Ratele de readmisie la 30 de zile, tendințele și impactul acesteia asupra beneficiarilor de transplant hepatic: o analiză națională

Utilizând cea mai mare bază de date națională de readmisie din Statele Unite, arătăm că rata de readmisie la 30 de zile după o intervenție chirurgicală de transplant hepatic a fost de 30,6% pe baza a 25.054 de pacienți. Între 2010 și 2014, numărul de operații de transplant hepatic a crescut în rândul pacienților cu vârste mai mari de 65 de ani și a scăzut în rândul celor cu vârste cuprinse între 40 și 64 de ani. În aceeași perioadă de timp, atât costurile de spitalizare cu indicele total ajustat la inflație, cât și costurile de spitalizare pe an calendaristic au crescut, de asemenea, în mod semnificativ. Majoritatea readmisiilor la 30 de zile s-au datorat complicațiilor post-transplant, transfuziile de hematii fiind cea mai frecventă intervenție în timpul readmisiei. Factorii predictivi independenți ai readmisiei la 30 de zile au fost tipul de asigurare, centrele cu volum scăzut și mediu, hemodializa, biopsia hepatică, infecția și durata prelungită a spitalizării. Factorii predictivi independenți ai mortalității intraspitalicești în anul calendaristic au fost readmisia de 30 de zile, vârsta mai mare de 64 de ani, ciroza non-alcoolică și LOS prelungită.

Readmiterea de 30 de zile este un marker important al calității serviciilor furnizate în timpul internării index. Reducerea readmisiei în spital este un obiectiv declarat în agenda economică și de îmbunătățire a calității din Statele Unite. Studii anterioare efectuate într-un singur centru au raportat rate de readmitere la 30 de zile după transplantul hepatic de 45 %3,30. Wilson și colab. într-un studiu bazat pe baza de date UNOS, au raportat o rată de readmitere la 30 de zile de 38% în acest context. Analiza noastră a evidențiat o tendință stabilă a ratei anuale de readmisie la 30 de zile pe parcursul perioadei de studiu de 32-29%, care este mai mică decât cea raportată în aceste studii anterioare. Această tendință de îmbunătățire a ratei de readmisie de 30 de zile s-ar putea datora adoptării de strategii preventive de-a lungul timpului. Russo și colaboratorii, într-un studiu realizat într-un singur centru, au raportat o reducere a ratei de readmisie de 30 de zile după transplantul hepatic de la 40 la 20% după implementarea unei strategii de prevenire a readmisiei cu mai multe fațete4. Strategia a inclus (1) utilizarea statutului de observație în locul internării în spital atunci când pacienții au solicitat asistență medicală după LT și (2) efectuarea unei colangio-pancreatografii endoscopice retrograde endoscopice (ERCP) în aceeași zi sau în cabinet. Protocolul de prevenire a readmisiei bazat pe telemedicină propus de Universitatea din Pennsylvania a redus semnificativ ratele de readmisie la 30 de zile după LT de la 32 la 16%17. Deși aceste intervenții și alte intervenții similare pot servi drept model după care instituțiile individuale să își construiască strategia de prevenire a readmisiei, nu au fost încă determinate amploarea și generalizabilitatea lor la nivel național.

Raportăm, de asemenea, un număr tot mai mare de LT în rândul pacienților mai în vârstă (65 de ani sau mai mult), împreună cu o creștere a admiterii indexului și a costurilor totale de spitalizare pe an calendaristic și a cerinței de hemodializă. Deși studiul nostru nu a fost conceput pentru a identifica motivul care stă la baza acestor constatări, o posibilă ipoteză este că faptul că beneficiarii de transplant fiind mai în vârstă și având mai multe comorbidități, așa cum se reflectă prin creșterea cerinței de hemodializă, derivă din creșterea costurilor de spitalizare18. În plus, spre deosebire de scorul Pugh pentru copii, creatinina este o componentă a scorului MELD. Prin urmare, după trecerea la scorul MELD ca bază de alocare a alocației de grefe hepatice, o proporție mai mare de pacienți de pe lista de așteptare pentru transplanturi au avut insuficiență renală și au avut nevoie de hemodializă19. Această creștere a numărului de pacienți cu insuficiență renală eligibili pentru transplantul hepatic ar putea, de asemenea, să explice parțial creșterea ratei de hemodializă și a costurilor post LT.

