune completă (Depression and Anxiety, 2012).

Aneclar, mulți practicieni par să fie plăcut surprinși de succesul tratamentului. În timp ce studiul sponsorizat de NIH a constatat că aproximativ doi din 10 pacienți au experimentat o remisiune în urma TMS, George, Pandurangi și Schabbing spun cu toții că au observat rate de remisiune mai mari în rândul pacienților pe care i-au tratat. „Mi-a depășit cu adevărat așteptările”, spune Schabbing.

Protocoalele stricte din studiile clinice explică probabil o parte din diferență. Participanților la studii li s-a cerut să nu mai ia medicamente în timpul tratamentului cu TMS. Aceștia își puteau continua psihoterapia, dar nu puteau crește frecvența ședințelor.

Pacienții care primesc TMS în lumea reală au mult mai multe opțiuni, spune Pandurangi. Ei pot continua să ia medicamente la care este posibil să fi avut un răspuns parțial și pot consulta terapeuții oricând doresc. Aceste opțiuni par să îmbunătățească rezultatele pacienților. „Amestecăm și combinăm tot ceea ce avem la dispoziție pentru ca pacientul să se simtă mai bine”, spune el.

Totu-i o întrebare

În timp ce TMS se arată promițător, cu siguranță nu este un leac miraculos. Unii dintre pacienții care au răspuns pozitiv la TMS au experimentat remisiuni care au durat luni sau chiar ani, dar sesiunile de rapel de urmărire la fiecare câteva săptămâni sau luni pot ajuta la prevenirea unei recidive.

La aproximativ șase luni după incredibila sa îmbunătățire din 2007, spune Gray, depresia a început să reapară. Ea a urmat un al doilea curs, de data aceasta la o clinică din Vancouver, Canada. Deși se simțea mai bine, ameliorarea ei a fost mai modestă a doua oară.

Gray plătise din buzunar pentru terapia scumpă și își consumase rapid economiile pentru pensie. Nu și-a putut permite o altă rundă, chiar și după ce depresia ei a reapărut luni mai târziu. „Așa că am mers mai departe până acum câțiva ani, când am avut o altă depresie profundă”, spune ea.

Până atunci, tratamentul fusese aprobat de FDA. Cu toate acestea, Gray a avut nevoie de mai multe cereri de-a lungul mai multor ani până când compania ei de asigurări a fost de acord să acopere tratamentul. În cele din urmă, ea a fost supusă unui al treilea curs de TMS în 2014. „Mă simt destul de bine”, spune ea. „Am primit două vești destul de proaste în ultimele două săptămâni și nu m-am prăbușit.”

Acum Gray plănuiește să facă un curs de întreținere a TMS la fiecare lună sau cam așa ceva, în speranța că îi va ține depresia la distanță. Ea încă nu este sigură dacă asigurarea ei va plăti pentru aceste sesiuni de rapel – și acesta nu este singurul lucru care rămâne neclar în legătură cu TMS de întreținere.

Cercetătorii francezi au raportat recent că pacienții care au primit TMS de întreținere au fost semnificativ mai puțin predispuși la recădere decât cei care nu au primit rapeluri (Journal of Affective Disorders, 2013). Dar studiul a fost mic, iar cel mai bun mod de a administra astfel de tratamente este departe de a fi stabilit. „Protocoalele pentru rapelurile de întreținere nu există. Nimic nu a fost aprobat de FDA, așa că noi ne elaborăm propriile protocoale”, spune Pandurangi.

De fapt, adaugă el, când vine vorba de TMS, „aproape totul este o întrebare”. Care este cea mai bună frecvență și intensitate a impulsului magnetic? Câte tratamente totale ar trebui să primească pacienții, pe parcursul a câte zile sau săptămâni? În ce parte a scalpului ar trebui direcționat curentul?

Cercetătorii sunt departe de a pune la punct această tehnică, este de acord George. „Toate lucrurile pe care le-am făcut în primele studii au folosit o primă aproximație bună și s-a dovedit că a funcționat”, spune el. „Cu toate acestea, ar fi de neconceput ca primele aproximări să fie, de asemenea, cele mai bune aproximări.”

