Tachicardie cu complexitate largă

Introducere

Două caracteristici ECG definesc tahicardia cu complexitate largă: un complex QRS >120 ms și o frecvență cardiacă de >100 bătăi pe minut .

Pacienții cu tahicardie cu complex larg se pot prezenta la departamentul de urgență (DE) stabili sau instabili hemodinamic. Algoritmii ECG, precum și cunoștințele despre bolile cardiace preexistente, pot ajuta la identificarea tahicardiei ventriculare. Simptomele adesea nu sunt fiabile și utile pentru diferențierea originii tahicardiei complexe largi.

Următoarele exemple ilustrează abordarea în cazul pacienților care se prezintă cu tahicardie complexă largă la Urgențe.

Doi pacienți care se prezintă cu tahicardie wide-complex la Urgențe

Pacientul 1: un bărbat de 26 de ani cu palpitații de 3 ore. Semne vitale: tensiune arterială 120/70 mm Hg, saturație de oxigen (SpO2)98%, scor Glasgow Coma Scale (GCS) 15. ECG-ul său este prezentat în figura 1.

fullscreen

Pacientul 2: un bărbat de 48 de ani cu dureri toracice de 40 de minute. Semne vitale: tensiune arterială 90/40 mm Hg, SpO2 94%, scor GCS 12. ECG-ul său este prezentat în figura 2.

fullscreen

Primele întrebări sunt: Pacientul are sau nu o tahicardie ventriculară? Este tahicardia cu complexitate largă o tahicardie ventriculară?

Criteriile Brugada și algoritmul Vereckei sunt cele mai frecvent utilizate standarde de diagnostic pentru tahicardia ventriculară. Ambii algoritmi reprezintă o procedură de decizie în patru pași în care sunt luate în considerare patru criterii pentru tahicardia ventriculară (fig. 3). Acești algoritmi permit identificarea corectă a tahicardiei ventriculare în aproximativ 90% din cazuri și nu sunt întotdeauna de încredere. Cu toate acestea, analiza corectă a ECG-ului necesită timp dacă tahicardia ventriculară nu este evidentă după primul sau al doilea pas.

fullscreen

Indiferent de identificarea corectă a tahicardiei ventriculare, din punct de vedere al urgenței, întrebarea pe cine tratați mai întâi depinde de stabilitatea pacientului. Pacientul 2 era instabil la sosirea la urgențe. El a fost transferat imediat în camera de șoc, unde a fost aplicat algoritmul de asistență cardiacă avansată (ACLS) pentru tahicardie stabilă/instabilă (fig. 4, adaptat din ). Deoarece pacientul prezenta hipotensiune, stare mentală alterată și disconfort toracic ischemic, a fost supus imediat cardioversiei sincronizate, în conformitate cu algoritmul. Cel mai important este înregistrarea unui ECG cu 12 derivații după o cardioversie reușită, care în cazul nostru a arătat un infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST anterior (fig. 5A). Pacientul a fost transferat direct la laboratorul de cateterism cardiac, unde s-a constatat o tromboză in-stent a arterei descendente anterioare stângi, care a fost tratată prin angioplastie coronariană transluminală percutanată și stenting. El a rămas stabil după această intervenție (fig. 5B).

fullscreen

fullscreen

Semnele vitale ale pacientului 1 au rămas stabile în timpul șederii sale la Urgențe. Analiza detaliată a ECG-ului în 12 derivații (fig. 1) a identificat o tahicardie ventriculară fasciculară ventriculară stângă cu bloc de ramură dreaptă și deviere a axei stângi. Din nou, pe baza algoritmului ACLS pentru tahicardia stabilă/instabilă, pacientul a primit tratament antiaritmic din cauza stabilității sale hemodinamice. După administrarea intravenoasă a 5 mg de verapamil, tahicardia ventriculară s-a convertit în ritm sinusal (fig. 6).

fullscreen

Dacă acești pacienți s-ar fi prezentat cu tahicardie ventriculară fără puls, ar fi trebuit să se înceapă imediat resuscitarea cardiopulmonară conform ghidurilor comune ACLS sau ale Consiliului European de Resuscitare (ERC) . Deoarece tahicardia ventriculară, și fibrilația ventriculară ca urmare a deteriorării tahicardiei ventriculare, sunt ritmuri șocabile, trebuie încercată defibrilarea precoce.

