Procalcitonina (PCT) Ghid | Medicină internă | University of Nebraska Medical Center

Context:

Până la 50% din utilizarea antimicrobiană în mediul spitalicesc este inutilă sau necorespunzătoare.1 De exemplu, virușii sunt de obicei cauza bronșitei acute, dar, în ciuda acestui fapt, până la 80% dintre pacienți vor fi prescrise antibiotice.2 De asemenea, durata tratamentului pentru majoritatea infecțiilor a fost slab studiată și este probabil ca durata tratamentului să fie neadecvat de lungă.3 Utilizarea adecvată a antimicrobienelor este esențială, deoarece acestea sunt asociate cu prejudicii pentru pacienți, inclusiv toxicitatea medicamentelor, creșterea rezistenței la medicamente și daune colaterale, cum ar fi diareea asociată cu Clostridium diffiicile.4-6 Procalcitonina a fost evaluată ca biomarker pentru a ajuta clinicianul în diagnosticarea și tratamentul infecțiilor bacteriene. Procalcitonina a fost studiată cel mai amănunțit în cazul infecțiilor tractului respirator inferior și al sepsisului, iar utilizarea sa este asociată cu o reducere a utilizării antimicrobiene fără înrăutățirea rezultatelor clinice.7-13

Ce este procalcitonina?14-16

Procalcitonina (PCT) este un precursor de 116 aminoacizi al calcitoninei care, în condiții normale, este produsă de celulele C ale tiroidei. Concentrațiile serice de PCT sunt în mod normal <0,05 ng/mL, dar în circumstanțe de inflamație sistemică, în special infecție bacteriană, PCT este produsă în cantități mari de multe țesuturi ale corpului. Este detectabil în 2-4 ore și atinge un vârf în 6-24 de ore (spre deosebire de CRP, care începe să crească după 12-24 de ore și atinge un vârf la 48 de ore). 14-16 Producția de PCT nu este afectată de neutropenie sau de alte stări imunosupresoare. Nivelurile de PCT sunt paralele cu severitatea insultei inflamatorii sau a infecției, ceea ce înseamnă că cei cu o boală mai severă au niveluri mai ridicate. Mai mult, procalcitonina are o anumită utilitate ca indicator de prognostic, concentrațiile serice mai mari fiind legate de riscul de mortalitate.

PCT are unele avantaje față de alți biomarkeri utilizați în mod obișnuit în clinică, cum ar fi proteina C – reactivă (CRP) și numărul de globule albe din sânge. Avantajele PCT față de markerii mai vechi includ: specificitatea pentru infecția bacteriană (față de inflamația în general), rapiditatea creșterii sale după o insultă (6 ore), scăderea rapidă odată cu controlul imunitar la infecție (timp de înjumătățire de 24 de ore), corelația excelentă cu severitatea bolii (niveluri mai mari la cei mai grav bolnavi) și lipsa impactului stărilor antiinflamatorii și imunosupresoare asupra producției.

Care sunt situațiile clinice în care PCT poate fi utilă?

• Diferențierea infecției bacteriene versus virale a tractului respirator
• Determinarea duratei tratamentului antibiotic în infecțiile respiratorii
• Diagnosticarea, stratificarea riscului și monitorizarea sepsisului și a șocului septic
• Monitorizarea răspunsului la terapia antibacteriană
• Diagnosticarea infecției sistemice secundare post-chirurgicale, post-transplant de organe și în arsurile severe, insuficiență multiorganică, și traumatisme severe
• Diagnosticarea bacteriemiei și a sepsisului la adulți și copii (inclusiv la nou-născuți)
• Diferențierea meningitei bacteriene față de cea virală
• Diagnosticarea afectării renale în pediatrie
• . infecțiile tractului urinar pediatric
• Diagnosticarea infecției bacteriene la pacienții neutropenici
• Diagnosticarea artritei septice

Care este rolul propus pentru procalcitonină la Nebraska Medicine?

Procalcitonina poate fi utilizată la Nebraska Medicine pentru a asista clinicienii în diagnosticarea infecției și pentru a sprijini deciziile privind terapia antimicrobiană. Deciziile privind terapia antimicrobiană NU ar trebui să se bazeze exclusiv pe concentrațiile serice de procalcitonină; procalcitonina ar trebui să fie plasată în contextul clinic al fiecărui scenariu de pacient, luând în considerare locul posibilei infecții, probabilitatea infecției bacteriene, gravitatea bolii și orice alte date clinice pertinente. Trebuie remarcat faptul că este posibil ca nivelurile de PCT să nu crească în cazul infecțiilor localizate (osteomielită, abces localizat etc.), iar o PCT negativă nu trebuie să fie considerată ca excluzând o infecție localizată.

