Stimularea rădăcinii anterioare sacrale îmbunătățește funcția intestinală la subiecții cu leziuni ale măduvei spinării

Este bine cunoscut faptul că golirea intestinului la defecație este redusă la subiecții cu leziuni ale măduvei spinării.8, 9 Motivele pentru acest lucru sunt timpul de tranzit colonic prelungit10 și, în unele cazuri, defecarea anormală și reflexele inhibitorii rectoanale în funcție de segmentele spinale S2-S4.5, 9 Tratamentul conservator al disfuncției intestinale neurogene include de obicei laxative și irigarea transanală. Recent, stimularea nervului sacral a fost introdusă la subiecții cu SCI incomplet.11 Irigarea colonică antegradă prin intermediul unei apendicostomii reduce simptomele intestinale, iar o colostomie poate ajuta alte persoane cu simptome severe sau cu o funcție manuală foarte slabă. Cu toate acestea, sunt necesare alternative la o stomă pentru unii dintre subiecții care continuă să aibă simptome severe în ciuda tratamentului standard.

Studiul de față este primul care descrie efectele pe termen lung ale SARS asupra funcției intestinale la un grup mare de subiecți cu SCI. Chiar dacă a fost introdus pentru gestionarea disfuncției vezicale, un număr considerabil de subiecți din cohorta noastră au folosit SARS ca procedură de golire a intestinului și au raportat o rată de satisfacție foarte mare. Cei care nu folosesc stimulatorul pentru golirea intestinului în sine ar putea avea, de asemenea, o funcție intestinală îmbunătățită datorită stimulării creșterii peristaltismului în colonul distal și în rect. În mod interesant, efectul SARS nu pare să scadă cu timpul, deoarece scorul disfuncției intestinale neurogene nu a fost asociat cu timpul scurs de la intervenția chirurgicală.

Mai puține studii s-au concentrat asupra efectelor SARS asupra funcției intestinale. Motivul este probabil faptul că stimulatorul a fost dezvoltat pentru gestionarea vezicii urinare.1 S-a demonstrat anterior că SARS stimulează motilitatea colonului,12 reduce timpul de tranzit colonic și facilitează defecarea.13 În alte studii, frecvența defecării a crescut,14 timpul petrecut la defecare a scăzut13 și golirea în timpul defecării s-a îmbunătățit.15

Frecvența crescută de defecare ar putea indica o activitate peristaltică crescută în colonul stâng și în rectosigmoid. Este probabil ca multiplele stimulări zilnice de golire a vezicii urinare să se însumeze pentru a promova peristaltismul colonului stâng. Într-un model animal, SARS a provocat contracții ale colonului și evacuarea rectală în timpul stimulării.16 SDAF ca parte a procedurii SARS va duce în mod inevitabil la pierderea reflexelor mediate de S2-S4. Cu toate acestea, stimularea pare să compenseze acest dezavantaj. O altă preocupare legată de stimularea nervilor sacrali este activarea simultană a mușchilor netezi din peretele rectal și a sfincterului anal extern. Acest lucru poate fi evitat prin alegerea corectă a parametrilor de stimulare sau poate, în viitor, prin utilizarea blocării anodice selective a nervilor către sfincterul anal extern.17 Aceste rezultate din rapoartele anterioare sunt în concordanță cu constatările noastre, adăugându-se la dovezile existente că gestionarea intestinului cu SARS este o strategie fezabilă.

Studiul de față este cea mai mare investigație de până acum care examinează efectele SARS asupra funcției intestinale în SCI Dintr-un total de 587 de subiecți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale, 277 au putut fi evaluați. Există un risc de părtinire a selecției, deoarece s-ar putea specula că respondenții sunt cei mai mulțumiți de stimulator. Cu toate acestea, nu am constatat nicio diferență în ceea ce privește informațiile de bază între cele două grupuri.

Pentru a determina dacă SARS îmbunătățește disfuncția intestinală neurogenă, am comparat în această cohortă disfuncția intestinală preoperatorie bazată pe reamintire cu starea la momentul investigației. Scorul de disfuncție intestinală neurogenă a fost ales pentru evaluarea principală a simptomelor, deoarece a fost construit și validat în mod specific în rândul subiecților cu SCI.4 SARS a dus la reducerea semnificativă a scorului de disfuncție intestinală neurogenă, ceea ce corespunde unei schimbări mediane de la disfuncție intestinală neurogenă severă la moderată. Efectul a fost asupra majorității cohortei de pacienți, care s-a îmbunătățit cu unul sau mai multe grade, și asupra unei serii de variabile în urma SARS. Astfel, frecvența defecației a crescut, consumul de timp pentru defecare a scăzut, la fel ca și neplăcerile în timpul defecării. Acest lucru a fost în concordanță cu utilizarea semnificativ redusă a laxativelor, supozitoarelor, evacuării digitale și a mini clismelor. În consecință, o parte dintre subiecți au experimentat o autonomie crescută în îngrijirea intestinelor. Modificările în scorul de disfuncție intestinală neurogenă au fost susținute de o continență îmbunătățită și o constipație redusă atunci când au fost evaluate prin scorul de incontinență fecală St Marks și scorul de constipație Cleveland. Motivul pentru un impact mai mic asupra ultimelor două sisteme de scoruri ar putea fi faptul că acestea nu sunt concepute special pentru evaluarea funcției intestinale neurogene. Toți parametrii menționați mai sus indică o apropiere a disfuncției intestinale și a procesului de defecare de un individ normal. Acest lucru este în concordanță cu constatările anterioare pe această temă.

