Sunt prea mulți bebeluși operați de legături ale limbii?

Ilana Shapiro* descrie alăptarea primului ei copil ca fiind un coșmar. Nu numai că o dureau sfârcurile în timpul alăptării, dar durerea a durat două ore după aceea, din cauza vasospasmelor – atunci când vasele de sânge din mamelon se strâng și au spasme. „Durerea era atât de puternică încât nu puteam să dorm. Apoi, în momentul în care durerea a început să dispară, a vrut să fie hrănită din nou”, spune mama a doi copii, care locuiește în Toronto.

La șase săptămâni de la naștere, Shapiro s-a aflat, la sfatul unor prieteni, la Clinica de Alăptare Newman din Toronto. Un consultant în alăptare i-a diagnosticat sugarul cu o „tongue-tie” – un frenulum neobișnuit de scurt sau gros, bucata de țesut care leagă partea de jos a limbii de podeaua gurii. Teoria consultantului în lactație a fost că legătura limbii era vinovată de o prindere defectuoasă, care îi provoca vasospasme. Cu permisiunea ei, Newman, medicul pediatru care conduce clinica, a tăiat bucata de țesut de sub frenulul copilului, folosind o foarfecă medicală.

„Fiica mea a țipat imediat. Ea plângea, eu plângeam. Mama mea plângea. A fost îngrozitor”, își amintește Shapiro. „M-am simțit atât de vinovată. Se uita la mine de parcă se gândea: „De ce mi-a făcut asta?””

Toate lacrimile ar fi meritat dacă procedura de legare a limbii, numită frenectomie, ar fi ajutat la durerea de la alăptare. Dar nu a făcut-o. Câteva săptămâni mai târziu, Shapiro a început să pompeze exclusiv.

Există puține îndoieli în rândul furnizorilor de servicii medicale că tăierea frenului poate ajuta la alăptare. Acest lucru se datorează faptului că, pentru ca alăptarea să funcționeze bine, limba trebuie să se deplaseze înainte și în sus, atât pentru a ajuta la crearea unui sigiliu, cât și pentru a exercita o presiune suficientă asupra sânului pentru a stimula eliberarea de lapte. Un frenulum strâns poate ține limba înapoi în gură, cauzând o etanșare slabă și o prindere superficială.

Dar, deși toți experții sunt de acord că legăturile de limbă pot cauza o problemă, unii se tem că procedurile pentru a le repara sunt făcute prea des și uneori nu sunt necesare. Pare a fi o soluție rapidă și evidentă: Tăiați frenulum-ul cu o foarfecă sau vaporizați-l cu un laser pentru a îmbunătăți mobilitatea limbii. Dar dovezile științifice că ajută la alăptare sunt slabe. Iar în cazuri rare, franjurii limbii pot provoca complicații, precum sângerări sau infecții. Așadar, de ce atât de multe proaspete mame jură pe ea?

Cât de frecventă este operația de legare a limbii?

Datele canadiene arată că operația de legare a limbii în întreaga țară (cu excepția Quebecului) aproape s-a cvadruplat din 2002 până în 2014, dar numărul variază foarte mult în funcție de provincie. De exemplu, în 2014, Alberta și Saskatchewan au avut ambele rate ale procedurii de patru ori mai mari decât Columbia Britanică. Acest lucru sugerează că atitudinea furnizorilor de servicii medicale cu privire la frenectomii este departe de a fi consecventă. „Modul în care este diagnosticată și gestionată o franjurare a limbii diferă, de asemenea, în funcție de furnizorul pe care îl vedeți”, spune Anne Rowan-Legg, un pediatru din Ottawa, care a scris declarația de poziție a Societății Canadiene de Pediatrie privind franjurarea limbii și alăptarea.

