Sindromul durerii regionale complexe de tip I a peretelui abdominal tratat eficient cu stimularea câmpului nervos periferic: un raport de caz
Abstract
Durerea cronică a peretelui abdominal este o complicație bine documentată a chirurgiei abdominale. Cu toate acestea, sindromul durerii regionale complexe a peretelui abdominal (CRPS) este o afecțiune medicală rară. Prezentăm un caz de CRPS al peretelui abdominal și tratamentul acestuia cu stimularea câmpului nervos periferic (PNfS). O femeie în vârstă de 34 de ani s-a prezentat cu dureri periumbilicale drepte timp de 2 ani. Ea a dezvoltat durere arzătoare, ascuțită și înjunghiată cu alodinie (extrem de sensibilă la vânt și la atingeri ușoare) și eritem sau paloare la 2 săptămâni după o apendicectomie exploratorie. Evaluarea amănunțită a exclus patologia de fond. După ce a eșuat în terapiile conservatoare, a fost supusă unui test de 7 zile de stimulare a măduvei spinării toracice (SCS) și PNfS a peretelui abdominal. SCS toracică nu a reușit să ofere o ameliorare a durerii; cu toate acestea, PNfS a oferit o ameliorare semnificativă (>90%) a senzației de arsură. Au trecut acum 5 ani de la implantarea PNfS și ea continuă să demonstreze o ameliorare substanțială a durerii.
INTRODUCERE
Cauzele comune ale durerii cronice de perete abdominal (CAWP) după o intervenție chirurgicală abdominală includ aderențe, infecție, hernie, hematom, endometrioză și prinderea nervilor. Există puține rapoarte de caz de sindrom de durere regională complexă abdominală (CRPS) și nu există niciun raport de caz de stimulare a câmpului nervos periferic (PNfS) pentru acest tip de durere . Raportăm un caz de CRPS abdominal de tip I după o laparotomie exploratorie și tratamentul său de succes cu PNfS.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 34 de ani a prezentat o durere cronică de arsură, ascuțită și înjunghiată în zona periumbilicală dreaptă timp de 2 ani. Ea a dezvoltat debutul insidios al durerii periumbilicale acute, înțepătoare și usturătoare, localizată la nivelul marginii superioare drepte a locului intervenției chirurgicale, asociată cu modificări ale culorii pielii (roșeață sau paloare) și ale temperaturii și tumefacție la 2 săptămâni după laparotomia exploratorie și apendicectomia din urmă cu 2 ani. Durerea a fost exacerbată de atingerea ușoară, inclusiv de îmbrăcăminte, duș și vânt. Ea a negat orice semn de infecție și simptom asociat cu mâncatul sau cu mișcările intestinale.
Înainte de a se prezenta, a fost supusă unui amplu bilanț de diagnosticare, inclusiv imagistică prin rezonanță magnetică abdominală, tomografie computerizată și studii ecografice, care nu au reușit să evidențieze nicio patologie subiacentă care să explice simptomele ei persistente. Ea fusese supusă anterior evaluării de către chirurgia generală, neurologie, fiziatru și psihiatru și specialist în durere. A încercat fără succes numeroase regimuri de tratament conservator, care au inclus injecții abdominale în punctele de declanșare, medicamente orale (antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive, anticonvulsivante, opioide, anxiolitice, relaxante musculare și medicamente topice), terapie fizică (desensibilizare, stimulare electrică transcutanată a nervilor), terapii psihologice (terapii comportamentale cognitive, terapii de relaxare) și acupunctură.
În timpul evaluării inițiale, a descris o durere constantă de arsură, înjunghiată a abdomenului drept, care a fost de 7-8/10 pe Scala de evaluare numerică. Examenul fizic a evidențiat o cicatrice chirurgicală pe linia mediană abdominală și periumbilicală dreaptă care se întindea cu 2,5 cm deasupra și 5 cm sub ombilic. Durerea a fost localizată la dreapta inciziei, pe o suprafață de 15 pe 15 centimetri pătrați. Pielea din această regiune părea umflată, eritemată și era extrem de sensibilă la atingere ușoară (alodinie). Nu exista nicio masă palpabilă, cum ar fi un neurom, o malformație cicatricială sau o hernie incizională. Testul lui Carnett a fost negativ . A fost diagnosticată cu CAWP secundar unui CRPS abdominal de tip I.