Fiabilitatea majorității întrebărilor din chestionarul utilizat a fost testată într-un studiu anterior. Fiabilitatea inter-evaluator a fost acceptabilă, 58% dintre întrebări având un acord corect sau mai bun.18 Validarea a fost realizată la nivel internațional, însă nu în limba germană, ca în studiul nostru. Mai mult, chestionarul a fost modificat din chestionar condus de investigator în chestionar completat de pacient. Cu toate acestea, rezultatele testului nostru de tip test-retest au indicat că o astfel de utilizare a fost acceptabilă.

Indiferent de modalitățile moderne de tratament, disfuncția intestinală neurogenă cauzează în continuare o reducere severă a calității vieții după LSI. Acest lucru trebuie să conducă la o căutare de alternative de tratament. SARS a fost inventat acum mai bine de trei decenii. Încă nu a căpătat o utilizare pe scară largă. Motivele pentru acest lucru sunt necunoscute, dar probabil influențate de preocupările legate de SDAF ireversibilă, inclusiv de restricționarea potențialelor opțiuni viitoare de tratament cu neuromodulare. Printre acestea se numără stimularea nervului sacral, care diminuează incontinența fecală la subiecții cu LSI incompletă19 , dar nu și la cei cu LSI completă. Stimularea nervului pudendal la subiecții cu cauda equina a fost investigată într-un studiu recent, cu rezultate promițătoare.20 Alte modalități de tratament de interes sunt stimularea nervului tibial posterior, stimularea nervului genital dorsal și stimularea magnetică.19 Alte aspecte care ar fi putut limita utilizarea SARS sunt o curbă lungă de învățare pentru a efectua procedura chirurgicală, selecția subiecților, cunoștințele privind configurarea stimulatorului, rezolvarea problemelor atunci când apar erori și complicațiile cunoscute ale procedurii chirurgicale (scurgerea lichidului cefalorahidian și infecția).

Acest studiu are unele limitări. Prezentul studiu a fost retrospectiv și, prin urmare, s-a bazat pe reamintire. Acest design ne-a permis să analizăm date dintr-o cohortă mare de pacienți tratați, dar prezintă riscul unor prejudecăți semnificative, inclusiv prejudecata de așteptare, prejudecata de reamintire și prejudecata de dorință. Este posibil ca pacienții să fi supraestimat diferența dintre funcția lor intestinală înainte de operație și la urmărire, câțiva ani mai târziu, deoarece se așteptau la un efect al tratamentului. Completând cea de-a doua parte a chestionarului pe baza memoriei, răspunsurile ar putea fi mai puțin precise, deoarece amintirea ar putea distorsiona evaluarea reală. În cele din urmă, pacienții noștri sunt încă în grija instituției și este posibil ca aceștia să fi raportat răspunsuri în conformitate cu așteptările investigatorului și ale instituției. Designul studiului nostru a împiedicat evaluarea unor astfel de prejudecăți. Cu toate acestea, pentru a estima dacă prejudecata de reamintire a fost semnificativă, am trasat modificarea scorului disfuncției intestinale neurogene în funcție de timpul scurs de la accidentare și nu am găsit nicio asociere semnificativă din punct de vedere statistic. Este posibil ca schema de punctaj neechivocă pentru mai mulți itemi dihotomici și cu alegere multiplă să fi influențat rezultatele privind disfuncția intestinală neurogenă, în ciuda ratei ridicate de concordanță test-retest.

Deși inițial inventate pentru gestionarea vezicii urinare, rezultatele noastre susțin un efect pozitiv simultan asupra disfuncției intestinale neurogene. Astfel, SARS are potențialul de a fi una dintre puținele metode de tratament care vizează disfuncțiile multiple ale organelor în urma LSI. Concluziile acestui studiu ni se par încurajatoare. Astfel, viitoarele studii prospective controlate ar trebui să utilizeze puncte finale valide care să cuprindă atât disfuncția vezicală, cât și cea intestinală.

.