Spondilita anchilozantă (Spondiloartrita axială)
Editor original – Thomas Rodeghero Colaboratori de top – Laura Ritchie, Kalyani Yajnanarayan, Mathieu Henrotte, Vanwymeersch Celine și Jack Rubotham
Definiție/Descriere
Spondiloartrita axială este o spondiloartrită seronegativă a coloanei vertebrale și a bazinului. Termenul de spondiloartrită axială a fost utilizat doar din 2009, când au fost elaborate criteriile de clasificare ale Societății Internaționale de Evaluare a Spondiloartritei Axiale (Assessment of Spondyloarthritis International Society Axial Spondyloarthritis – ASAS). Criteriile ASAS au permis, pentru prima dată, identificarea mai devreme a spondiloartritei axiale prin imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
Spondiloartrita axială este utilizată pentru a descrie pacienții care au atât spondiloartrită axială non-radiografică, cât și radiografică. Spondiloartrita axială non-radiografică nu se vede pe raze X, dar există modificări pe RMN. Spondiloartrita axială radiografică este, de asemenea, cunoscută sub numele de spondilită anchilozantă (SA).
Spondiloartrita axială afectează predominant coloana vertebrală, cu modificări inflamatorii care provoacă durere, rigiditate și o pierdere de mișcare în spate. Deseori provoacă modificări la nivelul articulațiilor sacroiliace, articulațiilor apofizare, articulațiilor costovertebrale și articulațiilor discurilor intervertebrale. Provoacă dureri de spate inflamatorii caracteristice, ceea ce duce la afecțiuni structurale și funcționale și la o reducere a calității vieții. Articulațiile afectate devin progresiv rigide și sensibile din cauza unei formațiuni osoase la nivelul capsulei articulare și al cartilajului. Provoacă o diminuare a amplitudinii de mișcare și, în stadii avansate, poate da coloanei vertebrale un aspect asemănător cu cel al bambusului, de unde și denumirea alternativă de „coloană de bambus”.
Deși nu este adesea recunoscută, spondiloartrita axială poate provoca, de asemenea, dureri articulare periferice, în special la nivelul șoldurilor, genunchilor, gleznelor, dar și al umerilor și gâtului. Aceasta implică articulațiile sinoviale și cartilaginoase, precum și locurile de atașare a tendoanelor și ligamentelor. Diagnosticul și tratamentul precoce ajută la controlul durerii și rigidității și pot reduce sau preveni deformarea semnificativă.
Anatomie relevantă din punct de vedere clinic
Durerea în AS poate fi cauzată de sacroileită, entesită și spondilită. Inițial, articulațiile sacroiliace, situate în partea lombară a spatelui, care fac legătura între coloana vertebrală și pelvis, sunt afectate. Ulterior, inflamația se mută la entese, unde ligamentele și tendoanele se integrează în os. În cele din urmă, coloana vertebrală este afectată de această inflamație. Coloana vertebrală există în mod normal din 24 de vertebre, unite între ele prin ligamente și separate de discuri intervertebrale.
Pacienții diagnosticați cu SA formează depozite de calciu în ligamentele dintre și în jurul discurilor intervertebrale. O acumulare a depozitelor duce la osificare , pornind de la marginea vertebrală spre fibroza inelară și caracterizată prin sindesmofii. În cazurile foarte avansate, coloana vertebrală poate fuziona ca urmare a formării osoase.
Epidemiologie /Etiologie
SA Afectează între 0,1 și 1,4% din populație. Există un raport bărbați/femei de 2:1 pentru spondiloartrita axială radiografică și de 1:1 pentru spondiloartrita axială non-radiografică. Debutul simptomelor are loc, în general, între 20-40 de ani. Mai puțin de 5% din cazuri au un debut al simptomelor peste vârsta de 45 de ani. SA este mai răspândită în Europa (media 23,8 la 10.000) și în Asia (media 16,7 la 10.000) decât în America Latină (media 10,2 la 10.000).