Anatomic, simptomele ei au fost localizate la nivelul distribuției dermatomale T9, T10 și T11. Injecțiile epidurale transforaminale transforaminale T9, T10 și T11 din dreapta nu au reușit să ofere nicio ameliorare a durerii, ceea ce indică faptul că durerea ei nu era de origine radiculară. Ulterior, o injecție în ganglionul celiac drept nu a reușit să ofere o ameliorare a durerii, ceea ce înseamnă că este puțin probabil ca durerea ei să fie de origine viscerală.
PNfS abdominal.
PNfS abdominal.
DISCUȚII
PNPCAWP este o plângere relativ frecventă la pacienții post-chirurgie abdominală. Incidența CAWP variază între 15% și 30% după proceduri abdominale sau pelvine minore și majore . CAWP rezultă adesea din compresia/încălcarea nervului cutanat sau iritarea miofascială , în dependență de endometrioza localizată, hematomul sau herniile. Prin definiție, CAWP nu este progresivă și fără dovezi de boală viscerală . Durerea care provine din peretele abdominal nu se ameliorează sau se agravează cu alimente și nici nu este modificată de mișcările intestinale și este neschimbată sau crescută atunci când pacientul încordează mușchii peretelui abdominal prin ridicarea trunchiului superior de pe masa de examinare (semnul Carnett pozitiv) . Un punct de declanșare sensibil în peretele abdominal este una dintre cauzele frecvente ale CAWP, care poate fi ameliorat prin injectarea punctului de declanșare cu anestezice locale .
În acest caz, pacientul a prezentat durere de arsură, alodinie și edem și alterarea culorii pielii (roșeață sau paloare). Semnul lui Carnett a fost negativ, iar injectarea punctelor de declanșare nu a reușit să ofere ameliorarea durerii. De asemenea, injecțiile epidurale transforaminale drepte la T9, T10 și T11 și injectarea ganglionului celiac nu au oferit nicio ameliorare a durerii. Bilanțul diagnostic cumulativ a indicat că durerea ei îndeplinea criteriile de diagnostic pentru CRPS.
Potrivit Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, criteriile de diagnostic pentru CRPS includ următoarele . (i) Prezența unui eveniment nociv inițiator sau a unei cauze de imobilizare. (ii) Durere continuă, alodinie sau hiperalgezie disproporționată față de evenimentul declanșator. (iii) Dovezi de edem, modificări ale fluxului sanguin cutanat sau activitate sudomotorie anormală în zona durerii. (iv) Excluderea existenței oricărei afecțiuni care ar putea altfel să explice gradul de durere și disfuncție. CRPS este subdivizat în CRPS de tip I și CRPS de tip II. CRPS-I este diagnosticat atunci când nu există o leziune nervoasă evidentă. CRPS apare frecvent la nivelul extremităților, dar este foarte rar la nivelul trunchiului. A fost raportat un caz rar de CRPS abdominal . În cazul nostru, pacienta a prezentat semne tipice de CRPS, inclusiv edem, alterarea culorii pielii și alodinia după intervenția chirurgicală. După evaluări atente, s-a constatat că durerea ei nu era rezultatul unor factori mecanici, cum ar fi cicatricea chirurgicală/adeziunile, neuroma.
Din câte știm noi, PNfS nu a fost documentat pentru tratamentul CRPS abdominal. PNfS a fost utilizat pentru durerea cronică cu un rezultat promițător, în special în trei cazuri de durere abdominală cronică . În acest caz, a experimentat >90% reducere a durerii în urma tratamentului cu PNfS în timpul studiului SCS versus PNfS. În perioada de urmărire de 5 ani, după implantarea permanentă a PNfS, ea continuă să primească >60% de ameliorare a durerii, fără complicații legate de PNfS.
DECLARAȚIE DE CONFLICT DE INTERESE
Nici unul declarat.
FINANȚARE
Nu există niciun fel de sprijin financiar pentru acest studiu.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
. Chronic abdominal wall pain: a missed diagnosis https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/Chronic%20Abdominal%20Pain.pdf
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al. .
.
;
:
–
.
,
.
. 2nd ed.
:
,
;
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.