Rezultatele noastre arată că pacienții din grupele de vârstă 18-39 de ani și 40-64 de ani au înregistrat rate mai mari de readmitere la 30 de zile în comparație cu pacienții cu vârste mai mari de 65 de ani. Pe de altă parte, Patel et al. au constatat că vârsta mai tânără a fost asociată cu rate mai mici de readmitere la 90 de zile3 după LT. Diferența dintre rezultatele obținute de cele două studii poate fi explicată prin diferențele de concepție a studiilor. Mai exact, studiul lui Patel et al. a fost un studiu realizat într-un singur centru care a inclus 325 de pacienți care au primit LT între 2005 și 2015. Studiul nostru a inclus 25 054 de pacienți din aproximativ 2000 de spitale din Statele Unite. Deși motivul exact al scăderii ratelor de readmitere la 30 de zile în rândul pacienților mai în vârstă depășește sfera de aplicare a analizei actuale, mai multe studii indică faptul că un sistem imunitar mai puțin activ ar putea fi, de fapt, în beneficiul pacienților mai în vârstă care primesc LT, datorită scăderii riscului de respingere acută20. Alte cauze posibile ar putea fi o mai slabă respectare a instrucțiunilor medicale și, eventual, un sistem de sprijin social mai slab în rândul pacienților mai tineri.

Asociația dintre durata de ședere prelungită și readmisii timpurii după LT pe care o raportăm este în concordanță cu literatura de specialitate anterioară. Pereira et al. au constatat că durata de ședere indexată mai mică de 9 zile a fost asociată cu o rată mai mică de readmisie la 30 de zile, durata de ședere între 9 și 17 zile a fost asociată cu o rată mai mare de readmisie la 30 de zile până la punctul de tăiere de 17 zile, după care ratele de readmisie la 30 de zile au devenit din nou mai mici2. Autorii au concluzionat că pacienții cu o stare de sănătate optimă au constituit probabil cea mai mare parte a externărilor timpurii (LOS mai mică de 9 zile), iar pacienții care au avut nevoie de optimizare medicală pot reprezenta LOS mai mare de 17 zile2. În studiul nostru, mai mult de jumătate dintre pacienți au avut o LOS post-LT de 11 zile. Prin urmare, pe baza rezultatelor noastre și ale studiilor anterioare, propunem punerea în aplicare a unor protocoale care să se concentreze pe reducerea LOS în timpul admiterii indexului ca măsură de reducere a readmisiei la 30 de zile (4). Cu toate acestea, relația cauzală dintre LOS și rata de readmisie poate fi complexă, deoarece LOS prelungită poate duce la debilitate și, astfel, la creșterea ratei de readmisie. Aceasta poate fi, de asemenea, un marker al unei boli mai severe/încărcătură mai mare de comorbiditate care, la rândul său, este adevărata cauză a unei rate de readmisie mai mari.

Numărul median de zile de la externarea index până la prima readmisie a fost de 8,1 zile (IQR 3,6-15,6). Prin urmare, speculăm că unele dintre motivele readmisiei ar fi putut fi identificate în momentul externării sau abordate în ambulatoriu.

Insuficiența renală acută, infecția, necesitatea unei biopsii hepatice și dispoziția la externare sunt predictori potențial modificabili ai readmisiei timpurii. Infecția s-a dovedit a fi un factor predictiv al readmisiei în mai multe studii7,21. Infecțiile după LT sunt atribuibile mai multor factori, inclusiv afectarea organului imunogen (ficatul), primirea unui organ cu un timp variabil de ischemie la rece, aflarea în spital, medicamente imunosupresoare etc.22. Toți acești factori expun LTR la riscul de infecții bacteriene multiple rezistente la medicamente (în special pneumonii, infecții ale plăgilor, colangită și bacteriemie), precum și la reactivare virală (HSV și CMV) și fungemie23,24,25. Biopsia hepatică se efectuează de obicei în cadrul lucrului cu testele anormale ale funcției hepatice. Acestea se pot datora respingerii celulare acute, trombozelor vasculare, disfuncției ischemice a grefei sau funcției întârziate a grefei. Prin urmare, biopsia hepatică este un marker pentru aceste afecțiuni, iar punerea în aplicare a protocoalelor de prevenire a acestor afecțiuni, mai degrabă decât evitarea biopsiei hepatice în sine, poate contribui potențial la scăderea readmisiei de 30 de zile. Aproximativ 15 % dintre pacienți au fost externați în diverse unități ambulatorii, cum ar fi un centru de asistență medicală calificată (SNF), un centru de îngrijire intermediară (ICF) sau un alt tip de unitate medicală. Am constatat că dispoziția de transfer la externare este un factor predictiv independent al readmisiei la 30 de zile. Contrar constatărilor noastre, Kothari et al. într-un studiu bazat pe 3072 de LTR au raportat că externarea către un centru de asistență medicală calificată și reabilitarea în regim de spitalizare protejează împotriva readmisiei în 30 de zile în comparație cu externarea la domiciliu sau cu asistența medicală la domiciliu26. Cu toate acestea, Wilson et al. într-un studiu mai amplu au constatat că dispoziția către aceste facilități a fost într-adevăr un factor predictiv al readmisiei la 30 de zile6. În studiul nostru bazat pe NRD, se presupune că majoritatea pacienților se întorc la același spital pentru internare în perioada imediat post-transplant, chiar și cei care locuiesc în afara statului.

