Repararea laparoscopică pură a fistulei colovesicale benigne fără colectomie sau deviere proximală: Report of 2 Cases

admin

ABSTRACT

Autorii raportează managementul a 2 pacienți cu fistulă colovesicală simptomatică datorată bolii diverticulare a colonului. Laparoscopia inițială a arătat că exista: (1) nicio inflamație activă, malignitate sau abces; (2) o singură comunicare fistuloasă fără prea multă aderență; (3) un colon maleabil; (4) nicio obstrucție distală sau altă patologie în intestinul gros; (5) un omentum sănătos care să se interpună între intestin și vezica urinară. Prin urmare, colectomia convențională și devierea proximală au fost amânate. S-au efectuat excizia laparoscopică a fistulei și închiderea vezicii urinare și a colonului, cu interpoziția omentului. După știința autorilor, acesta este primul raport al unei astfel de proceduri. Cei 2 pacienți au rămas fără simptome după 5 ani și, respectiv, 6 luni. Repararea laparoscopică pură a unei fistule colovesicale fără colectomie sau deviere proximală pare a fi fezabilă, sigură și eficientă la anumiți pacienți.

Cuvintele cheie: Fistulă colovesicală; Laparoscopie; Divertuloză colică

CORESPONDENȚĂ: Dr. Manickam Ramalingam, Departamentul de Urologie, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITAȚIE: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

uijpurchasebutton

INTRODUCERE

Fistula colică este o complicație neobișnuită a diverticulozei colonice. Incidența raportată este de aproximativ 2% . Pacienții se prezintă frecvent cu simptome iritative ale tractului urinar inferior (LUTS), pneumaturie, fecalurie și infecție urinară recurentă (ITU).

Tomografia computerizată (CT) cu contrast este cea mai sensibilă investigație de diagnostic, deoarece demonstrează prezența fistulei și prezența sau absența abcesului. Colonoscopia și cistoscopia se fac pentru a exclude malignitatea.

Managementul standard al fistulei colovesicale este colectomia și/sau devierea după excizia fistulei . Autorii de față raportează 2 pacienți cu fistulă colovesicală și fără abces periculos. În plus, colonul la acești pacienți nu prezenta nicio inflamație activă și era maleabil. Prin urmare, defectul colonic a fost închis în primul rând fără colectomie sau deviere proximală, folosind proceduri raportate în altă parte . Scopul prezentului raport a fost de a descrie tehnica de excizie a fistulei și de închidere a defectelor colonice și vezicale folosind doar laparoscopia.

Raport de caz

Cazul 1

Primul pacient a fost un bărbat în vârstă de 46 de ani care s-a prezentat în principal cu disurie timp de 2 luni și pneumaturie timp de 2 săptămâni. A avut un episod de hematurie terminală. De asemenea, s-a plâns de dureri abdominale inferioare vagi și constipație.

Evaluare preoperatorie. Examinarea clinică a fost neremarcabilă. O tomografie computerizată cu contrast rectal a evidențiat o pungă de aer în vezica urinară și o comunicare fistuloasă între intestin (colon sigmoid) și cupola vezicii urinare pe partea stângă. Nu a existat niciun abces în pelvis. O cistogramă a evidențiat un flux de contrast în colonul sigmoid. Cistoscopia a arătat resturi substanțiale în vezica urinară. Exista o zonă inflamată în jurul unei deschideri fistuloase, cu scurgere de materii fecaloide în domul din partea stângă Figura 1. Colonoscopia a confirmat prezența diverticulelor multiple și absența malignității. Nu a existat nicio inflamație activă. Sediul comunicării cu vezica urinară nu a putut fi stabilit în timpul colonoscopiei.

Management chirurgical. Pregătirea colonică a fost realizată cu polietilenglicol (PEG). S-a început o dietă fără reziduuri cu 48 de ore înainte de operație. Au fost începute antibiotice sistemice cu spectru larg (cefoperazonă, sulbactam cu amikacină și metronidazol). Procedura a fost descrisă pacientului și acesta și-a dat consimțământul pentru o eventuală colectomie sau colostomie.

Pentru că tomografia computerizată preoperatorie nu a arătat un abces pericic și colonoscopia preoperatorie nu a arătat diverticulită, planul a fost de a face o laparoscopie diagnostică și de a proceda fără colectomie sau diversiune. Laparoscopia inițială Figura 2 a arătat că exista: (1) nicio inflamație activă, malignitate sau abces; (2) o singură comunicare fistuloasă fără prea multă aderență; (3) un colon maleabil; (4) nicio obstrucție distală sau altă patologie în intestinul gros; (5) un omentum sănătos care să se interpună între intestin și vezica urinară. Prin urmare, colectomia și devierea proximală au fost amânate și s-a efectuat următoarea procedură.

Pacientul a fost plasat în poziția Trendelenburg. Vezica urinară a fost cateterizată. După dilatarea anală maximă, a fost plasat un tub transanal mare până la colonul sigmoid pentru a ajuta la reducerea presiunii colonice . Au fost plasate cinci porturi: (1) un port de cameră supraombilical de 10 mm, (2) un port de 10 mm în pararectul drept, (3) două porturi de 5 mm în linia medioclaviculară stângă și (4) o linie axilară anterioară pentru instrumentele de mână. Tractul fistulos a fost identificat, disecat și extirpat Figura 3. Marginile vezicii urinare și ale intestinului au fost tăiate și închise cu suturi vicryl 2-0 întrerupte Figura 4; Figura 5. Au fost plasate câteva suturi pentru a îngropa primul strat. Omentumul a fost interpus între intestin și vezică și lipit de vezică Figura 6. Un tub de drenaj a fost introdus prin portul lateral.