Există unele dovezi că valoarea totală a stimulării creierului este cea care contează, mai degrabă decât numărul de zile calendaristice petrecute în tratament, spune George. Într-un studiu pilot recent, George și colegii săi au testat TMS ca tratament pentru pacienții spitalizați în timpul unei crize suicidare. Pacienții au primit nouă tratamente TMS în doar trei zile. Aceștia nu au avut efecte secundare grave din cauza cursului rapid al tratamentului, spune George, iar cei care au primit TMS au prezentat mai multe îmbunătățiri în prima zi decât subiecții de control care au primit un tratament simulat (Brain Stimulation, 2014).

„S-au dezobișnuit foarte repede”, spune George – deși recunoaște că sunt necesare mai multe cercetări și eșantioane mai mari pentru a testa pe deplin abordarea.

În timp ce rămân multe întrebări, oamenii de știință care studiază dispozitivul spun că este un instrument valoros pe care psihologii trebuie să îl aibă în vedere atunci când trimit pacienți cu depresie greu de tratat. „Psihologii ar trebui să știe că este o bună opțiune de tratament pentru pacienții care nu au reușit să răspundă sau să tolereze medicația antidepresivă”, spune Schabbing.

Fire together, wire together

În timp ce stimularea magnetică a creierului continuă să fie testată în lumea reală, cercetătorii se gândesc dacă să extindă utilizarea sa. Psihoterapia și antidepresivele sunt tratamente foarte eficiente pentru multe persoane cu depresie. Acestea sunt, de asemenea, mai convenabile și mai puțin costisitoare, astfel încât este puțin probabil ca TMS să devină o terapie de primă linie pentru depresia care răspunde la alte tratamente. Dar are potențial pentru tratarea altor afecțiuni.

Cercetătorii au descoperit că TMS ar putea fi eficientă în tratarea depresiei vasculare în urma unui accident vascular cerebral, de exemplu (Archives of General Psychiatry, 2008). Alții studiază TMS ca un posibil tratament pentru tulburări, inclusiv schizofrenia, tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate și tulburarea de stres posttraumatic. „În urma succesului înregistrat în cazul depresiei, aproape toți cei care tratează bolile cerebrale se gândesc dacă s-ar putea folosi TMS”, spune George.

Până acum, însă, rezultatele sunt mixte. „Singura excepție este în tratamentul durerii”, spune George. Datele sugerează că TMS ar putea fi utilă atât în tratarea durerii acute, cât și a afecțiunilor dureroase cronice, cum ar fi fibromialgia – dar, până în prezent, nicio companie nu a solicitat aprobarea FDA pentru această utilizare, adaugă el.

Între timp, oamenii de știință explorează, de asemenea, cum să implice pacienții pentru a maximiza eficiența TMS în timpul tratamentului pentru depresie. „Există un concept care spune că „neuronii care trag împreună se conectează împreună””, spune George. Conform acestei teorii, celulele creierului ar putea fi mai receptive la tratamente atunci când sunt angajate în mod activ într-o anumită sarcină.

De exemplu, cercetările preliminare sugerează că pacienții ar putea experimenta îmbunătățiri mai mari dacă primesc TMS în timp ce urmează simultan o terapie cognitiv-comportamentală, spune George. Dacă această linie de cercetare se dovedește, psihologii ar putea juca un rol important prin furnizarea de terapie psihosocială în timp ce pacienții se află în scaunul TMS.

Și TMS ar putea fi doar începutul. Oamenii de știință explorează și alte metode de stimulare a creierului, inclusiv ultrasunetele pulsate și stimularea optogenetică. Cercetarea ar putea deschide noi căi importante pentru tratarea tulburărilor de dispoziție și a bolilor mintale, spune Pandurangi. „Este interesant să vedem ce va urma.”

Kirsten Weir este jurnalistă în Minneapolis.

*Nu este numele ei real.

.