Etiologia SA nu este pe deplin înțeleasă. Deși a fost stabilită o legătură puternică de interacțiuni complexe între fondul genetic și factorii de mediu. Studiile au arătat că factori precum fondul genetic, infecția microbiană, anomaliile endocrine și reacția imunitară sunt legate de apariția SA. În plus, s-a determinat, de asemenea, o relație directă între SA și antigenul major de histocompatibilitate al leucocitelor umane (HLA)-B27. Rolul exact al acestui antigen este necunoscut, dar se crede că acționează ca un receptor pentru un antigen incitator care duce la apariția SA. HLA-B27 apare la 90-95% dintre pacienții cu spondilită anchilozantă, în comparație cu o incidență de 6 până la 9% în populația normală. Factorii de mediu sau bacterieni pot fi, de asemenea, factori declanșatori.
Ințial, există o infiltrare a osului subcondral de către țesutul de granulație care provoacă leziuni mici, ducând în cele din urmă la eroziunea articulară (cartilajul adiacent este distorsionat, ceea ce produce o suprafață foarte neregulată). Aceste leziuni la nivelul inelului suferă în cele din urmă osificare, ceea ce duce la un efect de fuziune a segmentelor coloanei vertebrale și la asemănarea în aspect cu bambusul. La nivelul coloanei vertebrale, acest lucru are loc la joncțiunea vertebrelor și a fibrelor inelare ale discului intervertebral.
Când sinoviala este țesutul afectat, există o infiltrare cu macrofage și limfocite. Aceasta este urmată de înlocuirea cartilajului sau a țesutului fibros cu o invazie fibroblastică de tip cicatricial care se osifică rapid. Răspunsul inflamator în osul adiacent fibrocartilajului, ligamentului sau periostului implicat este frecvent destul de sever. Coloana vertebrală poate semăna cu o discetită infecțioasă atunci când coloana vertebrală este inițial implicată, ceea ce poate fi o sursă suplimentară de confuzie pentru terapeutul curant.
Caracteristici/prezentare clinică a durerii de spate inflamatorii
Durerile de spate inflamatorii trebuie luate în considerare dacă sunt prezente două sau mai multe dintre următoarele caracteristici. În plus, prezența a patru sau caracteristici este considerată diagnostică.
- Debutul insidios al durerii de spate la nivelul articulațiilor sacroiliace (SI) și al regiunilor fesiere (care se prezintă ca o durere fesieră alternantă), care evoluează până la implicarea întregii coloane vertebrale
- Vârsta de debut mai mică de 45 de ani
- Durată mai mare de 3 luni
- Rigiditate matinală care durează mai mult de 30 de minute
- Se trezește în a doua jumătate a nopții din cauza durerii, dar care se ameliorează la trezire
- Durerea și rigiditatea cresc la inactivitate și se ameliorează la exerciții fizice
Mai specific pentru SA pot fi descrise următoarele caracteristici clinice:
- Implicarea articulațiilor periferice, a ochilor, a pielii și a sistemelor cardiac și intestinal
- Afecțiunea oculară apare la aproximativ 25% dintre pacienți sub formă de iridociclită sau conjunctivită
- Articulațiile, altele decât cele ale scheletului axial, pot fi implicate cu artrită inflamatorie și sinovită. The hips, shoulder and knees are commonly and most severely affected of the extremity joints
- Complaints of intermittent breathing difficulties due to a reduction in chest expansion. This reduction in chest wall excursion, notably less than 2 cm, can be a characteristic of AS because chest wall excursion is an indicator of decreased axial skeleton mobility
- Intermittent low-grade fever, fatigue, or weight loss can occur
Differential Diagnosis
Common disorders to consider as differential diagnoses with AS are:
- Degenerative Disc Disease
- Herniated Intervertebral Disc
- Fractures and/or dislocation
- Osteoarthritis
- Spinal Stenosis
- Spondylolisthesis, Spondylolysis, and Spondylosis
- Reactive arthritis
- Inflammatory bowel-related arthritis
- Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)