Tahicardia cu complexitate largă: considerații generale și diagnostic diferențial

O tahicardie cu complexitate largă poate apărea de origine ventriculară sau supraventriculară cu un complex QRS regulat sau neregulat (tabelul 1). Criteriile Brugada și algoritmul Vereckei sau algoritmul simplificat avR sunt utile în identificarea corectă a tahicardiei ventriculare. Cu toate acestea, 10% din cazuri rămân cu un diagnostic greșit.

În afară de tahicardia ventriculară, diagnosticul diferențial al tahicardiei cu complexitate largă include tahicardia supraventriculară cu conducere aberantă datorată blocului de ramură sau sindromului Wolff-Parkinson-White dacă complexul QRS este regulat. Dacă complexul QRS este neregulat, trebuie luată în considerare tahicardia ventriculară polimorfă, cum ar fi tahicardia torsades des pointes sau fibrilația atrială cu bloc de ramură de fascicul.

Deoarece tahicardia ventriculară este încă cea mai frecventă cauză de moarte cardiacă subită, identificarea rapidă și tratamentul imediat sunt pietrele de temelie ale supraviețuirii pacientului.

Simptomele clinice

Simptomele din timpul tahicardiei cu complexitate largă depind practic de frecvența ventriculară, de funcția ventriculară stângă și de existența sau absența unei sincronicități atrioventriculare și includ palpitații, (aproape) sincopă, durere toracică și dispnee și preșoc.

Afecțiuni subiacente

Anamneza pacientului poate fi utilă, deoarece tahicardia cu complexitate largă poate rezulta din diferite afecțiuni cardiace subiacente (tabelul 2). Cel mai frecvent, tahicardia complexă largă sau tahicardia ventriculară își are originea în boala coronariană. Prezența cardiomiopatiilor cu sau fără disfuncție ventriculară stângă sunt adesea deja cunoscute. În plus, istoricul familial de moarte cardiacă subită este important la pacienții cu cardiomiopatii și canalopatii, deoarece aceste afecțiuni cardiace moștenite se pot prezenta, din păcate, cu o tahicardie ventriculară fatală ca primă manifestare. În cazurile cu o inimă normală din punct de vedere structural, prognosticul pe termen lung este de obicei mai bun.

Morphology of the wide-complex ­tachycardia

The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Dacă o tahicardie complexă largă este monomorfă, originea sa poate fi o tahicardie ventriculară într-o inimă structural anormală, cel mai frecvent o reintrare cicatricială în boala coronariană sau în cardiomiopatii, cum ar fi cardiomiopatia hipertrofică sau dilatativă, sau cardiomiopatia aritmogenă ventriculară dreaptă (tabelul 2). În cazul tahicardiei polimorfe cu complexitate largă, trebuie analizat în primul rând intervalul QT. Dacă acesta este normal (atenție: formula Bazzet nu este valabilă pentru corectarea intervalului QT în timpul tahicardiei), trebuie să se ia în considerare ischemia sau dezechilibrul electrolitic. Tahicardia Torsade des pointes rezultă din prelungirea intervalului QT și provine din sindromul moștenit de QT lung, medicamente, intoxicații sau dezechilibru electrolitic, pentru a numi cele mai frecvente cauze.

Tachicardie ventriculară sau supraventriculară?

Tachicardia regulată cu complexitate largă poate fi fie tahicardie ventriculară, fie tahicardie supraventriculară. Tahicardia ventriculară își are originea în ventriculul stâng, în tractul de ieșire al ventriculului stâng, în ventriculul drept sau în tractul de ieșire al ventriculului drept. În schimb, tahicardia supraventriculară complexă largă provine dintr-o conducere aberantă în blocaj de ramură sau, rareori, într-un fascicul accesoriu (sindrom Wolff-Parkinson-White).

