Psychology Today

Sunt întrebat frecvent dacă pot recomanda un psihiatru sau un terapeut în diverse locații, cel mai recent în Des Moines și undeva în Pakistan. Nu numai că nu cunosc niciun psihiatru în aceste locuri, dar nici măcar nu m-aș simți încrezător să fac o recomandare cuiva din comunitatea în care practic în prezent. Profesioniștii cu care m-am format sau cu care am lucrat suficient de bine pentru a avea încredere s-au pensionat cu toții. Chiar și acei psihiatri pe care eu însumi i-am format s-au împrăștiat în toată țara – iar unii dintre ei s-au pensionat. Dar pot face câteva sugestii.

Practica psihiatriei s-a schimbat de când am fost format la începutul anilor 1960. Utilizarea medicamentelor pentru tratarea tulburărilor psihiatrice abia atunci devenea obișnuită. Existau antidepresivele și agenții antipsihotici; și nu mult mai mult. Puțin din formarea mea a fost îndreptată spre utilizarea acestor agenți. Trebuia să învățăm despre ei fiind supravegheați de rezidenți mai în vârstă. Nu era chiar atât de mult de știut. În tratamentul depresiei, am folosit mai întâi antidepresivele triciclice; iar dacă acestea nu funcționau, inhibitorii MAO, o clasă de medicamente ceva mai complicată, dintre care unul a fost retras de pe piață câțiva ani mai târziu din cauza toxicității hepatice. Dacă acestea nu funcționau, de obicei, terapia prin șocuri electrice funcționa. Tratamentul stărilor de agitație și al schizofreniei, în special, presupunea utilizarea unuia sau altuia dintre un număr mic de fenotiazine, dintre care cel mai cunoscut exemplu era Thorazine. Dar cea mai mare parte a acelor trei sau patru ani de rezidențiat au fost direcționați către învățarea modului de a face psihoterapie.

Când am întrebat care era scopul psihoterapiei, mi s-a spus „să fac inconștientul conștient”. Am ajuns să înțeleg această formulare obscură ca însemnând că o persoană tulburată care ajunge să înțeleagă exact cum și-a dezvoltat problemele emoționale va fi liberă să fie diferită. Înțelegerea de sine era scopul psihoterapiei, iar din înțelegere venea capacitatea de a se schimba. Consider că aceasta este o promisiune încălcată. Se pare că unele lucruri sunt ușor de înțeles. Cineva nu poate merge confortabil mai sus de etajul trei pentru că tatăl său nu a putut merge mai sus de etajul trei. Cineva bătut de părinți când era mic își bate proprii copii mai târziu în viață. Nu trebuie să fii psihiatru pentru a înțelege cum se dezvoltă aceste comportamente. Dar cel mai mare număr de probleme emoționale de care suferă oamenii se dovedesc a fi inexplicabile chiar și după ani lungi de tratament. Ceea ce este necesar nu este o explicație făcută după aceea, cum ar fi faptul că comportamentele TOC sunt cauzate de un părinte prea strict, sau că stima de sine scăzută este cauzată de rivalitatea dintre frați. O explicație adevărată privește înainte, nu înapoi. Dat fiind un copil care este comparat în mod nefavorabil cu un frate sau o soră, putem prezice dacă acel copil va crește și va avea o stimă de sine scăzută? Nu putem. Acesta este eșecul terapiei de înțelegere pe care profesia nu îl recunoaște. Și se pare că pacienții se pot înțelege pe ei înșiși – în măsura în care acest lucru este posibil – fără să se simtă mult mai bine sau să gestioneze viața mult mai bine.