Studiul nostru este primul care face legătura între tipul de furnizor de asigurări și riscul de readmitere în 30 de zile. Am constatat că asigurarea Medicare și Medicaid sunt predictori independenți ai readmisiei la 30 de zile după LT. Această constatare se adaugă la numărul din ce în ce mai mare de date care stabilesc o asociere între asigurare și disparitatea în ceea ce privește rezultatele tratamentului pentru mai multe afecțiuni medicale și chirurgicale. S-a demonstrat că asigurarea Medicaid și absența asigurării sunt asociate cu rezultate mai proaste în tratamentul hemoragiei gastrointestinale superioare non-variceale și al LT27,28. În plus, s-a demonstrat, de asemenea, că statutul de plătitor primar al Medicare/Medicaid este un factor predictiv de readmisie la 30 de zile la populația care a suferit o grefă de bypass arterial coronarian29. În aceeași ordine de idei, un studiu național realizat de Nguyen și colab. care a analizat RND pentru 2013, a evidențiat că plătitorii primari Medicaid și Medicare sunt predictori independenți ai poverii și costurilor anuale ridicate de spitalizare pentru pacienții cu boli cronice gastro-intestinale și hepatice care sunt mari utilizatori ai sistemului de sănătate30.

Există mai multe studii care abordează asocierea readmisiei timpurii cu volumul anual al LT în spital. Majoritatea acestor studii au arătat rezultate chirurgicale mai bune în centrele de transplant hepatic cu un volum mai mare de proceduri13,14,31,32. În plus, un volum ridicat de proceduri a fost asociat cu o utilizare mai redusă a resurselor spitalicești. Rezultatele acestor studii sunt în concordanță cu cele ale analizei noastre naționale. Acestea sugerează că limitarea intervențiilor chirurgicale complexe, cum ar fi transplanturile hepatice, la centrele de excelență cu un volum anual de proceduri mediu spre mare poate reduce costurile și utilizarea resurselor de asistență medicală.

Studiul nostru are anumite limitări bazate pe natura bazei de date administrative pentru cercetare. În primul rând, această bază de date se bazează pe codificarea diagnosticului ICD-9-CM și, prin urmare, este predispusă la intrări inexacte sau date lipsă33. Cu toate acestea, rata de date lipsă în rândul variabilelor pe care le-am utilizat a fost mai mică de 2,0%. În plus, s-a demonstrat că codurile ICD-9-CM au o specificitate și o sensibilitate ridicate atunci când sunt utilizate pentru a studia bolile gastrointestinale34. În al doilea rând, factori precum utilizarea medicamentelor, inclusiv a imunosupresoarelor, valorile obiective de laborator și rezultatele testelor radiologice nu sunt incluse în NRD. De asemenea, informațiile legate de donator nu fac parte din NRD. Prin urmare, polifarmacia, nerespectarea medicamentelor și regimurile imunosupresoare specifice nu au putut fi incluse în analiza noastră. Sunt necesare studii suplimentare cu baze de date care să includă acești factori pentru a clarifica contribuția lor specifică la readmisia la 30 de zile după LT. În al treilea rând, din același motiv al variabilelor de date limitate, nu am putut evalua severitatea bolilor hepatice prin utilizarea scorului MELD și a scorului Child-Turcotte-Pugh (CTP), care sunt predictori cunoscuți ai mortalității la pacienții cu ciroză. Cu toate acestea, am utilizat în schimb criterii de clasificare a severității cirozei bine validate și acceptate pe scară largă: criteriile Baveno. Criteriile Baveno au fost utilizate anterior pentru stratificarea severității cirozei hepatice folosind baze de date administrative35,36. În al patrulea rând, deoarece NRD captează doar mortalitatea în spital, mortalitatea la 30 de zile și mortalitatea pe an calendaristic pe care o raportăm ar putea fi o subestimare a ratei reale a mortalității. Acest lucru se datorează faptului că pacienții care au decedat la domiciliu, în drum spre spital sau în serviciul de urgență nu au fost incluși în analiza noastră. În cele din urmă, inerent dependenței NRD de datele bazate pe stat (SID), readmisiile care au avut loc într-un spital situat în alt stat nu au putut fi capturate. Cu toate acestea, se presupune că majoritatea pacienților se întorc la același spital pentru internare în perioada imediat post-transplant, chiar și cei care locuiesc în afara statului.