Infecții ale tractului respirator inferior (pneumonie, exacerbarea BPOC, bronșită)

Dovezile excelente susțin utilizarea PCT pentru a asista clinicienii în gestionarea antibioticelor în ITIR, inclusiv pneumonie, exacerbări ale bronșitei cronice și alte infecții asortate ale tractului respirator inferior (bronșită, exacerbarea astmului etc.). O metaanaliză a 8 studii cu 3431 de pacienți a constatat că utilizarea PCT în cazul ITRS a dus la o scădere cu 31% a prescrierilor de antibiotice și la o scădere a duratei de administrare a antibioticelor de 1,3 zile.17

Utilizare recomandată: Pe baza acestor dovezi, se sugerează ca pacienților considerați cu risc de ITRS bacteriană sau la care se începe administrarea de antibiotice să li se măsoare valoarea PCT la admitere și la fiecare 2-3 zile ulterior. Interpretarea valorilor este prezentată mai jos în Algoritmurile 1 și 2.

Algoritm 1: Valoarea PCT inițială LRTI

Algoritm 2: LRTI PCT Value Follow Up

Sepsis (SIRS, sepsis, sepsis sever, șoc septic)

Au fost efectuate o serie de studii randomizate care au evaluat utilitatea nivelurilor PCT în ghidarea antibioterapiei. Acestea au fost rezumate în 3 revizuiri sistematice/meta-analize separate care au arătat o scădere a expunerii antimicrobiene de 19-38% fără creșteri ale mortalității, ale duratei de ședere sau ale infecției recidivante/persistente.18-20 Majoritatea studiilor în sepsis au evaluat utilizarea PCT pentru a întrerupe antibioticele, deși un studiu mare a utilizat nivelurile PCT pentru a ajuta la decizia de inițiere a tratamentului.7 Din cauza datelor limitate, decizia de inițiere a tratamentului în USI ar trebui să fie determinată de gravitatea bolii și de evaluarea clinică a probabilității de infecție, PCT fiind utilizată ca un adjuvant pentru a ajuta la decizia de inițiere a antibioticelor. Există dovezi mult mai riguroase care să susțină utilizarea PCT pentru întreruperea antibioticelor.

Nivelurile PCT care nu scad sau sunt în creștere sunt indicatori prognostici negativi puternici ai lipsei de control al infecției de către sistemul imunitar al gazdei și/sau de către antibiotice. În general, s-a recomandat inițierea unor proceduri suplimentare de diagnostic/imagistică sau a unor antibiotice cu spectru mai larg pe baza unei valori în creștere. Un studiu de amploare publicat recent pune sub semnul întrebării această practică. Acest studiu a utilizat valori ale PCT de >1 µg/L ca „alertă” pentru a sugera extinderea terapiei și continuarea imagisticii.21 Nu a constatat un beneficiu în ceea ce privește mortalitatea și a fost asociat cu creșterea duratei de ședere în secția de terapie intensivă și pe ventilator. Nu este clar ce procese ar trebui inițiate pe baza unei PCT în creștere, dar nu se recomandă extinderea de rutină a terapiei. Recomandăm o reevaluare atentă a pacientului pentru alte focare/surse sau surse de infecție sau dovezi de agenți patogeni rezistenți, iar deciziile privind intervențiile ulterioare să fie luate pe baza acestei evaluări.

Utilizare recomandată: Pe baza informațiilor de mai sus, se recomandă ca pacienților internați în ATI cu sepsis presupus/șoc septic/etc. să li se recolteze PCT la internare și ca PCT să fie repetată în următoarele 2 zile. Deciziile privind terapia cu antibiotice se pot lua apoi pe baza dinamicii PCT, a datelor de cultură și a datelor clinice specifice pacientului. Alte valori PCT pot fi prelevate la discreția medicului.

Algoritm 3: Valoarea inițială a PCT în sepsis

Algoritm 4: Valoarea inițială a PCT în sepsis: Sepsis PCT Follow Up

Cum va fi comandată și raportată procalcitonina:

Procalcitonina va fi disponibilă 24 de ore pe zi și va fi analizată în funcție de necesități. Rezultatele comenzilor statale vor fi disponibile în 90 de minute, în timp ce rezultatele testelor de rutină vor fi disponibile în timpul aceleiași ture (de obicei 2-4 ore). O valoare de = 0,1 µg/L va fi marcată ca fiind ridicată. Interpretarea trebuie să se bazeze pe contextul clinic și pe algoritmii disponibili pe site-ul web Antimicrobial Stewardship. Comentariul specific inclus pe raportul de laborator este inclus mai jos:

Normal: <0,1 ng/mL (sugari >72 ore – adulți)

Suspiciune de infecție a tractului respirator inferior:

0,1 – 0,25 ng/mL – Probabilitate scăzută de infecție bacteriană; se descurajează administrarea de antibiotice. >0,25 ng/mL – Probabilitate crescută de infecție bacteriană; Antibioticele sunt încurajate.

Suspiciune de sepsis: Luați în considerare cu fermitate inițierea antibioticelor la toți pacienții instabili.
0,1 – 0,5 ng/mL – Probabilitate scăzută pentru sepsis; Antibioticele sunt descurajate.
>0,5 ng/mL – Probabilitate crescută de sepsis; Antibioticele sunt încurajate.
>2,0 ng/mL – Risc ridicat de sepsis/șoc septic; Antibioticele sunt puternic încurajate.

Deciziile privind utilizarea antibioticelor nu trebuie să se bazeze doar pe nivelurile de procalcitonină. Dacă se administrează antibiotice, ar trebui să se obțină teste repetate de procalcitonină la fiecare 2-3 zile pentru a lua în considerare întreruperea precoce a antibioticelor. PCT este un biomarker dinamic și este cel mai util atunci când tendințele sunt analizate în timp, în acompaniament cu alte date clinice. Interpretarea trebuie să se bazeze pe contextul clinic și pe algoritmii disponibili pe site-ul Antimicrobial Stewardship.

Interpretare generală a PCT:

Sepsis: Nivelurile PCT de >2,0 µg/L prevestesc sepsisul, iar niveluri de >10 µg/L indică un probabil șoc septic. Sensibilitatea și specificitatea PCT pentru diagnosticul sepsisului au variat în funcție de populație și de bolile de bază. Nivelurile mai ridicate de PCT s-au dovedit a fi asociate cu un prognostic mai prost, dar în general nu s-au adăugat la sistemele de scor clinic bine validate, cum ar fi APACHE sau SAPS.

Copii febrile la Urgențe: În studii au constatat că valorile PCT de >2,0 µg/L fac mult mai probabilă o infecție gravă, în timp ce valorile de <0,5 µg/L fac mult mai puțin probabilă o infecție gravă. Valorile cuprinse între 0,5 și 2,0 µg/L sunt echivoce și, în general, nu sunt utile. Luați în considerare repetarea în 6-12 ore față de inițierea tratamentului, în funcție de aprecierea clinică. Deciziile privind administrarea de antibiotice la pacienții nou-născuți trebuie să se bazeze pe judecata clinică.

Meningita bacteriană: Nivelurile de <0,5 µg/L fac meningita bacteriană foarte puțin probabilă. Majoritatea pacienților cu meningită bacteriană au niveluri mult mai ridicate de PCT (>5 µg/L).

Aplicarea renală în infecțiile urinare pediatrice: Valorile PCT de >0,5 µg/L au o sensibilitate de 70-90% și o specificitate de 80-90% pentru implicarea renală la pacienții pediatrici cu infecții urinare.

Care sunt limitările procalcitoninei?

Rezultatele fals pozitive și fals negative pot apărea cu orice test, iar contextul clinic trebuie să ghideze interpretarea rezultatelor PCT.

Situații în care creșterile PCT se pot datora unei cauze non-bacteriene:

• Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
• Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
  • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
• Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
• Malaria and some fungal infections
• Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
• Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
• Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
• Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. Costul PCT este de aproximativ două ori mai mare decât cel al CRP, dar oferă o valoare clinică mai mare în managementul general al pacientului, în special atunci când este utilizat pentru determinarea opririi antibioticelor. O analiză cost-beneficiu a utilizării PCT în ICU a constatat că economiile de costuri sau costul crescut al îngrijirii depindea de frecvența utilizării PCT și de costul antibioticelor care au fost întrerupte.19 Orice economii de costuri prin utilizarea PCT vor fi realizate prin scăderea utilizării antibioticelor și, probabil, prin scăderea complicațiilor legate de utilizarea antibioticelor (infecția cu C. difficile, toxicitatea medicamentelor etc.)