Psihoterapia este atât mai simplă, cât și mai dificilă. Treaba terapeutului este să își ajute pacientul să realizeze acele obiective pe care pacientul și le stabilește singur. Având în vedere forțele și slăbiciunile particulare ale pacienților, precum și simptomele lor, cum pot fi ajutați să realizeze ceea ce își doresc în viață – mai ales că dorințele pe care le pot avea sunt probabil nesigure și contradictorii? Confruntarea cu temerile care stau la baza celor mai multe dintre tulburările de anxietate necesită o strategie de confruntare – dar pentru a determina cât de departe trebuie mers și când, este nevoie de discernământ și pricepere. Acesta este un fel de terapie de expunere – numită și terapie cognitiv-comportamentală. Celelalte tulburări psihice, inclusiv depresia, sunt tratate terapeutic cu variații ale unei psihoterapii de susținere – dacă acest termen este interpretat în sens larg.

Îmi place să cred că am învățat cum să realizez aceste scopuri în timpul celor patru sau cinci ani de pregătire pentru rezidențiat. Îmi place să cred că, ani mai târziu, când am fost directorul unui program de pregătire pentru rezidențiat, i-am ajutat pe alții să înțeleagă cum să facă terapie. Dar cu cât sunt mai mult timp în practică și îi urmăresc pe alții făcând terapie, cred că alți factori contează mai mult decât formarea. Aș prefera să îndrum un pacient către cineva care este, poate, mai puțin bine pregătit, dar care este o persoană sensibilă și sensibilă.

Cred că psihologii și asistenții sociali sunt, în cea mai mare parte, la fel de buni în a face psihoterapie ca și psihiatrii – în funcție de experiența și maturitatea lor. Chiar și așa, oricât de potrivit ar părea terapeutul, trebuie să existe o anumită potrivire între pacient și terapeut; și astfel, este rezonabil ca un potențial pacient să încerce mai mulți terapeuți. Nu este important pentru un pacient să îi placă chirurgul care urmează să îl opereze. Este imposibil pentru un psihiatru, sau pentru oricine altcineva, să desfășoare o terapie cu un pacient care nu îl place, indiferent de motiv. Aceste observații nu sunt însă determinante în alegerea unui anumit terapeut.

Înainte de a face sugestii, trebuie să iau act de anumite schimbări în practica psihiatrică. În parte din cauza lipsei de psihiatri și în parte din cauza politicilor companiilor de asigurări, care încurajează utilizarea unor terapeuți mai puțin costisitori, rolul psihiatrului s-a redus, mai mult sau mai puțin, la prescrierea de medicamente. Există mult mai mulți astfel de agenți terapeutici decât înainte, dar aceștia tind totuși să se împartă în trei sau patru categorii majore. Prescrierea lor se dovedește adesea a fi o încercare și eroare. Unul din grupa A și două din grupa B. Majoritatea psihiatrilor se bazează pe un număr relativ mic de medicamente pentru a trata afecțiunile pe care le întâlnesc. Aceste protocoale de tratament diferă de la un medic la altul. Există puține lucruri care să recomande un regim de medicamente în detrimentul altuia.

Psihoterapia este făcută de alți profesioniști, în primul rând de psihologi. Această separare a tratamentului medicamentos de psihoterapie este nefericită. Cineva care prescrie medicamente toată ziua fără încetare și nu are posibilitatea de a face alte tipuri de tratament, va prescrie medicamente pentru un anumit pacient, indiferent dacă acesta are nevoie de ele sau nu. În mod similar, cineva care nu poate prescrie medicamente în mod legal va amâna să facă o trimitere la un psihiatru până când este clar că pacientul nu se recuperează în terapie. Aceasta este o perioadă prea lungă de așteptare. Dar aceasta este realitatea actuală în tratamentul bolnavilor emoționali și psihici. În mod ideal, practica psihiatriei ar trebui să includă atât administrarea de medicamente, cât și efectuarea de terapie, în funcție de ceea ce este adecvat.

Atunci, cum ar trebui să procedeze cineva din Des Moines sau din Pakistan pentru a găsi un psihiatru?