- Artrita reumatoidă
- Artrita psoriazică
- Sindromul Reiter (mai ușor cu sacroiliită asimetrică)
Proceduri de diagnosticare
Diagnosticul de SA se face în mod obișnuit printr-o combinație de examinări subiective și fizice amănunțite, date de laborator și studii imagistice. Datele de laborator obișnuite includ teste de sânge pentru a determina prezența antigenului HLA-B2 sau a substanțelor care indică un proces inflamator:
Criterii pentru a ajuta la diagnostic în asistența medicală primară
- Manifestări periferice, cum ar fi dactilita, entesita sau artrita, în special a fasciei plantare sau a tendonului lui Ahile
- Antecedente familiale de SA sau de afecțiuni înrudite. O rudă de gradul I sau II cu spondilită anchilozantă, psoriazis, uveită, artrită reactivă sau boală inflamatorie intestinală
- Simptome de dureri de spate inflamatorii
- Psoriazis, boală inflamatorie intestinală sau antecedente de uveită
- Proteină C-reactivă (CRP) ridicată, în cazul în care au fost excluse cauze precum infecția coloanei vertebrale sau cancerul. Acesta este, de asemenea, un marker al inflamației și se găsește la 50-70% dintre persoanele cu SA. Pacienții cu SA pot avea niveluri de CRP variind de la > 6 mg/L (ușor crescută) la 20 – 30 mg/L
- Dureri de spate care se ameliorează după 24 – 48 de ore de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene
- Test HLA-B27 pozitiv: HLA B27 este pozitiv la 80-90% dintre pacienții cu SA, mai mult la populația caucaziană și la afro-americani. Antigenul HLA-B27 este prezent și în alte afecțiuni inflamatorii ale intestinelor sau articulațiilor
- Sacroiliită pe radiografie sau RMN
- Rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR): Acesta este un test de sânge pentru inflamație, la aproximativ o treime dintre pacienții cu SA există un ESR ridicat observabil în exacerbările bolii, dar și alte afecțiuni pot cauza un ESR ridicat
Testele de laborator sunt specifice și adesea mai utile pentru a exclude alte diagnostice decât pentru a confirma SA. În combinație cu alte simptome clinice, diagnosticul poate fi adesea făcut mai precis.
Detecția SA prin imagistică medicală
- Radiografia a fost considerată în mod tradițional cea mai utilă modalitate imagistică în boala stabilită, deși poate fi normală în fazele incipiente
Radiografia evidențiază zonele în care osul a fost uzat de afecțiune. Vertebrele coloanei vertebrale pot începe să fuzioneze între ele, deoarece ligamentele dintre ele se calcifiază.
- Scanarea RMN este, de asemenea, utilizată pentru a detecta inflamația pe RMN care este sugestivă pentru sacroiliită. RMN-ul articulațiilor sacroiliace este mai sensibil decât radiografia simplă sau tomografia computerizată în demonstrarea sacroiliitei. Sacroiliita se manifestă inițial ca o neclaritate în partea inferioară a articulației, apoi apar eroziuni osoase sau scleroză și o lărgire sau o eventuală fuziune a articulației
- Cadrare a corpului vertebral
- Aspect de coloană vertebrală de bambus
- Calcificarea ligamentului interspinos poate da un aspect de coloană vertebrală în formă de pumnal
- Deformitate în formă de clichet
- Eroziuni subcondrale, scleroză și proliferare pe partea iliacă a articulațiilor SI
- Ponderea sau fuziunea simfizei pubiene
Criteriul de clasificare New York modificat (mNYCC) a fost utilizat anterior pentru a diagnostica spondiloartrita axială. Criteriul mNYCC combină constatările clinice cu studiile radiografice. Constatările radiografice sunt clasificate pe o scară de la 0 la 4, unde 0 reprezintă constatări normale și 4 reprezintă anchiloză completă. Un diagnostic definitiv este considerat cu următoarele combinații radiografice:
- Gradul 3 sau 4 la articulațiile SI bilaterale pe radiografie cu cel puțin o constatare clinică
- Gradul 3 sau 4 unilateral (sau gradul 2 bilateral) cu două constatări clinice
Pacientul trebuie să îndeplinească, de asemenea, cel puțin unul dintre următoarele criterii clinice:
- Durere lombară și rigiditate de cel puțin 3 luni, care se ameliorează cu exerciții fizice, dar nu se ameliorează cu res
- Mișcare limitată a coloanei lombare în plan sagital (lateral) și frontal (înainte și înapoi)
- Expansiunea toracică diminuată în raport cu valorile normale corectate în funcție de vârstă și sex
Clasificare
- Un pacient poate fi clasificat ca având SA definitivă dacă cel puțin 1 criteriu clinic plus cel criteriul radiologic sunt îndeplinite
- Un diagnostic probabil de SA este pus dacă sunt prezente trei criterii clinice sau criteriul radiologic este prezent fără semne sau simptome care să satisfacă criteriile clinice
Spondilita anchilozantă și spondiloartrita axială
Criteriile modificate de la New York (1984) sunt oarecum specifice, s-au dovedit a fi insensibile pentru determinarea bolii precoce. În plus, disparitatea mare intraobservator și interobservator în diagnosticare determină și mai mult dependența de radiografiile simple ale articulațiilor sacroiliace. Inflamația articulațiilor sacroiliace poate fi identificată la IRM la pacienții cu simptome de SA, chiar și atunci când aceste articulații nu par a fi anormale la radiografia tradițională. Aceleași tehnici RMN arată, de asemenea, inflamația coloanei vertebrale la mulți pacienți. Detectarea acestor afecțiuni la IRM a dus la crearea „spondiloartritei axiale” (a se vedea secțiunea definiție / descriere de mai sus). Acest diagnostic a cuprins pacienții cu SA definitivă și pacienții cu simptome asemănătoare cu cele ale SA și constatări de sacroiliită la IRM, dar fără sacroiliită avansată la radiografia tradițională.
În 2009, Societatea Internațională de Evaluare a Spondiloartritei (ASAS) a dezvoltat criterii de clasificare pentru spondiloartrita axială care sunt susținute de aceste criterii imagistice, clinice și de laborator. Punând în aplicare aceste criterii, diagnosticul este stabilit la persoanele care au avut dureri de spate timp de 3 sau mai multe luni succesive înainte de a împlini vârsta de 45 de ani, cu prezența sacroiliitei confirmată prin RMN sau radiografie simplă, și care au cel puțin o constatare clinică sau de laborator caracteristică spondiloartritei. Alternativ, persoanele cu acești antecedente care au un rezultat pozitiv la testul HLA-B27 și două simptome de spondiloartrită, identificate în urma examenului clinic sau a analizelor de laborator, vor îndeplini, de asemenea, criteriile pentru diagnosticul de spondiloartrită axială.
În rezumat, așa cum se precizează în criteriile ASAS, diagnosticul de spondiloartrită axială cuprinde două subgrupuri – spondiloartrita axială non-radiografică și spondilita anchilozantă clasică (care este spondiloartrita axială radiografică).
Măsuri de măsurare a rezultatelor
- Testul Schober
- Indicele de dizabilitate Oswestry (ODI)
- Indicele de dizabilitate a gâtului (NDI)
- Scala vizuală analogică
- Scala funcțională specifică pacientului
.
Scale de evaluare
- Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI)
- Revised Leeds Disability Questionnaire (RLDQ)
- European Quality of Life (EuroQoL)
- Bath AS Disease Activity Index (BASDAI; 0-100)
- AMOR criteria for Spondyloarthritis
- BASFI index ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
- BAS-G index ( Bath Ankylosing Spondylitis Global Index)
Laboratory values, such as the CRP, are used to monitor the effectiveness of medication treatments.
Examination
A thorough physical examination, particularly of the musculoskeletal system, is needed. Semnele clinice sunt uneori minime în stadiile incipiente ale bolii. Examinarea articulațiilor sacroiliace și a coloanei vertebrale (inclusiv a gâtului), măsurarea expansiunii toracice și a amplitudinii de mișcare a articulațiilor șoldului și umărului, precum și căutarea semnelor de entesită sunt esențiale în stabilirea unui diagnostic precoce de SA.