În ciuda acestor limitări, studiul nostru are mai multe puncte forte. Acest studiu este cel mai recent, după cunoștințele noastre, care raportează rata de readmitere de 30 de zile din toate cauzele după transplantul hepatic, predictorii săi și impactul său asupra rezultatelor tratamentului la nivel național în Statele Unite. Este utilizată cea mai mare bază de date de readmisie a tuturor plătitorilor disponibilă public în Statele Unite, care a minimizat probabilitatea unei erori beta. Cel mai important, NRD este reprezentativă la nivel național și include pacienți din spitale mici, medii și mari; rurale & urbane; private sau publice; didactice & non-didactice; și cu scop lucrativ & fără scop lucrativ, din 18-22 de state. Acest lucru face ca rezultatele studiului să poată fi mai ușor generalizate la nivelul Statelor Unite. În plus, variabilele unice din baza de date ne-au permis să explorăm factori cum ar fi costurile de spitalizare, estimările privind veniturile gospodăriilor, factorul furnizorului de asigurări și al spitalului, care nu sunt disponibile în mod obișnuit în studiile cu un singur centru și în studiile din bazele de date UNOS.

În concluzie, acesta este primul studiu bazat pe o bază de date de readmisie la nivel național pentru a determina rata de readmisie de 30 de zile din toate cauzele după transplantul de ficat, precum și factorii de risc și impactul acesteia asupra rezultatului pacientului. Am constatat că rata de readmitere la 30 de zile este de 30,6%. Între 2010 și 2014, numărul de operații de transplant hepatic a crescut în rândul pacienților cu vârste mai mari de 65 de ani și a scăzut în rândul celor cu vârste cuprinse între 40 și 64 de ani. În aceeași perioadă de timp, atât costurile de spitalizare cu indicele total ajustat la inflație, cât și costurile de spitalizare pe an calendaristic au crescut, de asemenea, în mod semnificativ. Majoritatea readmisiilor la 30 de zile s-au datorat complicațiilor post-transplant. Factorii predictivi independenți ai readmisiei de 30 de zile au fost tipul de asigurare, centrele cu volum scăzut & mediu, hemodializa, biopsia hepatică, infecția și durata prelungită a spitalizării. Predictorii independenți ai mortalității intraspitalicești în anul calendaristic au fost readmisia în 30 de zile, vârsta mai mare de 64 de ani și LOS prelungită.

Readmiterea timpurie nu numai că mărește povara economică asupra asistenței medicale, dar este, de asemenea, asociată cu o mortalitate crescută în anul calendaristic. Datele pe care le prezentăm cu privire la readmisia timpurie, predictorii acesteia, tendințele transplantului de ficat și utilizarea asistenței medicale pot fi utile pentru pacienți, clinicieni, plătitori și factorii de decizie politică în domeniul transplantului. Abordarea predictorilor potențial modificabili ai readmisiei, cum ar fi tipul de asigurare, volumul centrului, cerința de HD și dispoziția la externare, poate reduce rata de readmisie. Deși este posibil ca alți factori de predicție să nu poată fi modificați, aceștia pot fi utilizați pentru a identifica pacienții cu risc ridicat de readmisie și care, prin urmare, ar beneficia cel mai mult de intervențiile menite să reducă numărul de readmisii la 30 de zile. Intervențiile viitoare pentru toți pacienții, și în special pentru cei cu risc ridicat de readmisie, au potențialul de a reduce ratele de readmisie și cheltuielile de sănătate asociate, precum și de a îmbunătăți morbiditatea și mortalitatea în urma transplantului hepatic.

.