Există o cantitate considerabilă de informații pe internet și prin intermediul unor surse precum „The Book of Medical Specialists” pentru a localiza un psihiatru certificat de consiliu în orice localitate. Atunci când face această cercetare, potențialul pacient ar trebui să se uite la pregătirea diferiților psihiatri din zonă, inclusiv la orice cercetare sau publicare în domeniu pe care persoana respectivă ar fi putut să o facă. Vârsta sau sexul psihiatrului nu ar trebui să conteze, cu excepția cazului în care pacientul simte, indiferent de motiv, că acest lucru contează pentru el sau ea. Vă recomand să stați departe de psihiatrii care își fac reclamă ca fiind „psihofarmacologi”, din același motiv pentru care aș evita alți medici care se descriu ca făcând „medicină holistică”. Acești termeni sunt folosiți în scopuri de marketing și indică mai degrabă o abordare îngustă decât cunoștințe speciale. (Îmi amintesc de un coleg care a terminat programul de rezidențiat în același timp cu mine și care a tipărit cărți de vizită în care spunea că este specializat în „psihologia femeii”, deoarece anterior a practicat ca ginecolog. Nu consider că o astfel de practică oferă prea multe informații despre psihologia femeii.)

Nu vreau să spun că EXPERIENȚA CU MEDICAMENTE SPECIFICE ÎN CIRCUMSTANȚE PARTICULARE NU ESTE IMPORTANTĂ. Orice persoană care suferă de o afecțiune severă, cum ar fi boala bipolară, ar trebui să se adreseze unor medici cu o experiență considerabilă în tratarea bolii respective. La fel ar trebui să facă și cineva care a fost diagnosticat cu una dintre numeroasele afecțiuni relativ neobișnuite, cum ar fi sindromul Tourette sau narcolepsia.

În zilele noastre, această căutare a unui medic începe cu cei înscriși pe lista unui anumit plan de asigurări de sănătate. Nu există niciun motiv pentru a crede că aceștia sunt mai buni sau mai răi decât alți medici cu experiență similară care văd pacienți doar în privat și care cer mult mai mulți bani.

După ce pacienții au încercat un anumit psihiatru, sau psihoterapeut, ar trebui să ia în considerare posibilitatea de a părăsi tratamentul în anumite circumstanțe particulare: dacă terapeutul sau psihiatrul nu poate fi contactat cu ușurință la telefon, sau dacă pacientul este lăsat să aștepte frecvent pentru o întâlnire programată, sau dacă psihiatrul este prea dezinvolt sau neglijent cu privire la prescripțiile pe care le scrie, sau dacă se poate percepe că terapeutul are un cal de bătaie pe care îl subliniază mereu – cum ar fi importanța semnalată a incestului, sau exercițiile de relaxare, sau găsirea fundamentelor spirituale ale terapiei și ale vieții în general. Nu că nu ar exista un loc pentru aceste considerații; relevanța lor ar trebui să depindă de pacientul particular și nu de preocupările terapeutului. Începerea la timp a ședințelor de terapie este importantă, deoarece reflectă o politețe de bază care este un indicator al respectului terapeutului pentru pacient. Terapeuții care sunt neglijenți în aceste aspecte se pot aștepta să nu fie de încredere în alte aspecte ale tratamentului.

În mod similar, după ce am urmărit alți terapeuți prin ecranul unidirecțional, recunosc, din păcate, că mulți terapeuți sunt ocupați să-și rezolve propriile probleme în contextul în care fac psihoterapie. Am văzut doctori care pur și simplu făceau probleme, care agită lucrurile în familiile pe care le tratează în propriile scopuri psihologice.

După ce am oferit aceste avertismente, vreau să subliniez că majoritatea terapeuților pe care i-am cunoscut sunt conștiincioși, grijulii și sensibili; și aș recomanda ca oamenii care sunt nefericiți din orice motiv să intre într-un astfel de tratament cu o oarecare așteptare de a fi ajutați. Cu toate acestea, psihoterapia necesită timp. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog