Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. Majoritatea persoanelor care se prezintă cu o luxație de umăr o fac după un traumatism, de exemplu traumatism sportiv, agresiune, convulsii, căderi.

Este util să se determine dacă luxația este acută, cronică sau recurentă.

Patologie

Etiologie

Umerul este excepțional de manevrabil și sacrifică stabilitatea pentru a permite o creștere a funcției. Fosa sa glenoidă puțin adâncă, ligamentele glenohumerale relativ slabe și capsula redundantă îl fac deosebit de susceptibil la luxație. Este cea mai frecvent dislocată articulație mare; într-adevăr, este cea mai frecvent dislocată articulație din corp 5. Aproximativ jumătate dintre luxațiile articulare majore observate în departamentele de urgență sunt ale umărului 1.

Lovarea umărului apare aproape exclusiv în urma unui traumatism. Umărul se află în cea mai slabă poziție atunci când este în abducție și în rotație externă. Leziunile sportive și coliziunile cu autovehicule sunt cauze frecvente.

Incidență crescută la pacienții care au avut o leziune anterioară a umărului și în special la cei care s-au luxat anterior.

Procesul de luxație este masiv perturbator pentru labrum, capsula articulară, ligamentele de susținere și mușchii. Acest lucru este valabil în special în cazul luxațiilor anterioare, unde poate exista o leziune a capsulei anterioare, a labrumului anterior sau a tendonului bicepsului, sau o combinație a acestora.

Anatomie relevantă

Glenoida este o prelungire în formă de farfurie a scapulei. Forma sa înseamnă că oferă un suport osos limitat pentru articulație. Glenoida este augmentată de labrumul cartilaginos, cu sprijin suplimentar din partea capsulei articulare, a ligamentelor înconjurătoare și a mușchilor manșetei rotatorilor. Labrumul, capsula și ligamentele au tendința de a fi mai puternice la pacienții tineri.

Tipul de luxație

Luxațiile umărului sunt de obicei împărțite în funcție de direcția în care humerusul iese din articulație:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Luxațiile posterioare pot fi dificil de identificat doar pe o vedere AP (așa cum poate fi obținută în cadrul unui studiu secundar al unui traumatism), deoarece capul humeral se deplasează direct posterior și congruența poate părea să fie menținută (cel puțin la prima vedere).

Toate luxațiile ar trebui să fie ușor de identificat pe vederile în Y trans-scapular. Atunci când capul humeral este aliniat în mod normal, acesta se va proiecta centrat peste centrul Y-ului format de coracoidă, lama scapulei și coloana scapulei (acromion).

Listă de verificare a raportului

În plus față de raportarea prezenței unei luxații, trebuie căutate și comentate o serie de caracteristici și constatări asociate:

• direcția luxației
• fracturi/leziuni asociate
  • Hill-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Pentru a reduce umărul se pot folosi o serie de tehnici.

Facilitatea reducerii depinde de vârsta și de constituția pacientului (băieții mai tineri și cu o constituție puternică vor fi mai greu de redus) și de timpul în care articulația a fost luxată (cu cât a stat mai mult timp afară, cu atât este mai dificil de readus înapoi).

Restul este necesar în urma luxației, deci este necesară imobilizarea: trei săptămâni pentru pacienții mai tineri (<30 de ani, care au o rată foarte mare de recidivă) și 7-10 zile la pacienții mai în vârstă. În acest timp trebuie efectuate mișcări active blânde pentru a păstra amplitudinea mișcărilor 4.

De regulă, cu cât durata luxației este mai scurtă, cu atât mai puține complicații (mărimea leziunii Hill-Sachs, compromiterea neurovasculară etc.).

Artroscopia precoce, repararea și debridarea labralei pot fi utile, în special la pacienții tineri cu luxație anterioară, la care există o rată ridicată (până la 85%) de recurență 3.

Lovările umărului pot fi, de asemenea, asociate cu rupturi mari ale manșetei rotatorilor la grupele de vârstă mai înaintată. Incidența începe să crească în jurul vârstei de 40 de ani și este deosebit de mare la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani 6,7. Morbiditatea majoră asociată cu rupturile masive netratate ale coafei rotatorilor la această grupă de vârstă necesită ca medicul să se asigure în mod activ că aceste leziuni nu sunt ratate. Acest lucru se poate face prin examinare clinică, căutând slăbiciune la nivelul mușchilor coafei rotatorilor sau radiologic cu ultrasunete sau RMN. Cele mai bune rezultate se obțin prin repararea chirurgicală precoce a manșetei rotatorilor 6.

Diagnostic diferențial

• Pseudodislocare a umărului: deplasare aparent inferioară a capului humeral din cauza distensiei capsulare secundare unei mari hematoză/efuziune.

.