Rowan-Legg este îngrijorată de creșterea meteorică a procedurii, având în vedere că dovezile că aceasta funcționează sunt destul de slabe. Sigur, o frenectomie este o procedură chirurgicală relativ simplă și „riscurile sunt mici”, spune Rowan-Legg, dar, „dacă se face prin intermediul sistemului de asigurări provinciale, acest lucru are un cost pentru noi toți, iar dacă se face în cabinete stomatologice private, costul din buzunar poate fi semnificativ.” Mulți dentiști, care nu sunt acoperiți de planurile de asigurări de sănătate provinciale, cer 500 de dolari pentru această procedură. O mamă ar putea merge la un dentist pentru că timpul de așteptare pentru a vedea un medic care să diagnosticheze afecțiunea este prea lung sau pentru că medicul ei nu a fost de acord că legătura limbii este problema care face dificilă alăptarea. Și, după cum subliniază Rowan-Legg, este totuși o procedură chirurgicală, care nu ar trebui niciodată luată cu ușurință.

Dar Newman, care estimează că clinica sa face între trei și cinci eliberări de legături ale limbii pe zi, nu este îngrijorat de ratele galopante ale operațiilor de legături ale limbii. „Nu cred că tongue-tie este supradiagnosticată. Dimpotrivă, este subdiagnosticată”, a declarat Newman într-un e-mail. În opinia sa, prea multe femei se confruntă cu obstacole în obținerea operației. „Mamele au dureri, copilul are un tongue-tie și medicul crede că sfârcurile dureroase sunt o parte normală a alăptării”, explică el. Newman crede că numărul femeilor care recurg la această procedură este în creștere pur și simplu pentru că mai multe mame sunt hotărâte să alăpteze astăzi, comparativ cu acum două decenii. Potrivit Statistics Canada, în 2003, 17 la sută dintre mame au alăptat exclusiv la sân timp de șase luni sau mai mult. În 2018, 33 la sută dintre mamele cu vârste cuprinse între 18 și 34 de ani și 42 la sută dintre cele de peste 35 de ani au alăptat exclusiv la sân pentru aceeași durată. (Aceste statistici includ doar provinciile, nu și teritoriile.)

Newman subliniază, de asemenea, creșterea gradului de conștientizare a modului în care cravata limbii interferează cu alăptarea în rândul furnizorilor de servicii de sănătate, în special a consultanților în lactație, care diagnostichează frecvent această problemă.

Probe contradictorii

Unul dintre motivele pentru care există atât de multe dezbateri cu privire la chirurgia cravatei limbii este că nu există un standard universal pentru identificarea afecțiunii (și când este o problemă) în primul rând. Există un acord larg răspândit că un frenulum ar trebui tăiat doar dacă limitează mobilitatea limbii până la punctul în care afectează în mod negativ capacitatea copilului de a alăpta. Acest lucru se datorează faptului că o mulțime de sugari au frenulumuri vizibil scurte sau groase, dar alăptează perfect bine. Dar în cazul bebelușilor cu limba legată care nu alăptează bine, nu este întotdeauna ușor să ne dăm seama dacă legătura limbii cauzează problemele de alăptare sau dacă este vorba de altceva.

Leanne Rzepa, consultant în lactație certificat de consiliul internațional (IBCLC) și asistentă medicală înregistrată în Calgary, spune că diagnostichează o legătură a limbii pe baza metodei instrumentului standard de screening IBCLC. În primul rând, ea pune un deget înmănușat în gura bebelușului „pentru a vedea cum arată limba și cum se mișcă”. Apoi, ea va pune întrebări despre cum decurge alimentația. „Mameloanele dureroase sunt un semn destul de clasic, revelator”, explică ea, că o frenectomie ar putea ajuta, deoarece sugerează o prindere prea superficială. Apoi, ea va observa o sesiune de alăptare. „Sunt atentă la o falcă tremurândă și la o suptură de tip chompy”, spune ea. Mușchii maxilarului trebuie să muncească mai mult pentru a crea un sigiliu în jurul mamelonului dacă limba nu își face treaba, ceea ce explică suptul de tip chompy. Dar aceștia obosesc, ceea ce poate provoca tremurături. Pocnitul, de la o prindere slabă, este un alt indiciu.