Video 1: Scopul testului Schober este de a evalua mobilitatea coloanei lombare, care poate fi anormală chiar și atunci când nu este evidentă pentru individ.
Video 2: Testul de flexie laterală a coloanei lombare este un alt test de măsurare a mobilității coloanei lombare.
Video 3: Atunci când spondilita anchilozantă afectează regiunea mediană a spatelui, expansiunea normală a toracelui poate fi compromisă. Scopul testului de expansiune toracică este de a evalua mobilitatea toracică.
Video 4: Testul de la tragus la perete este un test de măsurare a mobilității cervicale.
Management medical
Tratament medicamentos de primă intenție : AINS
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate în principal pentru pacienții cu spondilită anchilozantă (SA) pentru a reduce simptomele inflamatorii, cum ar fi durerea și rigiditatea coloanei vertebrale și a altor articulații. Este important de reținut că AINS nu modifică cauza bolii și afectează doar simptomele. AINS utilizate în mod obișnuit pentru SA sunt tolmetinul, sulindacul, naproxenul, diclofenacul și indometacinul, care este cel mai eficient.
Tratamentele de linia a doua: Corticosteroizi și DMARD-uri
Când pacienții sunt refractari la AINS, pot fi prescrise injecții cu corticosteroizi sau medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD-uri), inclusiv metotrexat și sulfasalazină. Cu toate acestea, corticosteroizii nu au rezultate bazate pe dovezi, iar DMARD-urile s-au dovedit a fi eficiente doar pentru tratamentul bolilor articulare periferice.
Medicamente biologice
Inhibitori ai factorului de necroză tumorală (terapie anti-TNF- alfa)
Cercetarea a arătat că pacienții cu spondilită anchilozantă au o abundență de ARN mesager și proteine ale citokinei pro-inflamatorii factor de necroză tumorală (TNF) pro-inflamator la nivelul articulațiilor sacroiliace. Prin urmare, utilizarea terapiilor împotriva factorului de necroză tumorală s-a dovedit a fi pozitivă. Atât Etanerceptul, cât și Infliximab au fost utilizate pentru a trata pacienții cu SA cu rezultate de succes.
Bifosfonații
Bifosfonații au rezultate bune asupra turnover-ului osos, ceea ce este pozitiv, deoarece spondilita anchilozantă se caracterizează prin resorbție și formare de os. Neridronatul și pamidronatul sunt amino-bifosfonați cu efecte similare cu cele ale inhibitorului TNF Infliximab. Toate medicamentele au efecte secundare, astfel încât pacienții cu alte probleme de sănătate trebuie să verifice dacă pot lua medicamentele recomandate.
Managementul fizioterapiei
Fizioterapia este o parte esențială a tratamentului pentru SA. Ea are ca scop ameliorarea durerii, creșterea mobilității coloanei vertebrale și a capacității funcționale, reducerea rigidității matinale, corectarea deformărilor posturale, creșterea mobilității și îmbunătățirea statutului psihosocial al pacienților. Conform unei revizuiri Cochrane finalizate de Dagfinrud și colegii săi, un program de exerciții fizice la domiciliu, supravegheat sau individual, este mai bun decât nicio intervenție, Principalele aspecte ale reabilitării includ educația, un program de exerciții personalizate și o schiță de activități fizice care să fie realizate la domiciliu sau într-un mediu de grup.
Educație
Potrivit unui studiu realizat de Sweeney și colegii săi, educația în ceea ce privește autoîngrijirea la domiciliu pe termen lung s-a dovedit a fi eficientă. Studiile au evidențiat modul în care educația și informațiile limitate pot duce la o aderență slabă la reabilitare. Pachete educaționale și de autoîngrijire, inclusiv broșuri și videoclipuri educaționale, autocolante de reamintire și diagrame de progresie. Eșecul sau succesul programelor de exerciții fizice este determinat de respectarea programului prescris, care necesită motivație, participare și timp. Acest lucru poate fi monitorizat cu ajutorul jurnalelor pacientului sau a înregistrărilor fizioterapeutului.
Faza de tratament
Faza inițială/acută
Faza inițială a AS este caracterizată de rigiditate matinală și durere la nivelul coloanei vertebrale.