Cazul 2

Cel de-al doilea pacient a fost un bărbat de 74 de ani cu ITU recurentă timp de 6 luni. A avut fecalurie și pneumaturie timp de aproximativ 2 săptămâni. A făcut o colonoscopie în urmă cu 6 ani pentru simptome intestinale care a evidențiat diverticuli. Nu a mai avut niciun simptom intestinal ulterior.

Examinarea clinică a fost neremarcabilă. O tomografie computerizată a confirmat prezența unei fistule colovesicale. Laparoscopia diagnostică a acestui pacient a arătat aceleași constatări ca și cele descrise pentru cazul 1. Prin urmare, el a fost, de asemenea, gestionat prin excizia fistulei și închiderea defectelor colonului și vezicii urinare în 2 straturi, cu interpoziție de omentum.

REZULTATE

Timpurile operatorii au fost de 210 minute și 230 de minute pentru Cazul 1 și, respectiv, Cazul 2. Pierderea medie de sânge a fost de 100 ml. Nu au existat complicații intraoperatorii sau postoperatorii. Fluidele orale au fost începute în 48 de ore. Tubul transanal a fost îndepărtat odată ce intestinele s-au mișcat. Primul pacient a fost externat în a 7-a zi postoperatorie. Al doilea pacient a avut status asthmaticus în a 6-a zi postoperatorie și a fost externat în a 10-a zi.

Pacienții au fost revizuiți în ambulatoriu în a 14-a zi postoperatorie. S-a făcut o cistogramă. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat scurgeri, astfel încât cateterul a fost îndepărtat. Cistoscopia efectuată după 3 luni a arătat o cicatrice bine vindecată Figura 7. La urmărirea de 5 ani și, respectiv, 6 luni, ambii pacienți au fost asimptomatici.

DISCUȚII

Majoritatea pacienților cu fistule colovesicale sunt simptomatici la prezentare și necesită tratament. Managementul standard al fistulelor colovesicale este prin excizia fistulei cu rezecție colonică, sau colostomie de deviere folosind o tehnică deschisă , o tehnică asistată laparoscopic sau o abordare laparoscopică pură . Vezica urinară este gestionată prin drenaj Foley sau prin închiderea defectului. Cu toate acestea, în literatura de specialitate au fost descrise mai multe modalități de gestionare, inclusiv gestionarea medicală . Poate apărea, de asemenea, închiderea spontană a unei fistule colovesicale.

Amin et al au raportat managementul conservator al fistulelor colovesicale datorate bolii diverticulare la pacienții cu risc ridicat. Ei au observat 6 pacienți timp de 3 până la 14 ani fără complicații semnificative. Există, de asemenea, un singur caz raportat de fistulă colovesicală tratată prin rezecție transuretrală, fără dovezi de recurență în mai mult de 2 ani de urmărire . A fost descris, de asemenea, lipiciul de fibrină ca sigilant al fistulei tractului urinar (inclusiv o fistulă colovesicală). Cu toate acestea, s-a raportat că lipiciul nu a avut succes pentru fistula colovesicală .

Repararea laparoscopică a unei fistule colovesicale este mai puțin invazivă decât celelalte metode de reparare. Tsivian et al. au raportat un bărbat de 57 de ani cu diverticulită și fistulă colovesicală care a fost gestionată prin mobilizare laparoscopică și rezecție a colonului sigmoid, urmată de anastomoză deschisă. Pacientul a fost asimptomatic după 6 luni de urmărire.

Autorii de față au raportat 2 pacienți care au prezentat fistulă colovesicală. Din cauza semnelor pe care le prezentau, aceștia au fost tratați doar prin laparoscopie, prin excizia fistulei și închiderea defectelor colonice și intestinale. Ambii pacienți au avut o vindecare satisfăcătoare și nu au prezentat recidive în perioada de urmărire.

CONCLUZII

În prezența unor semne favorabile selectate, repararea laparoscopică a fistulei colovesicale poate fi finalizată fără colectomie sau deviere colonică. Abordarea laparoscopică este mai puțin invazivă decât alte proceduri și pare a fi o metodă eficientă de management pentru fistula colovesicală la unii pacienți.

Conflict de interese:

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Spectrul fistulei colovesicale și paradigma de diagnostic. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnosticul și managementul fistulelor colovesicale; experiența de șase ani a 90 de cazuri consecutive. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Repararea laparoscopică a unei fistule colovesicale. În: G: Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urologie. Londra: Springer; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Chirurgia vezicii urinare. În: O: Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urology. Ed. a 3-a. Philadelphia: WB Saunders; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, Günter S, Klein P. Protecție anastomotică cu un tub transanal după rezecția rectului și excizia totală a mezorectului . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Protecția anastomozelor rectale prin tubulatură decompresivă transanală. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, OŽDonoghue D, Hyland JM. Diagnosticul și tratamentul fistulelor enterovezicale. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Fistula colovesicală: nu este o contraindicație pentru colectomia laparoscopică electivă. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Tratamentul laparoscopic al fistulelor colovesicale: tehnică și revizuirea literaturii. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Chirurgia laparoscopică pentru fistulele gastrointestinale inferioare. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas: technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Tratamentul medical al fistulei colovesicale. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Tratamentul conservator al pacienților selectați cu fistulă colovesicală datorată diverticulitei. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. Fistula colovesicală–este o abordare chirurgicală întotdeauna justificată? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Tratamentul endoscopic al fistulei colovesicale. O abordare endoscopică. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Injectarea endoscopică a cleiului de fibrină pentru tratamentul patologiei tractului urinar. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed

.