Simptomele clinice nu sunt fiabile în diferențierea dintre tahicardia ventriculară și tahicardia supraventriculară. Vârsta pacientului poate fi de ajutor: cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai probabilă tahicardia ventriculară. Hemodinamica, așa cum se arată în cele două exemple de mai sus, nu este un marker de încredere. În schimb, istoricul cardiovascular al pacientului ar putea fi de ajutor: de exemplu, dacă se cunoaște o boală cardiacă ischemică sau structurală, un infarct miocardic anterior, o insuficiență cardiacă congestivă, un istoric familial de moarte cardiacă subită, tahicardia ventriculară este mai probabilă decât tahicardia supraventriculară. În cazul tahicardiei supraventriculare cu aberație, ECG-urile anterioare arată adesea un model de bloc de ramură de fascicul cu morfologie identică cu cea a unei tahicardii cu complexitate largă sau dovezi ale sindromului Wolff-Parkinson-White (interval PQ scurt, undă delta), iar istoricul pacientului include adesea tahicardie paroxistică recurentă cu debut brusc și încetare cu manevre vagale sau adenozină.

Prin urmare, pentru a distinge clar tahicardia ventriculară de tahicardia supraventriculară, criteriile și algoritmii numiți mai sus ar trebui să fie utilizați întotdeauna la debut.

Managementul tahicardiei complexe largi

Tahicardia cu puls

Primii pași sunt menținerea căilor respiratorii ale pacientului cu respirație asistată dacă este necesar, monitorizarea cardiacă pentru a identifica ritmul cardiac, monitorizarea tensiunii arteriale și a oximetriei și stabilirea accesului intravenos . Ori de câte ori este posibil, trebuie înregistrat un ECG cu 12 derivații, iar cauzele reversibile, cum ar fi dezechilibrul electrolitic, trebuie identificate și tratate.

În cazul tahicardiei care provoacă hipotensiune arterială, stare mentală acut alterată, semne de șoc, disconfort toracic ischemic sau insuficiență cardiacă acută, se încearcă cardioversia sincronizată imediată. Este necesară sedarea. Adenozina poate fi luată în considerare dacă este evident un complex QRS îngust.

Dacă tahicardia cu complex larg este neregulată, posibilitățile includ tahicardia ventriculară polimorfă, cum ar fi torsade des pointes, unde este necesară administrarea imediată de magneziu 2 g intravenos timp de 10 minute, în timp ce se asigură stand-by pentru defibrilare. În cazul fibrilației atriale cu bloc de ramură care cauzează tahicardie neregulată cu complex larg, se recomandă același tratament ca și în cazul tahicardiei cu complex mic .

Pentru o tahicardie complexă largă stabilă și regulată, dacă este ventriculară, amiodarona 2 × 150 mg intravenos în decurs de 20-60 de minute este un tratament de alegere sigur. În cazul tahicardiei ventriculare fasciculare ventriculare stângi cunoscute anterior, verapamilul și un beta-blocant sunt opțiuni de primă intenție. Dacă este prezentă o tahicardie supraventriculară confirmată anterior cu bloc de ramură de fascicul, se poate administra adenozină ca pentru tratamentul tahicardiei complexe mici regulate . La purtătorii de cardioverter-defibrilator implantabil cu tahicardie ventriculară lentă, trebuie să se încerce o suprastimulare cu dispozitivul.

Tahicardia fără puls

În cazul tahicardiei fără puls, suportul vital cardiac avansat este obligatoriu : începeți resuscitarea cardiopulmonară (RCP), începând cu compresii toracice și cu un raport compresie : ventilație de 30:2. La sosirea defibrilatorului, continuați compresiile toracice în timp ce aplicați electrozii de defibrilare. Pentru ritmurile șocabile, aplicați șocul defibrilatorului și continuați resuscitarea cardio-respiratorie în conformitate cu liniile directoare.

Odată ce o tahicardie cu complexitate largă se convertește în ritm sinusal, un ECG cu 12 derivații ajută la identificarea cauzei de bază. Conform liniilor directoare comune, o activitate de diagnosticare suplimentară la pacienții care prezintă tahicardie ventriculară susținută trebuie efectuată în laboratorul de cateterism cardiac, în unitatea de durere toracică sau în unitatea de terapie intensivă .

Concluzie

În mediul de urgență, o tahicardie cu complexitate largă trebuie considerată întotdeauna ca tahicardie ventriculară, cu excepția cazului în care se dovedește contrariul, deoarece tratamentul trebuie inițiat imediat pentru a evita degenerarea în fibrilație ventriculară.

Criteriile Brugada și algoritmul Vereckei sunt utile pentru analiza corectă a ECG-ului, iar tratamentul rapid al tahicardiei ventriculare stabile și instabile se bazează pe algoritmii comuni ERC și ACLS.