Obiectiv principal
- Controlul durerii difuze și intense secundare rigidității articulare,
- Recuperarea propriocepției, a stabilității articulare, restoring normal postural patterns and reduction of pain
- Interventions for pain management along with pharmacological treatment prevents compensatory postures
Secondary Objective
- Maintain the elasticity of the pelvis and spine to enable good respiratory function
Remission Phase
The remission phase of AS is characterised by pain, restricted mobility of the spine +/- peripheral joints
Primary Objective
- Divided into short and long term goals.
- Short term goals include the improvement of body function and reduction of pain,
- Long-term goals include pain control, improvement in activities of daily living, general function and quality of life.
Faza cronică
Faza cronică a SA se caracterizează prin formarea de anchiloze difuze, având ca rezultat rigiditatea totală a coloanei vertebrale și asumarea unei poziții ortostatice curbate.
Obiectivul principal
- Să permită pacientului să își mențină funcția reziduală pentru a garanta o autonomie cât mai mare.
- Educația privind importanța fizioterapiei și a conștientizării corporale este esențială în această fază a SA.
- Ședințele în clinică cu terapie manuală sunt esențiale pentru a permite pacientului să își continue programul de exerciții fizice la domiciliu.
Considerații pentru managementul fizioterapiei
- Fatiga este o plângere comună în afecțiunile reumatologice. Ea poate fi gestionată prin efectuarea de microîntreruperi regulate, evitarea șederii în aceeași poziție pentru perioade lungi de timp, menținerea activității fizice și o bună igienă a somnului.
- Pacienții cu SA pot suferi de crize de activitate crescută a bolii, care pot dura de la câteva zile la câteva săptămâni. În timpul acutizării, pacientul poate beneficia de exerciții ușoare de întindere, de luarea de pauze și de medicamente.
- Managementul protecției articulare aplică principiile ergonomice la activitățile ADL pentru a păstra capacitatea funcțională.
- Conformitatea pacientului poate fi obținută prin determinarea barierelor cu care se confruntă individul, prin includerea în program a preferințelor pacientului în materie de exerciții, prin utilizarea diferitelor varietăți de exerciții pentru a evita plictiseala și prin terapia de grup.
- Educarea pacientului cu privire la afecțiunea sa și la modul de gestionare a acesteia, pe lângă faptul că există o relație pacient-profesor, sunt importante pentru autogestionarea pacienților.
- Activitățile ADL pot fi ușurate cu ajutorul dispozitivelor de asistență și al tehnicilor alternative. De exemplu, gestionarea pantofilor; pot fi folosiți pantofi alunecoși sau pacientul își poate ridica piciorul pe un taburet sau îl poate așeza pe genunchiul opus. Șofatul poate fi dificil din cauza durerilor de gât și a rigidității, sfaturile pentru condus pot include luarea de pauze în timpul călătoriilor lungi și utilizarea unei perne mici în spatele spatelui sau sub fese pentru a promova o postură mai bună.
Clinical Bottom Line
Spondiloartrita axială este o boală reumatismală inflamatorie cronică cu etiologie necunoscută. Articulațiile afectate devin progresiv rigide și sensibile din cauza unei formațiuni osoase la nivelul capsulei articulare și al cartilajului. Acest lucru poate duce la deficiențe structurale și funcționale și la o scădere a calității vieții. Regiunile cele mai afectate de boală sunt scheletul axial și articulațiile sacroiliace. Se recomandă o combinație de medicamente (cum ar fi medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și medicamente biologice) și terapie fizică. Fizioterapia constă în principal în exerciții de amplitudine a mișcărilor și exerciții respiratorii, precum și în lucrul asupra corecțiilor posturale.
Resources
To download the PDF click here Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis
 |
Ankylosing Spondylitis
This presentation, created by Kyle Martin, Robby Martin, Haley Metzner, and Stacey Potter; Texas State DPT Class. View the presentation |
- 1.0 1.1 Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29(4): 317-322.
- Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
- 3.0 3.1 Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;v390(10089):v73-84.
- Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
- Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/