She’s seen great success from tongue-tie surgery. „Aproape fiecare mamă cu care lucrez observă un anumit grad de îmbunătățire. S-ar putea să nu rezolve toate problemele imediat. Dar, de obicei, există o îmbunătățire vizibilă”, spune ea.

Aceasta este experiența multor mame care vorbesc despre alăptare și legarea limbii în grupurile de chat online. Când am întrebat un grup popular de părinți de pe Facebook despre experiențele lor cu operația de legare a limbii, răspunsurile sunt copleșitor de pozitive, aproape toate mamele fiind convinse că a ajutat, iar unele spunând că le-a salvat relația cu alăptarea.

Kristina Huber a făcut procedura de către o asistentă medicală la o clinică din Montreal după ceea ce ea numește, „două luni și jumătate de dureri atroce” în timpul alăptării. Tăierea frenulumului nu a fost prea rea pentru fiul ei. „După ce a fost retezat, l-au pus direct la sânul meu, așa că durerea a fost calmată de sân”, spune ea. În următoarele două săptămâni, alăptarea a devenit din ce în ce mai bună, pe măsură ce copilul ei a învățat să alăpteze corect, folosindu-și mușchii limbii. Înainte de procedură, el folosea alte mijloace pentru a obține laptele, cum ar fi să se bazeze pe mișcarea buzelor și a maxilarului, explică ea. Huber a continuat să alăpteze până când fiul ei a împlinit doi ani.

Dovezile publicate despre legăturile limbii sunt mai puțin concludente. O analiză Cochrane din 2017 a reunit rezultatele a cinci dintre studiile de frenectomie de cea mai bună calitate pe care cercetătorii le-au putut găsi și a concluzionat că doar unul dintre aceste studii a dovedit că procedura a îmbunătățit alăptarea într-un mod măsurabil, sugarii care au avut procedura demonstrând o mai bună prindere și supt în comparație cu sugarii ai căror părinți au fost informați că au avut procedura, dar care de fapt nu au avut. Dar acel studiu a avut doar aproximativ 30 de sugari în fiecare grup. Două dintre cele cinci studii au constatat că, în timp ce sugarii cărora li s-a tăiat frenulumul nu s-au hrănit vizibil mai bine, mamele au raportat mai puțină durere la nivelul mamelonului.

Aceasta nu înseamnă că nu au existat studii care să demonstreze că frenectomiile sunt extrem de reușite. De fapt, unul dintre studiile din recenzia Cochrane a arătat că 96% dintre bebelușii cu limba legată care au beneficiat de frenectomie și-au îmbunătățit imediat alăptarea, în comparație cu 3% dintre bebelușii cu limba legată care au beneficiat de sprijin intensiv din partea unui consultant în alăptare. Dar acest studiu nu a fost inclus în rezultatele finale deoarece s-a bazat exclusiv pe interviuri cu mamele în loc de observații independente. Dacă un medic v-a spus că o frenectomie va fi probabil de ajutor și vreți să credeți că a ajutat (și că durerea bebelușului dvs. neajutorat nu a fost în zadar), veți căuta probabil semne că a funcționat.

Aceeași prejudecată de „auto-raportare” se aplică tuturor recenziilor extrem de pozitive ale frenectomiilor de pe rețelele de socializare. (Oamenii sunt atât de convinși de meritele operației încât cei care o pun la îndoială raportează că au fost dați afară din grupurile de Facebook care discută despre ligamentele de limbă). Nu există niciun motiv să te îndoiești de o mamă care spune că alăptarea s-a îmbunătățit după procedură, dar este greu de spus că nu au contribuit și alți factori – cum ar fi faptul că gura bebelușului s-a mărit și mușchii faciali s-au întărit, sau că mama a încercat alte metode pentru a îmbunătăți alăptarea cam în aceeași perioadă.

Inconvenientele prea multor operații de legare a limbii

O mică tăietură ar putea părea că nu este mare lucru, dar aproximativ cinci la sută dintre bebeluși au sângerări sau trei la sută au ulcere cauzate de infecții la o zi sau două după procedură. (În cadrul studiilor, complicațiile au dispărut de la sine, dar ar fi putut interfera cu alăptarea între timp).

Cealaltă problemă este că ceva ar putea fi omis dacă mama și furnizorul sunt prea concentrați asupra unei legături de limbă. „Există multe motive pentru care copiii pot avea probleme de hrănire în primele zile, și nu toți profesioniștii din domeniul sănătății care au o miză în chestiunea legăturii de limbă sunt capabili să evalueze aceste alte probleme”, spune Rowan-Legg. Complicațiile de la naștere, starea de spirit a mamei, condițiile de înghițire și o serie de alte probleme pot interfera cu alăptarea. Un studiu publicat în luna iulie a anului trecut a analizat 115 bebeluși care fuseseră trimiși la un chirurg ORL pentru a li se face o frenectomie în vederea îmbunătățirii alăptării. În loc să se meargă direct la operație, s-a făcut o evaluare cuprinzătoare de către o echipă multidisciplinară, inclusiv un logoped (experți în mișcarea limbii și tulburări de înghițire), un consultant în alăptare și un specialist în otită, nas și gât. Aceștia au observat hrănirile și au luat în considerare o serie de posibilități de rezolvare a problemelor, nu doar problema legată de limbă, ci și afecțiuni precum anxietatea părinților, fluxul prea rapid de lapte și refluxul. Înainte de intervenția chirurgicală, au fost încercate mai întâi alte lucruri, cum ar fi sfaturi despre cum să se asigure o bună prindere la sân, diferite tehnici de alăptare și medicamente (în cazul refluxului gastroesofagian). În final, 38% au mers mai departe cu operația și 62% nu au făcut-o. Pentru acest din urmă grup, „au reușit să alăpteze, iar cantitatea pe care au reușit să o alăpteze a fost suficientă pentru ca copiii să poată obține suficiente calorii pentru a evita procedura”, explică Christopher Hartnick, director al diviziei de otorinolaringologie pediatrică de la Massachusetts Eye and Ear, un spital din Boston.

Potrivit lui Hartnick, studiul sugerează că, înainte de a face o frenectomie, părinții ar trebui să se asigure că au fost excluse alte probleme și ar putea dori să obțină o a doua opinie în cazul în care este recomandată o operație de dezlegare a limbii. Atunci când există dificultăți de alăptare, părinții se simt adesea disperați și vulnerabili, recunoaște Hartnick. „Dar dacă li se sugerează ca copilul lor să fie supus unei proceduri, ei trebuie să se simtă cu adevărat împuterniciți să pună întrebările: „De ce? Există altceva ce aș putea face înainte de a face această procedură?”””, spune el.

Rowan-Legg recomandă pacienților să se ferească de un practician care pare prea rapid să sară la dezlegare de limbă, fără să examineze în mod cuprinzător copilul, să observe alăptarea și să pună întrebări pentru a exclude alte posibilități. Desigur, atunci când încerci cu disperare să ții în viață un bebeluș care nu se hrănește grozav, o tăietură rapidă susținută cu tărie de internet poate suna mult mai atractiv decât să te plimbi cu mașina pe la diferiți furnizori pentru evaluări.

În ceea ce o privește pe Shapiro, ea nu știe exact de ce nu a putut să își alăpteze primul copil, lucru pe care și-l dorea cu disperare. „M-am gândit: „Poate că am sânii foarte sensibili, poate că este ceva în neregulă cu mine””, spune ea. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?