1. Interpretați în contextul clinic al pacientului. De exemplu, pacienților cu șoc septic nu trebuie să li se rețină antibioticele pe baza unei PCT normale. Pacienții cu creșteri ușoare ale PCT care nu prezintă semne sau simptome de infecție pot fi monitorizați îndeaproape.
3. Măsurătorile în serie sunt preferate și oferă informații mai utile. De exemplu, pacienții aflați foarte devreme în debutul infecției pot avea o valoare normală a PCT. Este puțin probabil ca pacienții care au niveluri PCT constant normale să aibă o infecție bacteriană. Pacienții cu alte evenimente inflamatorii, cum ar fi o intervenție chirurgicală majoră, care au niveluri de PCT în scădere constantă, adesea nu au nevoie de antibiotice.
4. Luați în considerare dinamica bolii. De exemplu, pacienții cu traumatisme severe fără infecție ar trebui să aibă niveluri de PCT care scad în mod constant. De asemenea, pacienții cu PCT în creștere sugerează că există o lipsă de control al infecției. De asemenea, pacienții cu infecții severe (pneumonie bacteriemică) vor avea, în general, nevoie de mai mult timp pentru ca nivelurile PCT să se normalizeze.
5. Fiți conștienți de condițiile care pot afecta nivelurile PCT. De exemplu, un pacient cu peritonită care se întoarce în sala de operație pentru o spălare este de așteptat să aibă o creștere tranzitorie a valorii PCT postoperator, dar ar trebui să continue să aibă o tendință de scădere dacă infecția este controlată în mod adecvat.
   1. John JF, Fishman NO. Rolul programatic al medicului de boli infecțioase în controlul costurilor antimicrobiene în spital. Clin Infect Dis. 1997;24:471-85.
   2. Wenzel RP, Fowler AA. Bronșita acută. N Engl J Med. 2006; 355:2125-2130
   3. Hayashi Y, Paterson DL. Strategii de reducere a duratei de utilizare a antibioticelor la pacienții spitalizați. Clin Infect Dis. 2011; 52:1232-40.
   4. Patel G, et al. Rezultatele infecției cu Klebsiella pneumoniae rezistentă la carbapenem și impactul terapiilor antimicrobiene și adjuvante. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:1099-1106.
   5. Shehab N, et al. Vizite la departamentul de urgență pentru evenimente adverse asociate cu antibiotice. Clin Infect Dis. 2008;47:735-43.
   6. Wistrom J, et al. Frecvența diareei asociate antibioticelor la 2462 de pacienți spitalizați tratați cu antibiotice: un studiu prospectiv. J Antimicrob. Chemother. 2001;47: 43-50.
   7. Bouadma L, et al. Utilizarea procalcitoninei pentru a reduce expunerea pacienților la antibiotice în unitățile de terapie intensivă (studiul PRORATA): un studiu controlat multicentric randomizat. Lancet. 2010;375:463-74.
   8. Nobre V, et al. Utilizarea procalcitoninei pentru a scurta durata tratamentului antibiotic la pacienții septici. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:498-505.
   9. Stolz D, et al. Procalcitonina pentru reducerea expunerii la antibiotice în pneumonia asociată ventilatorului: un studiu randomizat. Eur Respir J. 2009;34:1364-75.
   10. Schuetz P, et al. Efectul ghidurilor bazate pe procalcitonină față de ghidurile standard asupra utilizării antibioticelor în infecțiile tractului respirator inferior. JAMA. 2009;302:1059-66.
   11. Crist-Crain M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomized, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004;363:600-7.
   12. Stolz D, et al. Tratamentul antibiotic al exacerbărilor BPOC: un studiu randomizat și controlat care compară ghidarea cu procalcitonină cu terapia standard. Chest. 2007;131:9-19.
   13. Christ-Crain M, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93.
   14. Christ-Crain și Muller. Biomarkeri în infecțiile tractului respirator: ghiduri de diagnostic pentru prescrierea antibioticelor, markeri prognostici și mediatori. Eur Respir J. 2007;30:556-73.
   15. Kibe S, et al. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother. 2011;66(S2):33-40.
   16. Schuetz P, et al. Procalcitonina pentru diagnosticarea infecției și ghidarea deciziilor privind antibioticele: trecut, prezent și viitor. BMC Medicine. 2011;9:107.
   17. Li H, et al. Meta-analiză și revizuire sistematică a terapiei ghidate de procalcitonină în infecțiile tractului respirator. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:5900-6.
   18. Agarwal R și Schwartz DN. Procalcitonina pentru a ghida durata terapiei antimicrobiene și unitățile de terapie intensivă: o revizuire sistematică. Clin Infect Dis. 2011;53:379-87.
   19. Heyland DK, et al. Procalcitonina pentru reducerea expunerii la antibiotice în mediul de îngrijire critică: o revizuire sistematică și o evaluare economică. Crit Care Med. 2011;39:1792-9.
   20. Kopterides P, et al. Algoritmi de terapie antibiotică ghidată de procalcitonină în unitatea de terapie intensivă: o revizuire sistematică și o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. Crit Care Med. 2010;38:2229-41.
   21. Jensen JU, et al. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit. Crit Care Med. 2011;39:2048-58.

.